Está en la página 1de 54

SINDORMES DE

FUNCIONES
MENTALES
SUPERIORES
Romero Alvarado Sandra
UMF9

Epidemiologia
Deterioro cognoscitivo 9% adultos mayores
Demencia : Poblacin de la tercera edad
mayores de 65 aos, actualmente 21%
incrementara cada 5 aos hasta llegar al
superando 50% en el 2050
Delirium
*El 50 % de los ancianos desarrollan delirium
posoperatorio
*10% electivas
*63% ortopdicas
* 60% Pacientes en asilos

Deterioro Cognoscitivo
Sndrome caracterizado por la prdida o el deterioro de
las funciones mentales en distintos dominios
conductuales y neuropsicolgicos:

Puede o no corroborarse mediante pruebas


neuropsicolgicas ya que es multifactorial depresin,
dficit auditivo y visual, hipotiroidismo, efectos adversos
de medicamentos

Diferencia de Deterioro cognoscitivo y


demencia
La funciones mentales superiores en el anciano pueden verse
afectadas por cambios propios del envejecimiento
Dficit cognoscitivo leve

demencia

Se diferencia por el grado de afectacin en la alteracin en la


funcionalidad.
deterioro cognoscitivo leve se refiere a personas que presentan
deterioro de la memoria, en las pruebas neuropsicolgicas pero no
renen criterios para demencia
El deterioro cognoscitivo leve puede ser una manifestacin temprana
de Demencia tipo Alzheimer.

CAMBIOS FISIOLGICOS ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO CEREBRAL

Despus de los 60 aos, se pueden observar los


siguientes cambios en el sistema nervioso central
(SNC):
Hay prdida neuronal progresiva, principalmente de la
sustancia blanca.
La atrofia cerebral es evidente por un
ensanchamiento ventricular, el volumen cerebral
tiene una disminucin progresiva.
Disminucin en la conectividad a nivel de hipocampo y
la regin temporoparietal

Defecto del procesamiento de nueva informacin.

Los neurotransmisores se encuentran


disminuidos
Acetil
colina

Sistema
lmbico

Los cambios vasculares asociados a la


formacin de ateromas pequeos,
engrosamiento y remplazo del tejido muscular
por tejido fibroso haciendo los vasos ms
gruesos y rgidos (arterioesclerosis).

Deterioro
para
aprendiz
aje
*Lento

La hipertensin y la diabetes favorecen cambios ateroesclerticos


hialinos principalmente a nivel de la sustancia blanca cerebral
profunda conocida como leucoaraiosis.

Presencia excesiva se asocia a placas neurticas, lesiones


neurofibrilares, placas seniles, la acumulacin del -amiloide y
lipofuscina a nivel cortical y subcortical se acumulan de manera
habitual en el curso del envejecimiento,

FACTORES DE RIESGO PARA


DEMENCIA Y DETERIORO
COGNOSCITIVO
TCE -prdida de la conciencia
AHF de demencia
Edad avanzada
alteraciones en vasos sanguneos
(Hipertensin, hipercolesterolemia, vasculitis)

Envejecimie
nto

trastornos metablicos DM

Factores
de
AmbientaRiesgo Genetico
les

trastornos psiquitricos depresin


(Esquizofrenia, psicosis, otros),
Infecciones del SNC (Meningitis, encefalitis,
tuberculosis, sfilis, VIH),
Abuso del alcohol y otras sustancias,
Delirium postoperatorio o durante la
hospitalizacin,
Evento vascular cerebral, cardiopata
isqumica y ateroesclerosis
Cncer y Enfermedad de Parkinson.

Evaluacin clnica

Revisin de los frmacos


enfocndose en aquellos con
polifarmacia o que usen
psicotrpicos.

Dirigida - eficiente
Se realiza cuando el paciente o la
familia se quejan de problemas de
memoria.
Todos los adultos mayores
Una vez al ao
Evaluacin mdica general, para
identificar trastornos sistmicos
asociados a delirium o factores de
riesgo para demencia vascular o
Enfermedad de Alzheimer

Entrevista con la familia - conocer


actividades de la vida diaria,
memoria, conducta, cronologa de
los sntomas y de cualquier
desviacin de la normalidad

PRUEBAS DIAGNSTICAS
En el paciente geritrico que se sospeche deterioro
cognoscitivo, la prueba Examen Mnimo del Estado Mental
(MMSE) puede ser utilizada como prueba inicial.
Su aplicacin lleva menos de 10 minutos - identifica en
forma temprana trastornos de la memoria y el deterioro
cognoscitivo.
El resultado del MMSE deber ser controlado por la
escolaridad de los sujetos.
Con una media para normalidad de:
24 puntos o ms para individuos con 5 a 8 aos de
escolaridad
22 puntos para los que tienen de 0 a 4 aos de
escolaridad.
Para que el MMSE tenga una adecuada confiabilidad es
necesario que el paciente no est cursando con delrium,
alteraciones metablicas o comorbilidad que pudiera
alterar su estado de alerta o percepcin sensorial.

CRITERIOS DE REFERENCIA
Con el MMSE se considera
mayor a 24 es normal o sin deterioro cognoscitivo
18 a 23 deterioro leve
0 a 17 deterioro moderado o severo.
Es til para sospechar, pero no para hacer diagnstico definitivo
de demencia.
Referencia del paciente geritrico:

1. Edad 70 aos

2. Comorbilidad (3
o ms patologas,
excepto
insuficiencia renal
crnica terminal e
insuficiencia
heptica).

3. Sndromes
geritricos:
polifarmacia,
incontinencia
urinaria, deterioro
funcional,
deprivacin
sensorial, visual y
auditiva, cadas,
depresin.

4. Deterioro
cognoscitivo o
delrium Debern
reunir los criterios:
1+2+3 1+2+4
1+4.

Prueba del dibujo del Reloj


Instrumento de escrutinio prctico y rpido
Evala la funcin ejecutiva, construccin visuo-espacial y
habilidades cognitivas, ha sido validado en muestras
comunitarias extensas para diferenciar pacientes con demencia
de sanos, Los valores de la sensibilidad son del 80% y la
especificidad 60%.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Los inhibidores
de
colinesterasa
(donepezilo,
galantamina y
rivastigmina)

Mejoran la
funcin
cognoscitiva,
actividades de
la vida diaria y
sntomas
neuropsiquitri
cos

mecanismo de
accin
aumenta la
presencia de
acetilcolina en
la hendidura
sinptica

NO previenen
la progresin
de (DCL) a
demencia y
deben
suspenderse en
demencia
grave.

Control ptimo de la presin arterial - reduccin de la mortalidad, de


eventos cardiovasculares y de demencia vascular.
La prevencin secundaria de eventos cerebro-vasculares realizada con
frmacos antihipertensivos, estatinas y antiagregantes plaquetarios.
Aspirina en la prevencin secundaria del evento vascular cerebral est
establecida
no ayuda a la prevencin o el tratamiento de demencia vascular.

Los antidepresivos utilizados en el


tratamiento de la comorbilidad con depresin.
Inhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina (ISRS)
Las benzodiazepinas no son recomendadas
para el manejo de los sntomas conductuales
de la demencia, ya que estn asociadas a
mayor riesgo de cadas, somnolencia diurna y
mayor deterioro cognitivo.
Los antipsicticos mejoran los sntomas
conductuales que se presentan en la
demencia: psicosis, agresin, agitacin,
trastornos del sueo, si es necesario, los
antipsicticos convencionales (haloperidol)

Pronostico
Supervivencia de un paciente despus de haberse elaborado el
diagnstico es de 3 a 5 aos
Se modifica si existe la presencia de enfermedades crnicas
degenerativas, el riesgo de muerte se incrementa en la medida
que la demencia se agrava.
En un estudio de cohorte compar sujetos con demencia y sin
ella y en un seguimiento a 5 aos se observ que la demencia
leve moderada incrementa dos veces el riesgo de muerte, en
contraste, la demencia severa incrementa hasta 10 veces el
riesgo de muerte.

Demencia

Demencia
La demencia es un trastorno neurolgico con
manifestaciones neuropsicolgicas y
neuropsiquitricas que se caracteriza por
deterioro de las funciones cognoscitivas y por
la presencia de cambios comportamentales.
Sndrome secundario a disfuncin cerebral,
usualmente crnica y progresiva, en la cual
existen alteraciones en la memoria,
pensamiento, orientacin, comprensin,
clculo, capacidad de aprendizaje, lenguaje y
juicio (CIE 10)

Las lesiones de ciertas vas corticales-subcorticales


repercuten sobre la conducta.
La corteza prefrontal dorsolateral tiene conexiones con la
porcin dorsolateral del ncleo caudado, el globo plido y el
tlamo. Las lesiones de dichas vas originan organizacin
y
planificacin
deficientes,
menor
flexibilidad
cognitiva y deficiencia del discernimiento.

La corteza rbito-frontal lateral conecta con la porcin


ventromedial del ncleo caudado, el globo plido y el
tlamo.
Las lesiones de tales conexiones originan
irritabilidad, impulsividad y distraccin fcil.

La corteza del cngulo en su porcin anterior conecta con el


ncleo auditivo, el globo plido y el tlamo. La interrupcin
de dichas conexiones origina apata y lenguaje
deficiente e incluso mutismo

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Es la demencia neurodegenerativa en mayores de 65 aos que
vive en comunidad oscila entre 6 y 10%, misma que va de 1 %
a lo 60 aos y aumenta en forma exponencial cada cinco aos
hasta alcanzar 35 a 40% en mayores de 85 aos.
La mayora de los casos son de aparicin tarda - despus de los
60 aos y sin antecedentes familiares importantes de la misma
enfermedad es decir, son casos de EA llamados espordicos.
inicio temprano (por lo comn despus de los 40, pero antes de
los 60 aos), adems de una importante historia familiar de
varios parientes de primer grado y de diferentes generaciones
con EA; esta minora de los casos suele deberse a mutaciones
genticas especficas que llevan al desarrollo de la enfermedad,
cata loga da como EA familiar

Fisiopatologa Alzheimer

Memoria
Agnosia
Lenguaje (afasia)
Capacidad gestual
Problemas visuoespacia
Funciones ejecutivas

PRUEBAS DE DETECCIN ESPECFICA


El individuo en el que se sospeche deterioro cognitivo, usar la
prueba Minimental Test de Folstein para el diagnstico de
demencia
Estudios de imagen
Tomografa por emisin de positrones
Tomografa computarizada por emisiones de fotones simples
Diagnostico diferencial entre los diferentes tipos de demencia

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Los antidepresivos pueden ser utilizados en el


tratamiento de la depresin, en caso necesario,
antipsicticos con precaucin debido a sus
efectos colaterales
inhibidores de colinesterasa en el tratamiento de
la enfermedad de Alzheimer moderada

Criterios DSM V
Enel DSM-5se titula "Trastornos neurocognitivos",
En elDSM-IVse titula "Delirium, demencia, amnsicos y otros trastornos
cognitivos."
De acuerdo conel DSM-5:
1.alteracin de la atencin (es decir, disminucin de la capacidad para dirigir,
mantener y dirigir la atencin) y la orientacin para el medio ambiente
2.alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (por lo general horas
a unos pocos das) y representa un cambio agudo de la lnea de base que no
es atribuible exclusivamente a otro trastorno neurocognitivo y tiende a
fluctuar en gravedad durante el curso de un da
3.un cambio en el dominio cognitivo adicional, como dficit de memoria,
desorientacin o alteracin del lenguaje o alteraciones de percepcin que no
se explica mejor por una preexistente, o en desarrollo otro trastorno
neurocognitivo
4.perturbaciones en el N 1 y 3 no deben ocurrir en el contexto de un nivel
muy reducida de la excitacin, tales como el coma

No existe evidencia de deterioro cognitivo moderado del nivel


previo de funcionamiento en uno o ms de los dominios mencionados
anteriormente sobre la base de las preocupaciones de los ciudadanos,
un informante de conocimiento, o el mdico, y una disminucin en el
rendimiento neurocognitivo,
Enel DSM-5, un trastorno neurocognitivo leve se define por la siguiente:

Los dficits cognitivos son insuficientes para interferir con la


independencia (por ejemplo, las actividades instrumentales de la vida
diaria, como las tareas ms complejas, como el pago de facturas o la
gestin de medicamentos, se conservan), pero mayor esfuerzo, las
estrategias compensatorias o alojamiento pueden ser necesarios para
mantener la independencia .
Los dficits cognitivos no aparecen exclusivamente en el contexto de
un delirio.
Los dficits cognitivos no se corresponde principalmente con otro
trastorno mental (por ejemplo, trastorno depresivo mayor,
esquizofrenia).

Enel DSM-5, un trastorno neurocognitivo importante se define por la siguiente:

Existe evidencia de deterioro cognitivo importante del nivel

previo de funcionamiento en uno o ms de los dominios


mencionados anteriormente sobre la base de las preocupaciones
de los ciudadanos, un informante de conocimiento, o el mdico, y
una disminucin en el rendimiento neurocognitivo,

Los dficits cognitivos son suficientes para interferir con la


independencia (es decir, que requiere un mnimo de ayuda con las
actividades instrumentales de la vida diaria).
Los dficits cognitivos no aparecen exclusivamente en el
contexto de un delirio.
Los dficits cognitivos no se corresponde principalmente con
otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno depresivo mayor,
esquizofrenia)

Delirium

El delirium es un sndrome caracterizado por


alteraciones en la conciencia, atencin y percepcin,
acompaados de un cambio en las funciones cognitivas,
que se desarrolla en forma aguda, a lo largo del da y no es
atribuible a un estado demencial
En la mayora de los casos es consecuencia de los efectos
directos de una enfermedad, del consumo, sobredosis o
abstinencia de ciertos medicamentos, de la exposicin a
txicos o de una combinacin de estos factores.

FISIOPATOLOGIA
Disfuncionamiento generalizado o inespecfico de las funciones
corticales superiores.
Alteracin neuroanatomico y neurofisiolgico, no afecta todas
las regiones corticales a nivel cerebral.
Sistemas involucrados a nivel de neurotransmisores en el
delirium
Acetil colina aumento o
disminucin

Cortisol aumentado

Dopamina aumentada

Citosinas aumentada

Serotonina aumentada o disminuida

GABA y glutamato aumentado

Tipos de delirio
Delirio Hiperactivo
Pacientes hiper alertas- distrados, irritables, agitados, eufricos, impulsivos, poco
cooperativos, agresivos. Mayores alteraciones en el sueo, alucinaciones, ideas
delirantes . Cuadro clnico de menor duracin, mayor sobrevida

Delirio hipo activo


Reduccin de la actividad vigilancia, estupor retrados, apticos, somnolientos,
lentos y callados, desapercibidos mal diagnostico depresin alteraciones de la
precepcin y emocional

Delirium mixto
Alteracin de hiperactivo e hipo activo en transcurso de un mismo da o varios
das

FACTORES DE RIESGO PREDISPONENTES PARA DELIRIUM EN EL


ANCIANO

S
E
L
B
A
C
I
F
MO D I

Cuadro clnico
Aparicin aguda, en general en horas o das
De sintomatologa variable y relativamente
inespecfico que tiende a fluctuar a lo largo del
da.
La intensidad se modifica varias veces a lo
largo de un mismo da; que con frecuencia se
exacerba durante las noches y que puede hacer
difcil su identificacin.
La informacin obtenida del personas cercanas
al paciente es de gran utilidad para identificar
los sntomas

Sntomas cardinales

Inicio agudo y curso fluctuante

Alteraciones cognitivas

Memoria, orientacin tiempo espacial, capacidad


de organizacin y planificacin

Alteraciones atencionales

Distraccin, difcil atencin , problema de


concentracin

Alteraciones en la vigilancia

Hiperalerta ---- > estupor

Alteraciones preceptales

Alucinaciones visuales, (-) auditivas u olfatorias,


ideas delirantes, carcter persecutorio

Cambios en el contenido del


pensamiento

Discurso divagante, desorganizado, incoherente,


incomprensible, ilgico

Alteracin en el ciclo del


sueo-Vigilia

Somnolencia diurna

Labilidad emocional y
modificacin conductual

Agresividad y euforia, incontinencia urinaria,


alteraciones emocionales ansiedad miedo
depresin irritabilidad, enojo

Cambios en la actividad
psicomotriz

Hipo e hiperactivos

Medidas generales en el delirium


Tratar
problema
s
mdicos
urgentes
Tratar
sintomatolo
ga del
delirium

Identifica
r causa

Deliriu
m
Reevaluar la
severidad
de
medicamen
tos en
forma
peridica

Monitoriz
acin y
vigilancia

Indicacio
nes

Medidas farmacolgicas
Antipsicticos

Antipsicticos
atpicos

Haloperidol: es el antipsictico de eleccin por su


mnimo efecto anticolinrgico e hipotensor,
adems de ser poco sedante, rpida resolucin de
los sntomas, en especial agitacin y psicosis.
Risperidona: en casos de agitacin
Olanzapina: control sintomtico
como en la rapidez del mismo y sin efectos extra
piramidales
Quetiapina: mas eficaz que el haloperidol

Benzodiacepinas
La monoterapia con benzodiacepinas est limitada a unas cuantas indicaciones
precisas: delirium por suspensin de benzodiacepinas, supresin alcohlica y,
cuando sea importante, elevar el umbral convulsivo. *****exacerbar la
sintomatologa

Bibliografa
GUA DE PRACTICA CLNICA DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL
DETERIORO COGNOSCITIVO EN EL ADULTO MAYOR EN EL PRIMER NIVEL
DE ATENCIN, MXICO : SECRETARIA DE SALUD; 2012.
VILLALPANDO B.JM DELIRIUM DHYVER, C Y GUITIERREZ- ROBLEDO, LM
GERIATRA. MXICO, EDITORIAL EL MANUAL MODERNO; 2006. P. 371-390
VILLALPANDO B.JM DEMENCIAS DHYVER, C Y GUITIERREZ- ROBLEDO, LM
GERIATRA. MXICO, EDITORIAL EL MANUAL MODERNO; 2006. P. 371-390