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INTRODUCCIN

El tratamiento con insulina es una necesidad


mdica para todos los diabticos tipo 1 y
numerosos diabticos tipo 2 que no pueden
alcanzar sus objetivos glucmicos sin dicho
tratamiento. Por ello, es fundamental el conocer el
uso correcto de la insulina.

SELECCIN DE LOS
PACIENTES

El tratamiento con insulina es adecuado para los


diabticos tipo 1 o tipo 2.

En el caso de la DM1, dada la carencia total de


insulina, slo puede lograrse un control glucmico
eficaz con mltiples inyecciones diarias de insulina o
con la infusin de insulina subcutnea continua
mediante una bomba de insulina.

En el caso de la DM2, el tratamiento con insulina


se hace necesario para:

Pacientes incapaces de controlar adecuadamente su


glucemia con asociaciones de hipoglucemiantes a dosis
mximas.

Mujeres que planean estar embarazadas o ya lo estn

Pacientes que van a someterse a una intervencin


quirrgica

Pacientes con neuropata, hepatopata o alergias que


impiden el uso de hipoglucemiantes.

OPCIONES DE INSULINA

Principalmente, la insulina que se utiliza hoy en da


es la recombinante humana.

Se produce ya sea con la secuencia de


aminocidos de la insulina humana natural, o bien,
en forma de anlogos humanos de accin rpida o
prolongada, en que la secuencia de aminocidos
se ha alterado para potenciar una caracterstica
especfica deseada.

Insulinas segn su accin relativa


Inicio
(h)

Accin
mxima (h)

Duracin
real (h)

Insulina lispro

<0.3-0.5

0.5-2.5

3-4

Insulina aspart

<0.25

Accin rpida

0.5-1.0

1-3

0.5-1

2-3

3-

NPA

2-4

4-10

10-16

Lenta (suspensin de insulina zinc)

2-4

4-12

12-18

Ultralenta

6-10

10-16

18-20

Insulina glargina

2-4

Sin accin mxima

24

Accin corta
Regular (soluble)
6
Accin intermedia

Accin prolongada

NATURALEZA DE LAS
INSULINAS

INSULINA LISPRO E INSULINA ASPART

Estas insulinas de accin rpida imitan la primera fase


de la secrecin pancretica de insulina en respuesta a
los alimentos.

Permiten adaptar la dosis a la ingesta de


carbohidratos y gracias a su accin rpida puede
garantizarse que la glucosa y la insulina lleguen al
torrente sanguneo al mismo tiempo.

Es preferente administrarlas al principio de las


comidas.

Dado que su accin es


hiperglucemia a menos
suficiente insulina basal.

corta
que

pueden llevar a
se proporcione

REGULAR

Puede usarse al igual que la insulina rpida aunque


debe tomarse 30 a 45 minutos antes de las comidas.

Tambin se le puede utilizar junto con la insulina


rpida para permitir un puente entre las comidas de
tal manera que el paciente pueda consumir un
refrigerio a media maana sin requerir otra nueva
inyeccin de insulina rpida.

Adems, dado que los efectos de la insulina regular


duran hasta 8 hrs, sta complementa la insulina
basal y puede impedir la hiperglucemia cuando el
periodo entre comidas es largo.

Por ltimo, cuando una comida de alto contenido


graso retrasa la digestin de los carbohidratos, la
adicin de insulina regular a la inyeccin de insulina
rpida garantizar la disponibilidad de insulina cuando
sea necesario.

NPA

Es excelente para el tratamiento de la hiperglucemia


debida al fenmeno del alba. Puesto que su actividad
mxima se da al cabo de 6 a 10 hrs, la insulina NPA
administrada antes de acostarse actuar entre las 4 de
la madrugada y las 8 de la maana, cuando la
elevacin de la glucosa puede ser bastante
significativa en los pacientes que experimentan un
fenmeno del alba intenso.

LENTA

Esta insulina es una asociacin de insulinas


ultralenta y semilenta.

En el 80% de los casos, ambas insulinas tienen una


curva total que alcanza el mximo aproximadamente
al cabo de 8 a 12 hrs pero, otras veces, pueden
actuar de manera independiente o puede dominar la
accin de una frente a la otra, lo que confiere a la
insulina lenta una naturaleza imprevisible.

ULTRALENTA

Se dise para proporcionar cobertura estable durante


24 hrs.

Su accin no es muy uniforme

Su absorcin es la menos predecible de todas la


insulinas existentes y puede llevar a una accin
imprevista de la insulina y a una duracin del efecto
variable.

INSULINA GLARGINA

Proporciona una accin uniforme y homognea


durantes 24 hrs.

La absorcin de la formulacin subcutnea es muy


previsible y est controlada por su solubilidad alterada
con un pH neutro.

Esta insulina no puede mezclarse con otras


preparaciones en la misma jeringa

ABSORCIN DE LA INSULINA

VELOCIDAD DE ABSORCIN DE LA INSULINA


Continuo de absorcin
Ms variable

Menos variable
Tipo de insulina
Volumen de
inyeccin

Lispro, aspart, glargina, Regular, NPA

Ultralenta

Pequeo <10 U

Mayor

Ms rpida

Ms lenta

Va de inyeccin

IV

IM

SC

Zona de inyeccin

Abdomen

Brazo

Muslo

Las velocidades de absorcin varan entre un 20 a


40% de un da a otro en cualquier diabtico debido
a:

las reacciones hsticas locales


variaciones en la sensibilidad de la insulina
el flujo sanguneo
la profundidad de la inyeccin
las cantidades de insulina inyectada

PARA FACILITAR UNA ABSORCIN MS PREVISIBLE, SE


DEBE TENER EN CUENTA LO SIGUIENTE:

Zona de inyeccin
Rotacin de la zona de inyeccin
Volumen de inyeccin
Profundidad de inyeccin
Longitud de la aguja
Flujo sanguneo

ZONA DE INYECCIN

Las posibles zonas de inyeccin subcutnea


comprenden el abdomen (evitando la zona de 2.5 a 5
cm alrededor del ombligo), la parte superior del muslo,
las caderas, las nalgas o la parte posterior del brazo.

Las inyecciones en el abdomen que tienen una


circulacin global ms extensa y una temperatura
corporal ms alta proporcionan la absorcin ms
rpida.

En el caso de las insulinas de accin prolongada, la


zona de inyeccin no tiene gran influencia sobre la
velocidad de absorcin.

Zonas de inyeccin

ROTACIN DE LA ZONA DE INYECCIN

Una consecuencia de la estimulacin insulnica en la


diferenciacin de los adipocitos es la lipohipertrofia.

Para evitarla el paciente puede escoger una zona del


cuerpo para las inyecciones y alternar las inyecciones
dentro de esa zona u otras partes del cuerpo.

VOLUMEN DE INYECCIN

Las insulinas de accin rpida y corta deben ser


utilizadas en inyecciones en dosis bajas.

Las dosis grandes (mayor de 10 unidades) se


absorben de manera imprevisible.

PROFUNDIDAD DE INYECCIN

Los pacientes tienen que practicar la inyecciones a una


profundidad uniforme.

LONGITUD DE LA AGUJA

Las agujas cortas, aunque son ms cmodas, pueden


poner en peligro la absorcin, segn el grosor de los
tejidos subcutneos.

FLUJO SANGUNEO

Las actividades que aumentan el flujo sanguneo


regional aceleran la absorcin, por ejemplo, el
ejercicio, el masaje o la friccin local, los fomentos de
agua caliente, saunas, etc. Todas ellas reducen la
predictibilidad de la accin de la insulina.

Las insulinas lenta y ultralenta contienen zinc, que


se une a la insulina regular y hace que se precipite
en una mezcla.

La absorcin de la insulina regular se retrasa de


manera proporcional a la cantidad de insulina lenta
o ultralenta que contiene la mezcla y al tiempo
durante el cual ambos tipos de insulina estn en
contacto.

Esto ampla el efecto de la insulina regular y reduce


ms lentamente la glucemia.

INSULINAS QUE PUEDEN MEZCLARSE EN LA


MISMA JERINGA
LENTA O
ULTRALENTA

NPA

REGULAR

Insulina lispro

Insulina lispro

Insulina lispro

Inulina aspart

Insulina aspart

Insulina aspart

regular

Cuando se mezclan insulinas en la misma jeringa


debe inyectarse la mezcla 5 minutos despus del
llenado de la jeringa.

Al mezclarse en una jeringa, debe introducirse


primero la de accin rpida o corta.

Slo hay que mezclar insulinas del mismo


fabricante

La naturaleza cida de la insulina glargina impide


mezclarla con otras insulinas.

Las mezclas comerciales preparadas de insulina


NPA e insulina regular (70/30 % 50/50 % de
NPA/regular) o de suspensin de insulina lispro
protamina (NPL) e insulina lispro (75/25 % de
NPL/lispro) son muy estables, cmodas y precisas.

OBJETIVOS GLUCMICOS

Es muy importante adaptar los objetivos glucmicos a


la edad, el estado de salud, los antecedentes de
hiploglucemia significativa, el estilo de vida y los
objetivos personales del paciente.

Para la mayora de los diabticos el objetivo debe ser


tener ms de la mitad de los resultados de glucosa
capilar dentro de los siguientes intervalos:

Preprandial: 70 a 120 mg/dL


Al acostarse: 100 a 140 mg/dL
Una o dos horas despus de las comidas: de 120 a
160 mg/dL.

PAUTAS DE INSULINA

Lo ideal es que la pauta de insulina imite los


patrones secretores de la insulina fisiolgica y
comprenda la liberacin basal de insulina y la
liberacin rpida estimulada por las comidas.

El tratamiento con la bomba de insulina o las


mltiples inyecciones diarias de insulina son los 2
mtodos que imitan ms fielmente la secrecin de
insulina natural.

INSULINA PARA DM1

Todos los diabticos tipo 1 deben iniciar una pauta


de mnimo 3 inyecciones al da. Si tras el
establecimiento de esta pauta, los registros de
glucosa capilar y de hemoglobina glucosilada
ponen de manifiesto un control excelente, es
posible reducir a 2 inyecciones.

CUATRO INYECCIONES AL DA UTILIZANDO


INSULINA RPIDA E INSULINA GLARGINA

TEORIA: Una dosis de insulina glargina como

insulina basal proporciona cobertura durante todo


el da y la noche. La insulina de accin rpida cubre
los aumentos glucmicos posprandiales.

VENTAJA: Permite ajustar la insulina entre comidas

basndose en la glucemia preprandial, la ingesta


de hidratos de carbono y la actividad.

Cuatro inyecciones al da utilizando insulina de accin rpida e


insulina glargina
Medioda

Tarde

Noche

Efecto de la insulina

Maana

Lispro o
Aspart

Lispro o
Aspart

Lispro o Glargina
Aspart

CUATRO INYECCIONES AL DA UTILIZANDO


INSULINA NPH E INSULINA DE ACCIN RPIDA.
TEORA: Dos dosis de insulina NPH o lenta
proporcionan cobertura durante el da y la noche
mientras que la insulina de accin rpida cubre los
aumentos glucmicos posprandiales.

VENTAJA: Permite ajustar la insulina entre comidas

basndose en la glucemia preprandial, la ingesta de


hidratos de carbono y la actividad.

Cuatro inyecciones al da utilizando insulina NPH e insulina de


accin rpida.
Medioda

Tarde

Lispro
o
Aspart

Lispro
o
Aspart

Noche

Efecto de la insulina

Maana

NPH o lenta
Lispro o Aspart

NPH o lenta

DOS INYECCIONES AL DA UTILIZANDO INSULINA


REGULAR E INSULINA NPH O LENTA

TEORA: La glucemia posterior al desayuno y la

cena se cubre con insulina regular; la glucemia del


almuerzo y durante la noche se cubre con insulina
NPH o lenta.

VENTAJA: Dos inyecciones al da

INCONVENIENTES: Con frecuencia la insulina NPH

administrada en la cena no dura hasta el desayuno.

Dos inyecciones al da utilizando insulina regular e insulina


NPH o lenta
Maana

Medioda

Tarde

Noche

Efecto de la insulina

Efecto total de la insulina

NPH o lenta
Regular

NPH o lenta
Regular

DETERMINACIN DE LA DOSIS TOTAL DE


INSULINA

Aproximadamente de la mitad a los dos tercios de


la dosis total diaria de insulina se administra para
cubrir las necesidades basales y debe ser una
insulina de accin prolongada.

El resto de la dosis diaria debe ser cubierto por una


insulina de accin rpida o corta administrada
antes de las comidas para controlar la glucemia
posprandial y la cantidad de unidades debe
ajustarse segn la carga calrica de las comidas.

La dosis total diaria de insulina se calcula


multiplicando 0.6 unidades por el peso corporal en
kilogramos.

Esto puede modificarse en funcin de la actividad y la


forma fsica del paciente

Dosis de insulina inicial: diabticos tipo 1


Dosis U/kg/da
0.5
0.6

Paciente
Atletas en forma
Persona que practica ejercicio, mujer en la primera fase del
ciclo menstrual

0.7

Mujer en la ltima fase del ciclo menstrual o en el 1er trimestre de


la gestacin, adulto con enfermedad vrica leve, nio/a al principio
de la pubertad

0.8

Mujer en el 2o trimestre de la gestacin, nio/a a mitad de la


pubertad, adulto con infeccin vrica grave o localizada

0.9

Mujer en el tercer trimestre de la gestacin, adulto con infeccin


bacteriana

1.0

Mujer al final de la gestacin, adulto con infeccin bacteriana o


enfermedad grave, nio/a en el punto crtico de la pubertad
Nio/a enfermo en el punto crtico de la pubertad

1.5-2

AJUSTE DE INSULINA

La persistencia de una glucemia en ayunas alta,


exige ajustar la insulina administrada por la noche
para cubrir las necesidades basales.

Tambin es posible ajustar espordicamente la


dosis de insulina de accin rpida preprandial en
respuesta a la glucemia que se encuentra fuera de
intervalo objetivo.

Los mtodos de ajuste se basan en el estudio de los


patrones percibidos en los registros de control
glucmico del paciente, la ingesta alimentaria y el
ejercicio.

MTODOS DE AJUSTE

Habitualmente, los ajustes se efectan con


incrementos de un a dos unidades de insulina de
accin rpida o corta.

Tambin puede calcularse la dosis de ajuste como el


3% de las necesidades diarias de insulina.

Otro mtodo de ajuste implica el uso de la frmula:


1.500
= X
kilos de peso

Suplementos de
(Glucemia glucemia deseada)
=
insulina
X

INSULINA PARA DIABTICOS TIPO 2

La adicin de una pauta de insulina simple al


tratamiento con hipoglucemiantes orales, normalizar
la glucemia en la mayora de los diabticos tipo 2
incapaces de alcanzar los objetivos glucmicos slo
con antidiabticos orales.

GLUCEMIA EN AYUNAS ALTA

Se puede usar el hipoglucemiante oral a la misma dosis para


controlar la glucemia durante el da y aadir una inyeccin
nica de insulina glargina o NPA al acostarse para controlar
mejor las concentraciones en ayunas.

Para evitar la hipoglucemia, una dosis inicial conservadora


consiste en 0.15 unidades/kg, ajustada en incrementos de 2
unidades cada 5 a 7 das segn la glucemia en ayunas.

GLUCEMIA DIURNA ALTA

Si la concentracin en ayunas es normal pero la


glucemia diurna est fuera del intervalo objetivo puede
hacerse:
A) aadir una segunda inyeccin de NPA antes del
desayuno: calcular la dosis diaria multiplicando 0.3 U
por kg de peso corporal y dividir en 2 dosis, una por la
maana y una por la noche.

B) Aadir insulina regular o de accin rpida antes de las


comidas, puede calcularse una dosis inicial como 1
unidad por cada 10 g de carbohidratos.
C) Seguir un protocolo de insulina como los de la
diabetes tipo 1.

TRATAMIENTO CON INSULINA SOLA

Cuando las glucemia no puede ser controlada con


dosis mximas de antidiabticos orales, la carencia de
insulina puede ser importante y muchos diabticos se
benefician con un tratamiento parecido al de la
diabetes tipo 1.

Ejemplos de pautas de insulina


Antes del
desayuno

Antes de la
cena

Al acostarse

Glargina/NPA

NPA

NPA

NPA + rpida/corta

NPA + rpida/corta

NPA + rpida/corta

Rpida/corta

NPA

Rpida/corta

Rpida/corta

Glargina

BOMBA DE INSULINA

Este sistema est programado para liberar insulina


(rpida o regular) a una velocidad calculada.

Se han diseado para infusin subcutnea,


intravenosa o intraperitoneal.

Si bien proporcionan comodidad al paciente, su uso


requiere de capacitacin y compromiso con un
control glucmico estricto.

PROBLEMAS CON EL USO DE


INSULINA

HIPOGLUCEMIA

Es la complicacin ms frecuente en el tratamiento con


insulina.

Puede originarse por un retardo en la toma de un


alimento, ejercicio fsico inusual o dosis de insulina
demasiado grande para las necesidades inmediatas.

Los sntomas estn relacionados con hiperactividad


autnoma, tanto simptica (taquicardia, palpitaciones,
diaforesis) como parasimptica (nusea, hambre). Si
bien en muchos pacientes puede pasar inadvertida.

La hipoglucemia leve puede tratarse mediante la


regla del 15: tratar con 10 a 15 g de carbohidratos
sin grasas, esperar 15 minutos y luego repetir la
determinacin de glucosa capilar.

Cuando la hipoglucemia sea grave y no pueda


administrarse glucosa por va oral est indicado el
uso de solucin de glucosa al 50% o glucagn por
va subcutnea o intramuscular.

FENMENO ALBA
(HIPERGLICEMIA MATINAL)

La hiperglicemia matinal en ayunas es frecuente


cuando la dosis basal de insulina de la tarde es
insuficiente o cuando se administra insulina NPH
con la cena en lugar de al acostarse.

La solucin consiste en aumentar la dosis de la


insulina basal, retrasar la inyeccin de NPH hasta
el momento de acostarse o sustituir la insulina NPH
por insulina de accin prolongada (glargina o
ultralenta)

ALERGIA A LA INSULINA

Es un trastorno poco frecuente de hipersensibilidad en


donde se presenta urticaria local o generalizada
debida a la degranulacin de mastocitos
sensibilizados por los anticuerpos IgE antiinsulina.

Esta sensibilidad se debe generalmente a protenas


diferentes a la insulina por lo que las nuevas tcnicas
de purificacin han reducido notablemente la
incidencia de estas reacciones.

AUMENTO DE PESO

El inicio del tratamiento con insulina est asociado a


un aumento de peso, porque, conforme el control
glucmico mejora, la glucosa es captada por el
organismo y estimula el crecimiento del tejido adiposo.

La asociacin que mejor reduce al mnimo el aumento


de pedo es la metformina y la insulina glargina o NPH
al acostarse.