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Dolor abdominal en la

paciente gestante
JAIRO ENRIQUE GUERRERO
MD.

Dolor abdominal en la paciente


gestante
Contenido:

Caso clnico

Generalidades

Epidemiologa

Sintomatologa

Etiologa

Ayudas diagnsticas

Ciruga mnimamente invasiva

Conclusiones

Dolor abdominal en la paciente


gestante
Historia clnica:
Paciente L.E.J.P.
Edad: 26 aos G2 C1 (hace 6 aos, podlica)
FUM: 11 julio de 2010. Consulta 11 de febrero de 2011
Amenorrea de 30,5 semanas, acorde con ecografa de nov 17/10 19 semanas.
Embarazo bien controlado y tolerado.
CC.: remitida por RPM ovulares 10- febrero de 2011. no actividad
uterina. Resto asintomtica.
Antecedentes miomectoma previa.
Al examen de ingreso: signos vitales estables. A febril normo tensa.
Abdomen globuloso. Altura uterina 27 cms. F U C. F C F 156 por
minuto. Blando depresible peristaltismo disminuido , no
doloroso.
G U hidrorrea franca. No cambios cervicales.

Dolor abdominal en la paciente


gestante
I Dx: 26 aos G2 C1
embarazo de 30 semanas
FUV ceflico
RPM ovulares
Antecedente miomectomia.
Cx: Manejo expectante
antibiticos ampicilina sulbactam Eritromicina
Esteroides betametasona
Eco obsttrica PBF
Laboratorios: Hemograma
Protena C reactiva
Curva de temperatura y pulso.

Dolor abdominal en la paciente


gestante
leucocitos 15.640 (esteroides???)
PMN
86.8%
Linfocitos
8.8% sin cayados
PCR
147 (elevada)
Controles de Leucograma variable
entre 15.000 y 18.000
Neutrofilia
P C R descendente hasta 14.4
Pruebas de bienestar fetal normales

Dolor abdominal en la paciente


gestante
13 II 11

14 II 11

asintomtica
leucocitos de 19.090
PMN 76% linfocitos 12.7%
No bandas
PCR 17.4
Afebril
dolor abdomen espacialmente en Fosa iliaca
y flanco derecho
Al examen Blomberg (+)

No nauseas
Ni vmitos
Ni diarrea

Valoracin por ciruga : por hallazgos clnicos


sospecha de apendicitis
solicitan RNM de abdomen que muestra hallazgos sugestivos de:

Apendicitis aguda

Dolor abdominal en la paciente


gestante
14 febrero 11 Cesrea + apendicectoma
RN femenino sano vigoroso
Ciruga
Plastrn apendicular. Absceso
peri cecal que se drena
Apndice necrosada
Se toma cultivo apendicectomia sin
identificacin de base apendicular
Se deja dren
herida Qx abierta.

Dolor abdominal en la paciente


gestante
Evolucin
Antibitico terapia
ampicilina sulbactam
Luego del resultado del cultivo de cavidad abdominal
Ertapenem por 10 das
Infeccin de herida Qx buena evolucin manejo por
terapia enterotosmal
Salida el 28 de febrero.

Dolor abdominal en la paciente


gestante
Generalidades
Durante el embarazo dolor abdominal
Cambios clnicos:
- Alteraciones anatmicas crecimiento uterino
- Sensibilidad al dolor : individual hormonas
- Signos clnicos semiolgicos alterados
- Cambios fisiolgicos de laboratorio
* Leucocitosis Anemia dilusional
* Fosfatasa alcalina elevada
* Hiponatremia Hipercoagulabilidad
* Hipoglicemia preprandial
JAMES H. HIGH RISK PREGNANCY. SANDERS EDIT 2008 CAP. 57 PAG.
1231

Dolor abdominal en la paciente


gestante

Puede ser afectada por:


* Efectos fisiolgicos del embarazo
* Condiciones patolgicas relacionada con el
embarazo
* Patologas no relacionadas con el embarazo

JAMES H. HIGH RISK PREGNANCY. SANDERS EDIT 2008 CAP. 57 PAG. 1231

Dolor abdominal en la paciente


gestante
Epidemiologa
-1 de cada 500 embarazos se complican con dolor
abdominal
-2/3 partes son relacionado a problemas con el embarazo
-Tasa de mortalidad materno fetal es de un 2 al 5%

BIOJO R. ABDOMEN AGUDO DURANTE EL EMBARAZO EN TEXTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA. FECOLSOG. EDICION ALTAVOZ EDITORES
2010. CAP. 41 PAG. 273.

Dolor abdominal en la paciente


gestante
Retardos en el diagnstico oportuno
*
*
*
*

Variabilidad clnica
Temor a uso de ayudas diagnsticas
Temor de daos al feto
Retardo en toma de decisiones

Indicadores de verdadero abdomen agudo


quirrgico
* Dolor localizado intenso
* Dolor persistente
*

Sntomas asociados: nauseas, vomito, distencin


abdominal, fiebre, labilidad hemodinamica.

BIOJO R. ABDOMEN AGUDO DURANTE EL EMBARAZO EN TEXTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA.


FECOLSOG. EDICION ALTAVOZ EDITORES 2010. CAP. 41 PAG. 273.

Dolor abdominal en la paciente


gestante
La ciruga intraabdominal durante el embarazo implica
Riesgo para la madre y el feto, de aborto, prematurez y
morbi-mortalidad perinatal
Estas conclusiones estn mas relacionadas con la
SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD Y RETARDO
OPERATORIO que con el procedimiento quirrgico.

FAIR K. ACUTE ABDOMEN AND ABDOMINAL PAIN IN PREGNANCY. CURRENTE OBS Y GYNEACOL. 2005 (15) 359 367

Dolor abdominal en la paciente


gestante
Sintomatologa
El dolor abdominal puede ser:
- Dolor Visceral: estimulacin de receptores sensitivos de la serosa
mesentrica - pared abdominal (vagina, vejiga, tero, ovarios, colon,
trompas, hgado)
- Dolor Somtico: debido a: alteracin de msculos plvicos, fascias,
peritoneo parietal, tejido subcutneo, sistema esqueltico.
- Dolor Neurogenico: alteraciones de nervios sensitivos, herpes zoster,
diabetes, esclerosis mltiple, Les.

HOWARD F., BARBERI R. EVALUATION OF ACUTE PELVIC PAIN IN WOMEN. UP TODATE 2010.

Dolor abdominal en la paciente


gestante
Diagnostico
Historia clnica
- Anamnesis :

Caractersticas del dolor


Sntomas asociados
Antecedentes

- Examen fsico:

Signos vitales
Consideraciones anatmicas
propias del embarazo

- Ayudas diagnsticas:

Laboratorio
Imgenes diagnsticas

JAMES H. HIGH RISK PREGNANCY. SANDERS EDIT 2008 CAP. 57 PAG. 1231

Dolor abdominal en la paciente


gestante
Etiologa
Obsttricas: Mas frecuentes 70%
* Amenaza de aborto embarazo ectpico
* Amenaza de parto pretrmino
* Abruptio de placenta
* Ruptura uterina
* Degeneracin miomatosa
* Torsin tumor ovario
* Distensin ligamentosa
No obsttricas:
30%

Apendicitis
Mas
frecuentes
Colecistitis
Pancreatitis litiasis renal
Obstruccin intestinal

KILPATRICK CH., OREJUELA F., RAMIN S. APPROACH TO ABDOMINAL PAIN AND THE ACUTE
ABDOMEN IN PREGNANCT AND POST PARTUM WOMEN. UPTODAY 2010.

Dolor abdominal en la paciente


gestante
Causas de dolor abdominal
OBSTETRICAS
Embarazo ectpico
Aborto
Parto Pretrmino Parto
Torsin anexial
Abruptio de placenta
Ruptura uterina
Rotacin uterina
Contracciones tipo B
Hipermesis gravdica
Estreimiento
Corioamnionitis

NO OBSTETRICAS

Apendicitis
Colecistitis aguda
Diverticulitis
Litiasis Renal
Trauma abdominal
Obstruccin Intestinal
Pancreatitis

KILPATRICK CH., OREJUELA F., RAMIN S. APPROACH TO ABDOMINAL PAIN AND THE ACUTE
ABDOMEN IN PREGNANCT AND POST PARTUM WOMEN. UPTODAY 2010.

Dolor abdominal en la paciente


gestante
Puntos relevantes de la historia clnica
* Caractersticas del dolor
Aparicin, localizacin, intensidad, irradiacin, fenmenos,
desencadenantes y atenuantes
* Sntomas asociados: fiebre, diarrea, vmito, nuseas, anorexia,
debilidad
* Signos vitales, signos de dficit cardiovascular ,choque-fiebre
* Examen fsico: inspeccin, palpacin, auscultacin, percusin.
+ Signos o puntos especficos
Blomberg
Rovsing
Murphy
Signo de Carnetts
Irritacin peritoneal

Dolor abdominal en la paciente


gestante
Ayudas diagnsticas
* Ultrasonido: seguro y efectivo
* RNM seguro y efectivo. (Primer trimestre?)
*TAC implica radiacin exposicin fetal y materna
Dosis aceptada
5 Rads 1er trimestre
15 Rads 2 y 3 trimestre
Riesgo de aborto, anormalidades cromosmicas
alteraciones del desarrollo en infantes ( leucemias, etc.)
* Endoscopia: segura Sin riesgos importantes.
KILPATRICK CH., OREJUELA F., RAMIN S. APPROACH TO ABDOMINAL PAIN AND THE
ACUTE ABDOMEN IN PREGNANCT AND POST PARTUM WOMEN. UPTODAY 2010.

Dolor abdominal en la paciente


gestante
-

Cuando se presentan complicaciones susceptibles de


manejo quirrgico el temor a Daos fetales suele
retrasar procedimientos diagnsticos y toma de
decisiones.

El tratamiento durante el embarazo NO es diferente al


de la paciente no gestante.

Si la clnica indica un criterio quirrgico, ESTE NO SE


DEBE POSTERGAR especialmente si existe
compromiso general de la paciente sin importar que el
diagnstico preciso no se haya establecido.

Dolor abdominal en la paciente


gestante
LAPAROSCOPIA
Ventajas:
* Menor estancia hospitalaria
* Retorno mas rpido de funciones
intestinales
* Menor dolor post operatorio
* Deambulacin ms temprana
* Menor riesgo de infecciones de heridas
* Menor riesgo de hernias incisionales
KILPATRICK CH., OREJUELA F., RAMIN S. APPROACH TO ABDOMINAL PAIN AND THE
ACUTE ABDOMEN IN PREGNANCT AND POST PARTUM WOMEN. UPTODAY 2010.

Dolor abdominal en la paciente


gestante
Laparoscopia
Requerimientos:
- Cirujano laparoscpico experimentado
- Neumoperitoneo < 12 mm Hg
Valores mayores

Acidosis fetal
Retorno venoso

- Ventilacin materna

Evitar hipercapnia
<

- Edad gestacional

28 semanas

> 28 semanas

Dificultoso

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ABDOMEN IN PREGNANCT AND POST PARTUM WOMEN. UPTODAY 2010.

Dolor abdominal en la paciente


gestante

Apendicitis

Causa mas frecuente de abdomen agudo no obsttrico


Incidencia

1/300

1/ 10.000

Embarazadas

Promedio 1/ 550 a 1000 Embarazos


40% segundo trimestre
Riesgo de prdida fetal 6%
Riesgo de parto pretrmino 11%
Diagnstico impreciso 25 al 50%
Ms frecuente en adolescentes
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ACUTE ABDOMEN IN PREGNANCT AND POST PARTUM WOMEN. UPTODAY 2010.

Dolor abdominal en la paciente


gestante

Dolor abdominal en la paciente


gestante

Dolor abdominal en la paciente


gestante
Apendicitis
Prdida fetal:

3 al 5% sin perforacin
36%

con perforacin

Perforacin mas frecuente

tercer trimestre

Ayudas diagnsticas : Ecografa abdominal compresin


graduada, dilatacin de luz > 6 mm
TAC helicoidal exposicin fetal (300
mRads)
RNM opcin no recomendado primer
trimestres (SBI)
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AND POST PARTUM WOMEN. UPTODAY 2010.

Dolor abdominal en la paciente


gestante
Apendicitis
Recomendaciones C.A.G.O
* Reconocimiento clnico
* Siempre considerar posibilidad de parto
pretrmino
* Cirujano experimentado
* Ultrasonido TAC helicoidal RNM
* Laparoscopia primera opcin
* Uteroinhibicin profilctica cuestionada
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Dolor abdominal en la paciente


gestante
Manejo de Apendicitis
Opciones de manejo

Dx no es fcil. El riesgo para la madre


y el feto se incrementa con perforacin

Calidad de Evidencia

III

Laparoscopia segura especialmente

B
BPM

antes de las 20 semanas


Uso de ultrasonido para guiar el
troquer es seguro

Grado de Recomend.

III

Laparotoma para mediana derecha

C
BPM

es otra opcin

Uso profilctico de Tocolticos post-

RESULTADOS CONTRADICTORIOS

operatorios por 2 o 3 das


Uso de antibiticos post-operatorios

III

BPM

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Dolor abdominal en la paciente


gestante
Colecistitis
* Segunda causa de abdomen agudo no obsttrico
* Afecta del 3.5 al 10% mujeres Embarazadas
* Habitualmente asintomticas
* Enfermedad biliar durante el embarazo 1/1.600
1/10.000
*Gravilla o barro biliar 3.1% embarazadas
*Clculos biliares 2% embarazadas
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gestante

Mtodo Dx

Clnica
Ecografa: Sensibilidad 95%
Inicialmente manejo mdico
90 95% mejora clnica
5 10% ciruga

PROCEDIMIENTO QUIRRGICO
Laparoscopia
Laparotoma

No incremento de complicaciones
materna o fetales

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gestante
Colecistitis
Parto pretrmino

Manejo
Mdico
4.5%

Tto.
Quirrgico
6%

NS

Mortalidad fetal

2.2%

1.2%

Mortalidad
Materna

0%

0%

Mortalidad
Fetal

0%

0%

+ Pancreatitis
Mortalidad Fetal

8%

2.6%

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NS

P< 0.28

Dolor abdominal en la paciente


gestante
Colecistitis
Puntos clave para el Dx y tratamiento de la enfermedad de
vescula biliar durante el embarazo
* Riesgo de clculos biliares se incremente con el nmero
de embarazos y con la edad materna
* Las pruebas hepticas alteradas pueden ser la primera
seal de enfermedad biliar
* El ultrasonido es el mtodo de Dx de eleccin
* Interconsulta con cirujano gastrointestinal
* Las tcnicas quirrgicas MNIMAMENTE INVASIVAS han
cambiado el manejo de la enfermedad biliar durante el
embarazo.
KILPATRICK CH., OREJUELA F., RAMIN S. APPROACH TO ABDOMINAL PAIN AND THE ACUTE
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Dolor abdominal en la paciente gestante


Manejo de Colelitiasis
Opcin de manejo

Calidad de Evidencia

Grado de recomend.

BPM

PRECONCEPCIONAL
considerar colecistectoma antes del
embarazo (Colelitiasis sintomtica)

PRENATAL
Manejo conservador
Dieta, reposo, analgsicos, LEV
antibiticos

INDICACIN COLECISTECTOMIA
Preferiblemente 2 trimestre
episodios agudos recurrentes
Ictericia
Funcin heptica alterada
Empiema
pancreatitis
Dilatacin va Biliar

III

III

IV

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Dolor abdominal en la paciente


gestante
Como evitar errores en su diagnostico
Considerar cambios fisiolgicos propios del embarazo tanto clnicos
como paraclnicos
La historia clnica completa (anamnesis, examen fsico y encare
clnico ) son importantes para el diagnstico del manejo de la
paciente embarazada
Los mtodos de diagnstico a utilizar deben considerar los efectos
beneficios y sus contraindicaciones durante el embarazo.
Una vez hecho el diagnstico y tomada una conducta quirrgica, esta
no se debe postergar porque ello incrementara el riesgo para la madre y
el feto.
El equipo quirrgico deber ser integrado por cirujano y anestesilogo
con experiencia en el manejo de la paciente gestante.
KILPATRICK CH., OREJUELA F., RAMIN S. APPROACH TO ABDOMINAL PAIN AND THE ACUTE ABDOMEN IN
PREGNANCT AND POST PARTUM WOMEN. UPTODAY 2010.

Dolor abdominal en la paciente


gestante
Como evitar errores en su diagnstico
La ciruga mnimamente invasiva (Laparoscopia) cada vez tiene
mas campo en la paciente quirrgica embarazada.
Aunque la ciruga abierta cada vez se usa menos, esta tiene sus
espacios e indicaciones precisas.
El manejo multidisciplinario en centros de atencin apropiados es
la piedra angular en el tratamiento de estas pacientes.

KILPATRICK CH., OREJUELA F., RAMIN S. APPROACH TO ABDOMINAL PAIN AND THE ACUTE ABDOMEN IN
PREGNANCT AND POST PARTUM WOMEN. UPTODAY 2010.
FISHMAN M. ASONSONM. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ABDOMINAL PAIN IN ADULTS. UPTODAY 2010.

MUCHAS GRACIAS