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DOLOR

ABDOMINAL

Mara Lema
Sesiones de bienvenida
Noviembre 2011

Concepto
Clasificacin
Duracin
Tipos de dolor

Actitud en URG

Valoracin de estabilidad hemodinmica


Antecedentes mdico quirrgicos
Anamnesis (caractersticas del dolor)
Exploracin fsica
Pruebas complementarias
Tratamiento

Abdomen agudo. Mdico vs quirrgico


Diagnstico diferencial de casos frecuentes.

Concepto
Clasificacin
Duracin
Tipos de dolor

Actitud en URG

Valoracin de estabilidad hemodinmica


Antecedentes mdico quirrgicos
Anamnesis (caractersticas del dolor)
Exploracin fsica
Pruebas complementarias
Tratamiento

Abdomen agudo. Mdico vs quirrgico


Diagnstico diferencial de casos frecuentes.

CONCEPTO
Sntoma inespecfico de multitud de
procesos originados por causas
intraabdominales, extraabdominales, enfs
sistmicas
Es la causa mas frecuente de consulta que
hace acudir a los pacientes a un servicio
de urgencias.
Dada la gran diversidad de entidades
clnicas y la tendencia a presentar
caractersticas inespecficas, en ocasiones,
puede ser difcil realizar un diagnostico
certero.
Lo mas importante es reconocer aquellos
procesos que precisen un tto. mdico o
quirrgico urgente.
Casi el 50% de los dolores abdominales
que acuden a urgencias quedan sin
diagnostico.

CAUSAS MAS FRECUENTES DE DOLOR


ABDOMINAL
Dolor abdominal inespecfico
Apendicitis
28 %
Colecistitis
10 %
Obstruccin Intestinal
4%
Patologa Ginecolgica

34 %

4%

(Salpingitis, Quiste ovrico, Embarazo Ectpico)

Pancreatitis
3%
Clico Renal
3%
Ulcera Pptica Perforada
Cncer
2%
Diverticulitis
2%
Otros
< 1%

3%

Concepto
Clasificacin
Duracin
Tipos de dolor

Actitud en URG

Valoracin de estabilidad hemodinmica


Antecedentes mdico quirrgicos
Anamnesis (caractersticas del dolor)
Exploracin fsica
Pruebas complementarias
Tratamiento

Abdomen agudo. Mdico vs quirrgico


Diagnstico diferencial de casos frecuentes.

Duracin

Agudo: de menos de una semana de duracin


Crnico: > 6 meses. Subagudo, no urgente, con poca sintomatologa.
De causa conocida (Ej. el oncolgico) o idioptico que representa un reto
para el mdico. Es habitual que estos pacientes:
-tengan rechazo hacia el mdico
-hayan sido visitados por mltiples profesionales
-dependencia de analgsicos.

SI EL DOLOR DURA MAS DE 6 MESES Y HA SIDO EVALUADO EL PACIENTE EN


MULTIPLES OCASIONES, LA PROBABILIDAD DE ENCONTRAR UNA ENF. ORGANICA
ESPECIFICA ES MUY BAJA.

Tipos de dolor:
Dolor visceral: Por distensin de vscera hueca.
Difuso y mal localizado, expresado como quemazn
o incomodidad. Frecuentemente asociado a sntomas
vegetativos. No se encuentra postura antilgica.
Dolor somtico: Por irritacin mecnica o qumica
del peritoneo parietal. Bien localizado y punzante.
Produce quietud, originando una posicin antilgica
que intenta evitar cualquier movimiento.
Dolor referido: el que se expresa en un lugar distinto
al que se origina. El dolor referido a escpula sugiere
origen en la va biliar, el percibido en el hombro
origen diafragmtico, en genitales origen ureteral y
gonadal y en regin lumbar, uterino.

Concepto
Clasificacin
Duracin
Tipos de dolor

Actitud en URG

Valoracin de estabilidad hemodinmica


Antecedentes mdico quirrgicos
Anamnesis (caractersticas del dolor)
Exploracin fsica
Pruebas complementarias
Tratamiento

Abdomen agudo. Mdico vs quirrgico


Diagnstico diferencial de casos frecuentes.

Actitud en URG
Valoracin de estabilidad
hemodinmica.
Antecedentes mdico quirrgicos.
Anamnesis (caractersticas del dolor)
Exploracin fsica.
Pruebas complementarias.

Valoracin de estabilidad
hemodinmica.
Aspecto general del paciente.
Toma de constantes: T, FC, FR, TA.
Determinacin del nivel de
conciencia.

Antecedentes mdico
quirrgicos.
Laparotoma previa (oclusin intestinal o
bridas)
Arteriosclerosis (isquemia intestinal)
Enolismo, dislipemias,
hiperparatiroidismo (pancrestitis)
Hipotoroidismo, DM, Parkinson (pseudoobstruccin intestinal)
Si es mujer: FUR, posibilidad de
embarazo.

Anamnesis. Caractersticas
del dolor.
Segn localizacin.
Por Aparatos:
Intraabdominal
Extraabdominal
Inespecfico.

Caractersticas del dolor:

Inicio.
Tipo e intensidad de dolor.
Tiempo de evolucin.
Cambios.
Factores que alivian o agravan.
Irradiacin.

Clnica acompaante.

Segn localizacin
Cuadrantes abdominales

1: Epigastrio
2: Regin umbilical
3: Hipogastrio
4: Hipocondrio
derecho
5: Hipocondrio
izquierdo
6: Flanco derecho
7: Flanco izquierdo
8: FID
9: FII

Neumona. Pleuritis. Ulcus


duodenal, Apndice
retocecal. IAM. Hepatitis.
Tumor heptico o de VB.
Colecistitis. Pancreatitis.
Pielonefritis.

Ulcus gstrico. Colecistitis.


Pancreatitis.IAM. Esofagitis
A.Ao. Obstruccin intestinal.
Ulcus duodenal, Apendicitis.
Pancreatitis. Cetoacidosis.
Isquemia mesentrica.
Hernias estranguladas.

Apendicitis. Divertculo
Meckel. Quiste ovrico.
Adenitis mesentrica.
Hernias. Ileitis. EPI.
Embarazo ectpico.
Perforacin de ciego. Enf.
Crohn. Hernia inguinal.
Clico reno-ureteral.

Gastritis. Ulcus
gastroduodenal perforado.
Vlvulo gstrico. Lesin
esplnica. Pielonefritis.
Pancreatitis. Neumona.
Pleuritis. IAM. HZ.
Clico Nefrtico.

Diverticulitis. Embarazo
ectpico. Lesin-tumor en
colon. EII. Hernia inguinal
estrangulada. Clico renoureteral. Quiste ovrico. EPI.

Apendicitis. Enf. Ginecolgica.


Clico reno-ureteral. Torsin
testicular. Retencin urinaria.
EII. Cistitis.

POR APARATOS
DOLOR INTRAABDOMINAL
Hepatitis aguda

Enf. Vas biliares

GASTROINTESTINAL

Gastritis-ulcera pptica

(Hepatobiliar + pncreas +GI)

Diverticulitis

Apendicitis

Pancreatitis
EII GEA

Obstruccin intestinal

Perforacin de vscera hueca (ulcera, divertculo,


ileon, ciego, sigmoide)
Peritonitis espontnea (cirrosis )

GENITOURINARIO

GINECOLOGICO

ITU

Clico Renal

Escroto agudo

Retencin aguda de orina

Enf. Inflamatoria Plvica

Dolor Ovulacin

Embarazo Ectpico

Quiste Ovrico

Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA)

VASCULAR

Isquemia Mesentrica
Colitis Isqumica

DOLOR EXTRAABDOMINAL

CARDIOPULMONAR: Neumona, Derrame pleural,


Neumotrax, Isquemia Cardiaca..

PARED ABDOMINAL: Hernias. Hematoma rectos.

TOXICO-METABOLICAS: Cetoacidosis diabtica y alcohlica.


Crisis Suprarrenal. Crisis tiroidea. Hipo e Hipercalcemia.
Vasculitis. Lupus. SD. Schonlein-Henoch. Fiebre
Mediterrnea Familiar..

NEUROGENO: Radiculopatia diabtica y por Herpes Zoster.

DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO

Es un diagnostico de exclusin.

No se sabe la fisiopatologa; tal vez una apendicitis


incipiente resuelta espontneamente o problemas
benignos ginecolgicos o colon irritable

En un 50% de casos adems del dolor abdominal hay


nauseas.

Los mas frecuente es dolor en epigastrio y cuadrante


inferior derecho.

El 90% estn muy mejorados a las 3 semanas.

La clave es reevaluar al paciente a las 24 horas.

Caractersticas del dolor


1) Inicio

Perforacin de ulcera

Brusco-seg.
Rotura (absceso, esfago,
aneurisma )
Embarazo ectpico
Infarto (intestinal, pulmonar, cardiaco)
Rpido y progresivo-min. Procesos inflamatorios y obstructivos
(Ej. clico biliar )
Lento, progresivo-horas.

(Ej. Colecistitis )

2) Rasgos cualitativos: Tipo e intensidad del dolor.

Clico: Pensaremos en afectacin de vsceras huecas,


Constante: en general pensar en procesos que se acompaan de irritacin

peritoneal (colecistitis, pancreatitis, isquemia mesentrica

Quemante, desgarrante, constrictivo

3) Cronologa y tiempo de evolucin: Intentar relacionar causainicio (comida copiosa, traumatismo.) ; velocidad de
instauracin.

4) Cambios: si pasa de clico a continuo

complicacin.

5) Factores que alivian o agravan : Respiracin, defecacin,


ingesta de alimentos, anticidos , postura antialgica (inmvil,
agitado, flexin), cambios emotivos

6) Irradiacin:

clico biliar
Pncreas
Frenico
Aorta
urolgico
anorrectal

HD, escpula dcha.


peri umbilical, HI
hombros, diafragma
sacro, muslos
hipogastrio
genitales

Clnica acompaante
-DIGESTIVA:

Vmitos (pre o postdolor)


Alimentarios, biliosos, hemticos, fecaloideos.
Alteraciones del ritmo intestinal
Heces ( moco, melenas, rectorragias, acolia..)

-URINARIA / GINECOLOGICA: Coluria, disuria. Metrorragia. Flujo .


-RESPIRATORIA ( Disnea, tos, fiebre-Neumona- Neumotrax
dolor
referido )
-OSTEOMUSCULAR
-CARDIOVASCULAR ( Fibrilacin auricular
Trombosis mesentrica )
-SISTEMA NERVIOSO : Neuritis perifrica- Saturnismo
-PIEL Y MUCOSAS:
IctericiaPancreatitis
Palidez --Hemoperitoneo
PetequiasPurpurasEquimosis
Vesculas Radiculares HZ

La presencia de fiebre >39C


ante un dolor abdominal agudo
de inicio sugiere afectacin
extraabdominal (Neumona,
ITU..)

-FIEBRE: Alta y tempranazonas vascularizadas: VB


Tarda y disociacin axilo-rectal : Apendicitis
Moderada y tarda: procesos inicialmente no infecciosos.
-FACIES: Gravedad
-SHOCK: Sepsis, Pancreatitis aguda, Patologa vascular

Exploracin fsica.

General: observar la actitud del paciente y la adopcin de posturas antilgicas.


Bsqueda de causas extraabdominales: infecciones ORL, neumona, meningitis.

Abdominal:
Inspeccin: cicatrices de ciruga, exantemas o petequias, signos
obstructivos como distensin abdominal y peristaltismo visible. Descartar la
existencia de hernias.
Auscultacin: borborigmos o ruidos hidroareos en gastroenteritis aguda.
Ruidosmetlicos en obstruccin intestinal. Silencio auscultatorio en leo
paraltico. Peristaltismo disminuido en peritonitis.
Percusin: valora la existencia de matideces o timpanismos en localizacin
anmala. El timpanismo generalizado sugiere obstruccin o perforacin.
Palpacin: inicialmente superficial y comenzando por la zona ms alejada al
punto de mximo dolor. Comprobar los orificios inguinales. Realizar las
maniobras ms dolorosas en ltimo lugar (Blumberg, psoas, Murphy, etc)
Tacto rectal y vaginal: Hemorroides, fisuras; tono del esfnter; ampolla

ocupada, Bultomas, Heces ( negras, rojas, aclicas,


amarillentas).Dolor a la movilizacin del cervix, ocupacin del
espacio de Douglas

Maniobras activas: sentarse desde posicin de tumbado, saltar o levantar


las piernas, se encuentran lmitadas en caso de irritacin peritoneal.

Pruebas complementarias
ANALITICA
Hemograma: Hb, Htco., plaquetas, leucocitos (sptico vs.
viriasis )
Bioqumica: Glu, urea, iones, Cr, Amilasa, Br, Transaminasas,
CPK y troponina.
Coagulacin: si se prevee ciruga.
Analtica de orina: Sistemtico y sedimento , amilasuria, test
de gestacin.
RADIOLOGIA
Rx Trax. (hernias diafragmticas, ensanchamiento
mediastinico, procesos pleuropulmonares,(derrame pleural izdo
pancreatitis aguda ; neumoperitoneoperforacion de vscera
hueca)
Rx simple de abdomen. Ausencia de la lnea del Psoas
derecha (apendicitis aguda); imagen en grano de caf
(vlvulo), ausencia de aire en determinados tramos intestinales
o dilatacin de asas (obstruccin intestinal). Litiasis.
Si sospechamos una obstruccin se pide Serie Obstructiva
(Rx en bipedestacin o decbito lateral) Nos permite confirmar
el Dco. Mediante la visualizacin de niveles hidroaereos.

Ecografa abdominal: es de eleccin para ver hgado, vas biliares, riones y


urteres, ginecolgico, existencia de liquido libre.
Urgente si la etiologa es incierta o si se sospecha riesgo vital o
ciruga (colecistitis, pancreatitis dudosa, hipovolemia, irritacin peritoneal
difusa, embarazo ectpico)
TAC: Patologa retroperitoneal, trauma abdominal, dudas diagnosticas. til
en AA, complicaciones tumorales, pancreatitis grave, valorar ciruga,
localizar colecciones.
ECG.- Para descartar IAM en dolor epigstrico, st. En
ancianos y diabticos
y cualquier paciente con
importantes FRCV.
GAB.- Sospecha de patologa pulmonar o alteraciones acidobase
Otras.- Gastroscopia o colonoscopia. Paracentesis. Enema
opaco (Vlvulo sigma )

Tratamiento

Ante un paciente inestable lo primero es ESTABILIZARLO


HEMODINAMICAMENTE.

VALORAR POSIBLE TTO. QUIRURGICO URGENTE.

INGRESO HOSPITALARIO: Evaluacin completa, tto.


emprico, observacin, reevaluacin y segn evolucin
se establece tto. medico o quirrgico diferido.

OBSERVACION Y TTO. MEDICO EN URGENCIAS: cuando


no se llega a un Dco. claro, evitar los analgsicos. Se
permiten espasmolticos.

DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO: Sin signos de


irritacin peritoneal, BEG, estudios complementarios
normales
Observacin domiciliaria y volver si mala evolucin para
reevaluar.

Concepto
Clasificacin
Duracin
Tipos de dolor

Actitud en URG

Valoracin de estabilidad hemodinmica


Antecedentes mdico quirrgicos
Anamnesis (caractersticas del dolor)
Exploracin fsica
Pruebas complementarias
Tratamiento

Abdomen agudo. Mdico vs quirrgico


Diagnstico diferencial de casos frecuentes.

El termino abdomen agudo es un


sndrome que se caracteriza por dolor
abdominal de comienzo brusco con una
importante repercusin del estado general
del paciente y que implica muchas veces
un proceso intraabdominal grave; que con
frecuencia requiere un diagnostico rpido
y un tratamiento quirrgico urgente

TODO DOLOR ABDOMINAL DE MENOS DE 6 HORAS DE EVOLUCION DEBE


CONSIDERARSE QUIRURGICO, MIENTRAS NO SE DEMUESTE LO CONTRARIO.

Uno de los objetivos fundamentales


al abordar el dolor abdominal en los
Servicios de Urgencia, es distinguir el
dolor abdominal subsidiario de
tratamiento mdico de aquellas
patologas abdominales de evolucin
rpida, que necesitan para su
tratamiento una intervencin
quirrgica de urgencia.

ALGORITMO DIAGNOSTICO
ANEURISMA Ao

NO

NO

APENDICITIS DE
INICIO
ISQUEMIA
MESENTERICA
EII

SI
RIGIDEZ

DOLOR ABDOMINAL
LOCALIZADO?

ABDOMINAL ?

PERITONITIS
BACTERIANA
ESPONTANEA
VASCULITIS
PANCREATITIS

PACIENTE
HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE ?

SI

NO

SI

VALORAR POSIBLE
PATOLOGIA POR
CUADRANTES

PERFORACION
SOSPECHA DE
AAA

ESTABILIZAR AL PACIENTE
TAC URGENTE
CIRUGIA

OBSTRUCCION

CIRUGIA

SI A PESAR DE LA VALORACION CLINICA Y


LAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS NO
SE LLEGA A UN DCO., SE MANTENDR AL
PACIENTE EN OBSERVACION, REEVALUANDO
DE FORMA CONTINUA.
DEBE ESTAR EN DIETA ABSOLUTA, CON
HIDRATACION IV. Y SIN ANALGESIA.

INFLAMATOR
IO

OBSTRUCTIV
O

PERFORATIV
O

VASCULAR

Dolor

+/-

+++
Sbito

+++No tan
sbito

Temperat
ura

+/-

Nauseasvmitos

+/-

Normal

Falta
deposicin

Trnsito

HEMORRGI
CO

(rebosamiento)

Exploraci
n

PC

Anteced.
personales

Disminuci
n de TA.
Sangrado.

Dolor

Distensin
Disminuci
n de
peristalsis.

Timpanism
o
Dolor

Dolor

Sangre

PCR,
Leucos,
Eco, RX.

RX.
(niveles)

RX. TC

Eco-dopler
D-dmero

Hb.
Sonda NG

Tabla para el diagnstico


diferencial de dolor abdominal
quirrgico.
Dr. Sergio P. Holanda.

Concepto
Clasificacin
Duracin
Tipos de dolor

Actitud en URG

Valoracin de estabilidad hemodinmica


Antecedentes mdico quirrgicos
Anamnesis (caractersticas del dolor)
Exploracin fsica
Pruebas complementarias
Tratamiento

Abdomen agudo. Mdico vs quirrgico


Diagnstico diferencial de casos frecuentes.

Diagnostico diferencial.
Casos frecuentes.

Obstruccin intestinal
Apendicitis aguda
Pancreatitis aguda
Colecistitis aguda
Rotura de aneurisma artico abdominal
Perforacin de vscera hueca
Diverticulitis
Clico nefrtico. Litiasis renal.

OBSTRUCCION INTESTINAL

A.P: ciruga abdominal / hernia


Dolor clico que se hace
continuo
Ruidos metlicos (precoz) o
disminuidos (tarda)
Vmitos.
No deposiciones (diarrea por rebosamiento)
Abdomen distendido y
timpanico.
Rx simple y Bipe: asas
dilatadas y niveles
hidroaereos.

APENDICITIS AGUDA

Dolor periumbilical y luego en


FID
Continuo, aumenta con los
movimientos.
Vmitos, anorexia,
estreimiento, fiebre.
Blumberg (rebote FID), Rovsing
(palpacin de FII causa dolor en FID) ,
McBurney (dolor a la palpacin en la
unin del tercio externo con el tercio medio
de la lnea imaginaria que une la espina
ilaca anterosuperior con el ombligo)

Psoas + (Elevacin del MID en extensin)


Leucocitosis con neutrofilia y
desviacin izquierda.
Tacto rectal doloroso hacia FID
Complicaciones: Peritonitis,
absceso, plastrn.

PANCREATITIS AGUDA

A.P.: etilismo / colelitiasis


Dolor en epigastrio irradiado
a hipocondrio izdo. Y
espalda en cinturn
Punzante y continuo
Mejora sentado e inclinado
hacia delante.
Nauseas/ vmitos.
Ligera defensa abdominal
Amilasemia x4 es un dato
significativo.
Amilasuria, leucocitosis
Glu +200, transaminasas
aumentadas.

COLECISTITIS AGUDA
Mas frecuente en mujeres
Dolor continuo en epigastrio e
hipocondrio derecho que puede
irradiarse a espalda.
Anorexia, vmitos, fiebre
Murphy + (Dolor a la palpacin profunda en
HCD en inspiracin)

Leucocitosis con desviacin


izquierda + amilasas+Brb+ALT
RX: pueden verse clculos en un
20% casos.
Ecografa: clculos,
engrosamiento de la pared,
barro biliar.
Complicaciones: Fstula biliar
(aerobilia)-leo biliar
Tto. Buscapina +
antiinflamatorios

ROTURA DE ANEURISMA AORTICO


ABDOMINAL
Suelen ser varones de
edad avanzada
Dolor epigstrico
intenso
Irradia a espalda
Inicio brusco
Empeora en decbito
Mejora al sentarse
Masa pulstil en
epigastrio
signos de
Shock !!

PERFORACION GASTROINTESTINAL.
DE OTRAS VISCERAS HUECAS
Dolor sbito, violento y
continuo en epigastrio.
Aumenta con los
movimientos, la respiracin
profunda y la tos.
Puede haber antecedentes de
ulcera GI.
El dolor precede al vomito
MEG, sudoroso y plido.
Dolor muy intenso a la
palpacion.Vientre en tabla.
Blumberg difusamente +
Se pierde la matidez heptica
Moderada leucocitosis y
neutrofilia
RX.: Neumoperitoneo

DIVERTICULITIS
Dolor intenso, tipo clico, en
FII
Empeora con la defecacin
Simula apendicitis en FII
Blumberg +
Signos de irritacin
peritoneal
Fiebre 39-40
Leucocitosis con neutrofilia
Dx.- TAC abdomen
Tto- dieta absoluta y
antibioterapia
Complicaciones: absceso,
fstula colovesical,
hemorragia ( es la 2 causa
de hemorragia digestiva baja
tras las hemorroides)

COLICO NEFRITICO- LITIASIS RENAL

Dolor intenso en fosa renal


que irradia por flanco hasta
genitales.
Es un dolor intenso,
paroxstico, que no mejora
con los cambios posturales.
Nauseas y/o vmitos
En ocasiones sntomas
miccionales.
Microhematuria
Puede verse en ocasiones
en Rx de abdomen, pero el
dco. Definitivo nos lo da la
Ecografa.
Tto.- Espasmoliticos +
analgsicos y/o
antiinflamatorios.

Gracias

Bienvenidos!!
!!!!!!!!!