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Facultad de Medicina

Escuela de Medicina
Hospital General de Cabimas
Adolfo D Empaire
Clnica Peditrica
Dr. Alberto Diaz

SEPSIS Y MENINGITIS
NEONATAL
Cabimas, Abril 2015

SEPSIS NEONATAL
Se define como la respuesta inflamatoria
sistmica frente a la infeccin.
Aquella situacin derivada de la invasin y
proliferacin de bacterias, hongos o virus
en el torrente sanguneo del RN.

Sepsis del recin nacido. B. Fernndez Colomer, J. Lpez Sastre. Hospital


Universitario Central de Asturias

EPIDEMIOLOGIA

La OMS calcula que en el mundo mueren casi 5 millones de neonatos


cada ao
En pases pobres el choque sptico se comprueba en 100 a 500 casos
por 100 000 nacidos vivos.
En Venezuela la mortalidad neonatal representa el 57.6% de la mortalidad
infantil y las infecciones

Temas de perinatologa. Asociacin Latinoamericana de neonatologa

ETIOLOGIA
Streptococcus del
Escherichia coli.

grupo

(EGB)

El microorganismo ms frecuentemente
aislado es el S. epidermidis entre los Gram
positivos.
Enterobacterias, principalmente Klebsiella,
entre los Gram negativos

Temas de perinatologa. Asociacin Latinoamericana de neonatologa

Sepsis del recin nacido. B. Fernndez Colomer, J. Lpez Sastre. Hospital


Universitario Central de Asturias

Procedimientos
invasivos en UCI

Intubacin endotraqueal prolongada


Colocacin de catteres intravasculares
Alimentacin intravenosa
Drenajes pleurales

Incremento de la
exposicin postnatal

Presencia de otros neonatos colonizados


Hospitalizacin prolongada
Pltora hospitalaria

Presin antibitica

Aparicin de microorganismos resistentes


Infeccin fngica

Inmadurez del sistema


inmune

Paso transplacentario reducido de IgG materna


Inmadurez relativa de todos los mecanismos inmunes

Exposicin a
microorganismos del
tracto genital materno

Infeccin amnitica por va ascendente


Contacto con microorganismos durante el parto
Parto prematuro desencadenado por infeccin

FACTORES DE RIESGO

FISIOPATOLOGIA
Citoquinas que aparecen en la circulacin sistmica.
Esta evidencia se desprende de tres elementos esenciales:
Existe un incremento de las citoquinas plasmticas en todos
los sndromes spticos.
La infusin endovenosa de citoquinas resulta en un estado
similar al sptico.
Los bloqueadores de citoquinas abortan algunos de los
efectos fisiolgicos de la sepsis.
4 Citoquinas:
Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), Interleuquina 1 beta, IL-6 e IL-8.

Sepsis Neonatal. Nuevas estrategias teraputicas. Dr. Jos Luis Orfali. Servicio de Neonatologa,
Hospital San Jos

CLASIFICACION
Sepsis de transmisin vertical

Se producen como consecuencia de la colonizacin del feto, antes


(va ascendente) o durante el parto, por grmenes procedentes del
tracto genital materno.

INCIDENCIA
1-8/1000 nacidos vivos
13-27/1000 nacidos vivos para los lactantes <1.500 g.

Tasa de mortalidad es 30- 58%


Tasas ms elevadas en los RN prematuros y aquellos con
enfermedad temprana fulminante

ETIOLOGA

Es fundamentalmente bacteriana, Streptococcus del grupo B


(EGB) y Escherichia coli suponen la gran mayora de los
aislamientos

GRAM POSITIVOS

Streptococos agalactiae
E. Fecalies
Otros streptococos
L. Monocytogenes

GRAM NEGATIVOS

E.Coli
Klesiella neumonie
H.Influenzae
Enterobacter
Otros
candida

CLNICA

Los sntomas clnicos de la sepsis neonatal son variados e


inespecficos.

Obligando a un diagnstico diferencial preciso con mltiples procesos


patolgicos propios del perodo neonatal:

FASE DE INICIO

Disminucin de la actividad espontnea,

Mala regulacin de la temperatura (hipotermia o fiebre)

Dificultades para la alimentacin :


retencin gstrica,
regurgitaciones
reflejo de succin dbil

Taquicardia.

FASE DE ESTADO

Se acentan los sntomas previos, sobre todo la digestiva.


(vmitos distensin abdominal, rechazo de tomas,
hepatomegalia, ictericia ,diarrea)

Aparecen sntomas.
Respiratorios
Quejido, aleteo, retracciones - Respiracin irregular - Taquipnea Cianosis - Fases de apnea
Neurolgicos
Apata/Irritabilidad - Hipotona/hipertona Temblores/convulsiones - Fontanela tensa

FASE TARDA
Signos cardiocirculatorios: Palidez/cianosis/moteado (aspecto sptico)

Hipotermia,
pulso dbil
Respiracin irregular
Relleno capilar lento
Hipotensin,
Signos hematolgicos I
ictericia

Hepatoesplenomegalia
Palidez
Prpura
Hemorragias

En los RN prematuros la clnica ms frecuente es la


presencia de
fases de apnea y/o taquicardia.

TRANSMISIN VERTICAL
DIAGNOSTICO

Factores de riesgo:

Parto Prematuro Espontaneo

Rotura Prematura y/o


prolongada de membranas
Presencia de Corioamnionitis

CRITERIOS

Clnica de Sepsis
Hemograma Alterado
Alteracin de reactante
de fase aguda

Leucocitosis o leucopenia
Neutrfilos
inmaduros/Maduros >0,2 o
Inmaduros/Totales
PCR > 10-15mg/L> 0,16.

Procalcitonina
(PCT) > 3ng/ml
Trombocitopenia

Hemocultivo Positivo
Br. Aixa Granda

TRANSMISIN VERTICAL
TRATAMIENT
O

Hospitalizar
Dieta Absoluta
Nutricin parenteral

EMPRICO

Oxigeno al 100% o Intubacin endotraqueal


con ventilacin mecnica.
Ampicilina 25mg/kg/dosis c/12hr +
Gentamicina 2,5mg/kg/dosis por 10 14
das
Sospecha de Meningitis asociada:
Ampicilina 25mg/kg/dosis
+ Cefotaxima 50mg/kg/dosis por 14 das

Br. Aixa Granda

TRANSMISIN NOSOCOMIAL
Que son infecciones nosocomiales?
Las infecciones contradas por un paciente internado en el hospital,
por una causa diferente a la infeccin, por la cual fue hospitalizado
inicialmente.
Aquella documentada clnicamente despus de 48 horas de estancia
en el hospital y que no estaba presente al ingreso.
Aquella que aparece durante las 48 horas despus del alta en un
paciente que estaba hospitalizado.

TRANSMISIN NOSOCOMIAL

INCIDENCIA
Vara ampliamente de una unidad a otra.
Las distintas caractersticas de cada unidad.
La latitud de los criterios empleados en el diagnstico.
Las dificultades microbiolgicas a la hora de diferenciar entre
colonizacin infeccin.

TRANSMISIN NOSOCOMIAL
Factores de riesgo de infeccin nosocomial

Factores Ecolgicos

Factores Extrnsecos

Factores Intrnsecos

TRANSMISIN NOSOCOMIAL
ETIOLOGA
Bacterias Gram positivas: Staphylococcus aureus.
Bacterias Gram negativas:

Escherichia coli, Proteus,

Klebsiella, Enterobacter.

Los microorganismos gramnegativos: Como


Pseudomonas spp.

Otras bacterias determinadas representan un riesgo


singular en los hospitales: Especie Legionella.

TRANSMISIN NOSOCOMIAL
Mecanismos de infeccin nosocomial neonatal
El recin
nacido asptico

Colonizado por
grmenes que

La prescripcin
de antibiticos

Son sometidos
a teraputicas
agresivas

Los recin
nacidos muy
dependiente del
personal de
cuidados

Favorece ese
desequilibrio y
desarrollo de
bacterias

TRANSMISIN NOSOCOMIAL
CLNICA:
Se acenta la clnica anterior y adems:

Signos cardiocirculatorios:
-Palidez/cianosis/moteado (aspecto sptico)
- Hipotermia, pulso dbil
- Respiracin irregular
- Relleno capilar lento
- Hipotensin

Signos hematolgicos:
- Ictericia a bilirrubina mixta
- Hepatoesplenomegalia
- Palidez
- Prpura
- Hemorragias

DIAGNOSTICO.

CLNICA.

LABORATORIOS:

HEMOGRAMA ALTERADO:
Leucopenia <5.000/mm3.
Trombocitopenia <50.000/mm3.
Relacin neutrfilos inmaduros/maduros >0,2.
Neutrfilos inmaduros/ totales > 0,16.
Reactantes de fase aguda alterados PCR > 10 mg/L, PCT > 0,5ng/ml.
HEMOCULTIVO POSITIVO (se recomienda extraer un mnimo de 1 cc de sangre)

COMPLEMENTARIOS
LCR
URINOCULTIVO

Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al ao 2008.

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2014

TRATAMIENTO
VANCOMICINA 40-60 mg/kg/da cada 6-8hrs o
TEICOPLANINA 6-10 mg/kg/da cada 24hrs
GENTAMICINA 5-7mg/kg/da
AMIKACINA 15-22mg/kg/da
CANDIDIASIS INVASIVA
ANFOTERICINA B :
LIPOSOMAL 1-5 mg/kg/da o COMPLEJO LIPDICO 15mg/kg/da

Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al ao 2008.

Hipotensin

COMPLICACIONES
SEPSIS

Hemorragias
Leucopenia
Trombocitopenia
Fallas orgnicas
Pulmn
Rin
Hgado
Corazn

MENINGITIS
Es una enfermedad del Sistema Nervioso Central,
caracterizada por la inflamacin de las meninges con
alteracin del LCR.

EPIDEMIOLOGA

95% de las meningitis bacterianas son producidas por meningococo y


neumococo.

SGB continua siendo la principal causa en neonatos.

Los aislamientos procedentes de portadores pueden ser capsulados o no


capsulados, mientras los aislados de sangre y LCR son invariablemente
capsulados.

ETIOLOGA

MENINGITIS BACTERIANA

MENINGITIS VIRAL

MENINGITIS POR HONGOS

FACTORES DE RIESGO
Prematuridad y de bajo peso
Infeccin intraparto.
Ruptura prolongada de membranas
Defectos congnitos del SNC.

FISIOPATOLOGA
Bacteriemia
Aumento de la
permeabilidad de
la barrera
hematoenceflica
Edema vasognico
Volemia
Torrente sanguneo

Dao Endotelial
Citoquinas
Pro-inflamatorias
Atraccin y entrada
Leucocitos al LCR:
inflamacin de las meninges
Edema Intersticial
Presin intracraneana
Percusin global
Injuria Neonatal
Y Apoptosis

Bacterias en el LCR
Vasculitis
Cerebral
Edema
Citotxico

Liberacin
aminocidos
excitatorios
Disminucin del flujo
sanguneo cerebral
Isquemia

FISIOPATOLOGA

Systemic Infection Resulting in Fatal Meningitis in an Infant (Newborn) 2012 Nucleus Medical Art/Doctor Stock

CLASIFICACIN
Meningitis neonatal segn la edad de
presentacin en:

Primera semana
Transmisin vertical

Meningitis tarda (47 das)

Nosocomial
Adquirida en la comunidad

Meningitis
Temprana

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003 May; 88(3): F173F178

CLASIFICACIN
Meningitis de
Transmisin
vertical:
-Clnica en Primeras 72

Segn el mecanismo
de transmisin:

horas
de
vida
descartando
inf
nosocomial precoz.
-Posterior a 72h con FR
(Parto
prematuro
espontaneo,coriamnioniti
s) aislar germen tpico y
descartar inf nosocomial.

Meningitis Nosocomial
/Adquirida en la comunidad

MENINGITIS VERTICAL

Meningitis de transmisin vertical:

Son causadas por grmenes inicialmente localizados en el canal


genital que, por va ascendente o contacto directo, primero
contaminan la piel y/o mucosa respiratoria y/o digestiva del feto y
luego invaden su torrente circulatorio.

INCIDENCIA

Mayor en el periodo neonatal.

Asociada a sepsis bacteriana en un 20-25%.

Frecuencia de 0,2-1% RNV.

Mayor en RN<1500g.

INCIDENCIA

ETIOLOGA

ETIOLOGA

Bacilos Gram (-): (E Coli, Enterobacter; Klebsiella Pneumoniae,


serratia marcescens, Ps aeruginosa, Citrobacter diversus). Otras
bacterias como son: Listeria monocytogenes, St agalactiae (grupo B),
Haemophilus influenzae no tipificable y Enterococo pueden ser la
causa del proceso.

La cepa k1 de E Coli causa del 75% de las meningitis neonatales.

HIB, N Meningitidis y St Pneumoniae poco frecuentes en este grupo


de edad.

Archivo venezolano de Puericultura y Pediatra Vol. 66 (2003).

MENINGITIS NEONATAL VERTICAL


CLINICA
CLINICA INICIAL
No va bien
Distermia,
dificultad para la
alimentacin,
apata,
taquicardia
inexplicable.

FASE DE
ESTADO
Se acenta la
clnica inicial y
adems:
Sntomas
digestivos,
respiratorios y
signos
neurolgicos.

FASE TARDIA
Se acenta la
clnica anterior y
adems:
Signos
cardiocirculatorios
y hematolgicos.

Br. Mara

MENINGITIS NEONATAL VERTICAL


DIAGNOSTICO

Clnica.

Alteraciones en el hemograma.

PCR, PCT, IL-6

Datos en LCR sugerentes de meningitis.

PARAMETROS

PREMATURO

A TERMINO

Leucocitos / mm3

<40

<30

Neutrofilos %

<70

<60

Protenas (mg/dl)

<250

<170

Glucosa (mg/dl)

>30

>40

Glucosa LCR/sangre
(%)

>50

>50

Br. Mara

MENINGITIS NEONATAL VERTICAL


TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
AMPICILINA
<1200gr de 0 4sem
c/12h

50mg/kg/Dosis

CEFOTAXIMA
<1200gr de 0 4sem
c/12h

50mg/kg/Dosis

1200 2000gr de 0 7d 50mg/kg/Dosis


c/12h
>7d 50mg/Kg/Dosis c/8h

1200 2000gr de 0 7d 50mg/kg/Dosis


c/12h
>7d 50mg/kg/Dosis c/8

>2000gr de 0 - 7d
>7d

>2000gr de 0 - 7d
c/12h
>7d

50mg/kg/Dosis c/8h
50mg/kg/Dosis c/6h

50mg/kg/Dosis
50mg/kg/Dosis c/8

MOXALACTAN

CEFTRIAXONA

Br. Mara

MENINGITIS NEONATAL VERTICAL


TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DEFINITIVO
S. Agalactiae

L. Monocitogenes

GENTAMICINA
<1200gr de 0 4sem
1200 2000gr de 0 7d
>7d

2.5mg/kg/Dosis c/18-24h
2.5mg/kg/Dosis c/12h
2.5mg/kg/Dosis c/8h

>2000gr de 0 - 7d
2.5mg/kg/Dosis c/12h
AMPICILINA
+
GENTAMICINA
>7d
2.5mg/kg/Dosis
c/8h

AMPICILINA + CEFOTAXIMA
Br. Mara

MENINGITIS NEONATAL VERTICAL


TRATAMIENTO DE SOSTEN

Ventilacin mecnica.

Drogas vasoactivas.

Plasma y heparina.

Dexametasona 0.2mg/kg.

Manitol y/o Dexametasona 0.25mg/kg.

Monitorizacin de la diuresis, osmolaridad de sangre y


orina.

Br. Mara

MENINGITIS NEONATAL VERTICAL


COMPLICACIONES
Se debe sospechar la aparicin de complicaciones en presencia de un cuadro
de shock, fallo respiratorio, focalidad neurolgica y persistencia de cultivo
positivo del LCR tras 48-72h de terapia antibitica apropiada.

FASE AGUDA: Edema cerebral, hipertensin intracraneal progresiva, lesin


cerebral parenquimatosa difusa, lesin cerebral parenquimatosa focal y
ventricular.
Ecografa cerebral, TAC, EEG.

SECUELAS: Parlisis cerebral, crisis convulsivas, trastornos sensoriales y/o


retraso psicomotor.

Br. Mara

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO


Ampicilina + Cefalosporina de 3 generacin (cefotaxima)

RN Prematuros con cateter


Cefotaxima-Vancomicina/Teicoplanina

En nios con patologa Neuroquirurgica


Cefotaxima-Vancomicina/Teicoplanina

Meningitis por Gram Negativos


Asociar cefotaxima y aminoglucsido
Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al ao 2008.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ANTIBITICO ESPECIFICO
Meningitis por Candida
Anfotericina B (1 mg/kg/da y 30-40 mg/kg como dosis total).
Nuevas Formulaciones: anfotericina B liposomal (hasta 5
mg/kg/da y 50-70 mg/kg como dosis total) y anfotericina B
complejo lipdico (5 mg/kg/da y hasta 50- 70 mg/kg como
dosis total).
asociar la 5-Flucitosina por va oral (50-150 mg/kg/da)
TRATAMIENTO DE SOSTEN

Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al ao 2008.

COMPLICACIONES
edema
cerebral

hipertensin
intracraneal
progresiva

lesin
cerebral
parenquimat
osa difusa

lesin
cerebral
parenquimat
osa focal

ventriculitis

HIDROCEFALIA

CONVULSIONES

RETRASO MOTOR

SECUELAS

HIPOACUSIA/SORDER
A

EPILEPSIA

Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al ao 2008.

VIRAL

TBC

ETIOLOGIA

Enterovirus, virus parotiditis, virus del Nilo


occidental, VIH, HSV Epstein Barr, Varicela
Zoster (VZV), HSV-6, adenovirus, influenza,
parainfluenza, virus de la coriomeningitis
linfocitaria, arbovirus y CMV

Mycobacterium tuberculosis

INCIDENCIA

Escolares o adolescentes

Frecuente a los 6 aos e improbable


antes de los 4 meses.

PERIODO DE INCUBACION

3 a 6 das

Tarda en instalarse hasta tres semanas.

TRANSMISION

Fecal-oral

Respiratoria

Fiebre, cefalea y vmitos pudiendo


acompaarse de mialgias, anorexia,
sntomas respiratorios, odinofagia, dolor
abdominal y fotofobia.
Puede haber signos de irritacin menngea;
aunque el compromiso de conciencia, las
convulsiones y los signos focales son muy
poco frecuentes.

Fiebre >5 das, cefalea y vmitos


explosivos. Signos neurolgicos
contundentes como hemiparesia,
oftalmoplegia y reflejos osteotendinosos
exaltados; el 53% de los pacientes
suele presentar crisis convulsivas
tnicas, clnicas, focales o
generalizadas. Los signos de irritacin
menngea son muy caractersticos y
casi nunca dejan de estar presentes
rigidez de nuca, signos de Brudzinsky y
Kernig.

SINTOMAS

ANALISIS DE LCR

La pleocitosis, con predominio de


se caracteriza por la presencia de
mononucleares (linfocitos). En etapas muy
nmero anormal de leucocitos (> 10
precoces puede haber predominio PMN, pero
clulas despus del perodo neonatal) y
es transitorio. El recuento de glbulos
aislamiento de Mycobacterium
blancos suele >200/mm, las protenas
tuberculosis.
pueden estar normales o ligeramente
elevadas, la glucosa en general < 50% de la
Asociacin
de Pediatra. Protocolos actualizados al ao 2008.
glicemia y la
tincin de Espaola
Gram no muestra
bacterias.

PUNCIN LUMBAR.
La puncin lumbar es un procedimiento que consiste en la introduccin
de una aguja en el espacio subaracnoideo del saco dural lumbar, con
fines diagnsticos o la administracin de frmacos con fines
teraputicos.

MATERIALES RECOMENDADOS

MATERIALES RECOMENDADOS

TCNICA O PROCEDIMIENTO.
-Si no hay una urgencia inmediata para la realizacin de
puncin lumbar, se puede aplicar 40-60 min antes:
*Anestsico local o crema anestsica (EMLA)
-La colaboracin correcta del nio es especial:
*A partir de los 2 aos, es preferible el decbito
lateral.
*La mxima flexin tolerable de caderas, rodillas,
tronco y una flexin moderada del cuello..

TCNICA O PROCEDIMIENTO.

*En los lactantes y neonatos la posicin recomendable para la realizacin


de la puncin lumbar es la posicin sentada.

-Asepsia: con povidona yodada al 10 %.

-Localizacin del sitio de la puncin: en el espacio intervertebral L4/L5.

-Introduccin de la aguja con mandril, con el bisel hacia arriba en el espacio


intervertebral y con una leve angulacin (Aproximadamente de 10 grados)
en direccin ceflica, para que discurra paralela a las apfisis espinosos.

L4-L5

TCNICAS O PROCEDIMIENTOS

Retiramos el mandril y procedemos a la recoleccin de LCR, se recogen 3


tubos estriles, con aproximadamente 10 gotas por tubo, para la mayora
de las determinaciones rutinarias.

Tras obtener el LCR, introducimos el mandril y retiramos la aguja,


colocamos un apsito estril y compresivo, se puede retirar a las 24 horas.

Reposo en decbito durante las 2 o 3 horas siguientes, para evitar la


cefalea pospuncin.

Se debe determinar la glicemia simultanea (obligatorio si se sospecha


meningitis).

LIQUIDO CEFALORRAQUDEO
Valores normales
Neonatos
Presin (cm
<10
ho)
Clulas
5-35
(linfocitos
/mm)
Hemates /mm
20-50
Protenas
<170
(mg/dl)
Glucosa*
40-80
(mg/dl)
*50-70%
de la glucosa determinada

Nio
(>1mes)
<18
<5

0
15-40
40-80

VALORES NORMALES DE LA LCR


EN LA ETAPA NEONATAL
Parmetros Prematuro
Leucocitos
/mm
Neutrfilos %
Protenas
(mg/dl)
Glucosa
(mg/dl)
Glucosa LCR
(%)

A termino

<40

<30

<70
<250

<60
<170

>30

>40

>50

>50

-Asociacin espaola de pediatra.

LIQUIDO CEFALORRAQUDEO
Caractersticas normales.

Es un liquido claro e incoloro como el cristal, se asemeja al agua destilada

Es producido por las clulas que revisten los plexos coroideos y por las
clulas ependimales que revisten las superficies ventriculares .

Su volumen en el neonato es de 10-60ml.

La presin normal del LCR en nios es de: 10-100mmHg.

-Tiene 4 funciones principales:


1.

Es un amortiguador mecnico que impide traumas;

2.

Regula el volumen de los contenidos intracraneales;

3.

Es un medio nutriente del sistema nervioso central;

4.

Es un canal excretor para productos metablicos del SNC.

LIQUIDO CEFALORRAQUDEO
CARACTERSTICAS PATOLGICAS.
El
1.
2.
3.
4.

LCR tambin puede tener otras caractersticas


como lo son:
Turbidez.
Cogulos.
Color.
Xantocroma.

INTERPRETACIN
DEL LCR

INDICACIONES PARA UNA PUNCIN LUMBAR

Diagnostico de meningitis.

Diagnostico de hemorragia (subaracnoidea, intracerebral e infarto cerebral)

Diagnostico de enfermedades neurolgicas tales como:

-Esclerosis mltiple.
-Enfermedades desmielinizantes.
-SX de Guillain Barr.

Diagnostico y evaluacin de una sospecha de malignidad, tal como


leucemia, linfoma y carcinoma metastasico.

La induccin de frmacos, medios de contraste radiogrficos y anestsicos.

GRACIAS..!