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CASO

CLNICO
Autores: -Castaeda Tirado Luis Paul
-De la Cruz Solano Luis Enrique

Paciente: C. D. B. A.
Sexo: M
899372
Fecha de ingreso: 24/02/15
INFORMANTE: Madre

ANAMNESIS

MP: alza trmica + dolor articular


TE: 2 meses Inicio: INSIDIOSO

Dolor articular
en miembros
superiores,
inferiores, y
tronco

H. PRIMAVERA
Dx: contractura
muscular.
Orfenadrina y
Diclo-k

2m.a.i.

A los 7 das
nuevamente

Edad: 6 2m

H.C.:

Hora de ingreso: 03:00 am


Curso: intermitente

Se agrega
sensacin de
alza trmica y
aparecen
pequeas
vesculas
eritematosas.
H. R. D. T.
Fiebre 38,5C
Se hospitaliza y
al 3 da es
dado de alta
con 1m.a.i.
Ibuprofeno
VuelveyaCefalexina
presentar fiebre
Mejor con ibuprofeno

Contina dolor
poliarticular y
nuevamente
presenta alza
trmica no
cuantificada y
escalofros

HBT

T:
FC:
39.3 120
C
lpm

2d.a.i.

Nuevamente
presenta alza

FR:
18
rpm

d.i.

TRATAMIENTOS PREVIOS

ANAMNESIS

MEDICAMENTO DOSIS
Orfenadrina
(100mg)
Diclofenaco

tab

Ibuprofeno
(100mg/5ml)
Cefalexina
(250mg/5ml)

5ml

5ml

5ml

INTERVA
LO
c/12h

TIEMP
O
5 das

Despus
de
comidas
PRN
fiebre
c/6 h

5 das

7 das

PERFIL DEL PACIENTE

EXAMEN FSICO EMERGENCIA

T:
39.3 C

FC: 120
lpm

APRECIACI
N GENERAL

FR: 18
rpm

Irritable, ventilando espontneamente, en


AREG, AREH, AMEN, despierto, orientado en
tiempo y espacio, facies dolorosa
BOCA
Mucosas orales secas, presencia d placas
blanquecinas
PIEL
Hipertrmica, presencia de lesiones
mculoppulas en mejillas, cejas, espalda y
extremidades
TCSC
En regular cantidad, distribucin uniforme
TRAX Y AP. Simtrico, buen pasaje del murmullo
RESPIRATORI vesicular en ambos campos pulmonares, no
O
ruidos agregados
CARDIOVASCU Ruidos cardiacos rtmicos, regulares, no
LAR
soplos
ABDOMEN
Blando, depresible, doloroso a la palpacin
profunda, hgado 2cm por debajo del

EXAMEN FSICO HOSPITALIZACION

T: 38.5 C FC: 148


lpm

FR: 36 rpm

SaO: 99%
FiO:21%
Sexo: M
Edad: 6 2m

SOMATOMETRA:
Peso: 16 kg.
Talla: 105 cm
IMC: 14.51
T/E: :-2 -3
IMC/E: 0 -1

EXAMEN FSICO HOSPITALIZACION

APRECIACIN GENERAL: AREG, AMEN,AREH,


despierto, quejumbroso, ventilando
espontneamente sin signos de dificultad
respiratoria, en decbito lateral y posicin antlgica
de semiflexin de extremidades, con facies dolorosa .
PIEL: vesculas eritematosas distribudas en piel del
rostro, mculas color marrn distribuidas en rostro,
brazos, piernas.
TCSC: en escasa cantidad, no edemas
CABEZA: Crneo: normocfalo, no se palpan
tumoraciones, cabello oscuro, buena implantacin.
Ojos: simtricos, conjuntivas rosadas. Pupilas
isocricas fotorreactivas.
Nariz: central, fosas nasales permeables.
Boca: labios: color rosado plido, poco hidratados.
Mltiples caries dentales
CUELLO: central, cilndrico, con movilidad

EXAMEN FSICO HOSPITALIZACION

LINFATICO: no se palpan adenomegalias.


TORAX: simtrico, no se observan tirajes
intercostales
APARATO RESPIRATORIO:
Inspeccin: movimientos respiratorios regulares y
simtricos.
Palpacin: Frmito vocal conservado.
Percusin: Resonancia pulmonar conservada.
A: buen pasaje del murmullo vesicular en ambos
campos pulmonares , no ruidos agregados.
APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspeccin: superficie regular, choque de punta no
visible.
Palpacin: no se palpa choque de punta a nivel del
5to EIC a nivel de la lnea media clavicular.

EXAMEN FSICO HOSPITALIZACION

ABDOMEN: Inspeccin: abdomen plano


Auscultacin: RHA(+)
Palpacin: blando, depresible. Doloroso a la
palpacin profunda. Hgado se palpa a 2cm por
debajo del reborde costal.
Percusin: Timpanismo
GENITOURINARIO: genitales masculinos de
caractersticas normales.
LOCOMOTOR: Amplitud de movimiento disminuido.
Dolor articular al movimiento
EXAMEN NEUROLOGICO
Estado de Conciencia: despierto.
Coordinacin: conservada.
Pares Craneales: conservados
Signos menngeos: Ausentes
Glasgow 15 pts

EXMENES AUXILIARES

23/02/201
5

23/02/201
5

23/02/201
5

EXMENES AUXILIARES

24/02/201
5

25/02/201
5

25/02/201
5

EXMENES AUXILIARES

25/02/201
5

EXMENES AUXILIARES

26/02/201
5

25/02/201
5

25/02/201
5

DATOS RELEVANTES

Varn, 6 aos
T.E.: 2 meses
Maculoppulas en cara, espalda y extremidades.
Poliartralgias
Fiebre prolongada 38-39
Leucocitos: 4550/uL
Hemoglobina: 8.5g/dL
Plaquetas: 150x 10
PCR:12mg/dL
VSG: 60
ANA: negativo
Hemocultivo: Staphylococcus simulans
Caries dental
Placas blanquecinas en mucosa oral
Adenopata: regin supraclavicular derecha y regin occipital

24/02/15

26/02/15 28/02/15

02/03/1
5

amoxicilin
a

amoxicili
na

VANCOM
ICINA

TMP/SMX

EVOLUCION DEL PACIENTE


(S)

Madre refiere que pcte. se encuentra irritado, quejumbroso,

con dolor
intenso al movilizarse, refiere que contina alza trmica. Niega nuseas,
niega vmitos
Fiebre intermitente y persistente a pesar de tratamiento antipirtico
Persisten lesiones maculopapulares en rostro, torax y
extremidades

Lesiones han
disminuido

(O)

Dolor intenso al movimiento activo y pasivo de extremidades y cabeza

(A)

Mucosas orales plidas con placas blanquecinas.


Adenomega
Adenomegali
lia
supraclavic a
supraclavicul
ular de
ar deen
2x2cm
5x5cm plaquetas
Hemograma: anemia, leucopenia,

(P)

lmite inferior
Fluconazol, colutorios con clorhexidina 2%,
paracetamol, amoxicilina

24/01/15

26/01/15

Adenome.
supraclavicular de
1x1cm. Ganglios
palpables regin
occipital

Trimetropin/
Sulfametoxa
zol

28/01/15

Vancomicina

02/01/15

PROBLEMAS DE SALUD
P1
P2
P3
P4
P5
P6

FIEBRE PROLONGADA
POLIARTRALGIAS
PANCITOPENIA
ERUPCIN MACULOPAPULAR
ADENOMEGALIAS
CANDIDIASIS ORAL

HIPOTESIS DIAGNOSTICA
H1: ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL
SISTEMICA
H2: LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
INFANTIL
H3: NEOPLASIA (LLA)
H4: TBC OSEA
H5: ARTRITIS VIRAL
H6: SINDROME MONONUCLEOSICO

H1: ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL

LaAIJ de inicio sistmicoafecta a alrededor del 10% de


los nios con artritis. Comienza con fiebres repetidas que
pueden ser de 103 F o ms, acompaadas con frecuencia
por una erupcin color salmn que aparece y desaparece.
La AIJ de inicio sistmico puede provocar inflamacin de
los rganos internos adems de las articulaciones, aunque
la hinchazn de stas puede no producirse hasta meses o
incluso aos despus del comienzo de los episodios de
fiebre.
Tambin son hallazgos tpicos, en anlisis de sangre
pedidos para evaluar la fiebre y los sntomas en curso,
anemia (bajo conteo de glbulos rojos) y elevado conteo
de glbulos blancos. La artritis puede persistir incluso
despus de que la fiebre y otros sntomas han
desaparecido.
Habitualmente el comienzo es insidioso, combinndose
fiebre, rash cutneo, adenopatas, artritis, dolor
abdominal y pericarditis. Se acompaa de prdida de
peso, irritabilidad y sensacin de malestar.

H2: LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO


JUVENIL
El L.E.S. es la forma de L.E. ms frecuente en la infancia.
Entre un 10 y un 25 % de todos los casos de L.E.S. se inician
antes de los 16 aos, con un pico entre los 10 y los 14 aos.
El inicio antes de los cinco aos de edad es excepcional. Se
observa una preferencia por el sexo femenino a partir de
los 5 aos de edad, con una relacin F/M de 4.2-18.5 / 1.
Las manifestaciones del L.E.S. peditrico son muy similares a
las del adulto, aunque con algu nas diferencias,
especialmente la mayor proporcin de casos con afectacin
renal. Los princi pales marcadores de mal pronstico en los
nios son la existencia de afectacin renal, neurolgica, la
edad precoz al diagnstico y/o la existencia de hipertensin
arterial.

Las manifestaciones ms frecuentes de comienzo son


las artralgias y/o artritis con eritema malar, fi ebre y
malestar; no obstante, en algunos casos faltan los
sntomas tpicos, siendo en tonces de especial
importancia las anomalas analticas para llegar al
diagnstico.
Las
manifestaciones
cutneas
son
especialmente importantes en el L.E.S. infantil, pues
apare cen muy frecuentemente, entre el 75% y el 90 %
de los casos.
Dentro de las lesiones cutneas inespecfi cas, las ms
frecuentes son las lceras orales y las vasculitis con
expresin clnica de petequias, prpura palpable,
urticaria o livedo reticularis

Segn las recomendaciones del grupo nacional francs constituido para el


estudio y seguimiento del LES de comienzo peditrico existen una serie de
exmenes indispensables que hay que realizar al inicio:
Tasa de anticuerpos antinucleares (ANA), aumentando su especifi cidad en
funcin de la tasa (igual o superior a 1/1280, especifi cidad de ms del 95%).
Tasa de anticuerpos anti-DNA nativo (tiene valor diagnstico pero no sirve
para el seguimiento).
asa de anticuerpos anti-Sm (poco sensible pero muy especfico de LES).
Estudio de las fracciones del complemento C3, C4 (disminuidas en el 65%90%).
Estudio de la VSG y protena C reactiva. La VSG suele estar aumentada
mientras que la protena C slo aumenta en caso de infeccin asociada.
Hemograma y frmula leucocitaria para descartar citopenias.
Sedimento urinario y en caso de proteinuria un estudio de 24 horas.
Valorar consulta con nefrologa para biopsia renal en caso de alteraciones
urinarias (hematuria y/o proteinuria).
Albuminemia y proteinograma para estudiar un posible sndrome nefrtico y
dfi cit de IgA

H6: NEOPLASIA

En un paciente con fiebre, sntomas sistmicos y


poliartralgias o poliartritis, siempre se debe considerar la
posibilidad de neoplasia maligna,
particularmente
leucemia, linfoma y neuroblastoma. De estas neoplasias,
la que con mayor frecuencia cursa con manifestaciones
musculoesquelticas es la leucemia (15-50%).
En la mayora de los casos el dolor es difuso y se localiza
ms hacia la metfisis de los huesos largos y puede
asociarse con derrame articular. Es ms frecuente la
afeccin de pocas articulaciones grandes (oligoartritis)

En el examen fsico es llamativa la localizacin del dolor en las


metfisis y la intensidad del dolor que es desproporcionada a los
hallazgos inflamatorios. Sntomas generales como palidez, fatiga,
febrcula, prdida de peso, y aumento de reactantes de fase
aguda que es desproporcionado para el poco nmero de
articulaciones afectadas permiten sospechar el diagnstico.
Adems, un aumento llamativo en los niveles de deshidrogenasa
lctica y cido rico ayudan a reafirmar la sospecha diagnstica,
la cual se confirma mediante el estudio de la mdula sea. Los
hallazgos hematolgicos pueden ser tardos y por lo tanto son
muy importantes los exmenes seriados. Ocasionalmente en
estos pacientes se detectan ANA y por lo tanto su positividad no
debe ser interpretada como un indicio de artropata inflamatoria

H2: TBC OSTEOARTICULAR


La
tuberculosis
osteoarticular
es
una
enfermedad inflamatoria crnica del esqueleto
producida por el micobacterium tuberculoso.
Compromete las articulaciones, por lo cual
frecuentemente hablamos de osteoartritis
tuberculosa o tuberculosis osteoarticular.
Sin embargo, pueden encontrarse casos de
osteomielitis tuberculosa sin compromiso
articular, siendo esta condicin poco frecuente.

Se puede presentar a cualquier edad, pero los grupos


ms afectados son los nios y adultos jvenes (5 a 25
aos).
Compromete habitualmente grandes articulaciones y se presenta
como una monoartritis o una oligoartritis, es decir, compromiso
de una articulacin; ms raramente son dos o ms las
comprometidas. Las ubicaciones en columna vertebral, cadera y
rodilla, conforman aproximadamente el 80% del total.
Aun cuando cualquier articulacin puede comprometerse, las
localizaciones ms frecuentes son las siguientes:
Columna (espondilitis TBC, o Mal de Pott). La tuberculosis
osteoarticular representa el 1 al 3 % de las formas
extrapulmonares donde la columna vertebral ocupa
alrededor del 50%
Cadera (coxitis TBC.).
Rodilla.
Sacro ilaca.
Tarso y carpo.
Hombro.
Codo.
Tobillo.

La clnica es, en general, de comienzo insidioso(12). El dolor y


la impotencia funcional, los primeros sntomas en aparecer,
pueden acompaarse de inflamacin de los tejidos blandos,
aunque normalmente el proceso es similar a un absceso fro.
Tambin desde los primeros momentos puede presentarse
fiebre, sudoracin nocturna, prdida de peso o sintomatologa
neurolgica si existe afectacin vertebral(2). Sin embargo, la
presencia de sntomas sistmicos asociados no suele ser la
norma(10), lo que dificulta y retrasa an ms el diagnstico.
La radiologa convencional no aporta hallazgos
especficos(12). Menos del 50% de los casos presentan
evidencia radiolgica del foco pulmonar primario

H3: ARTRITIS VIRAL


El compromiso articular en las infecciones
virales es frecuente. El potencial
artritognico de los virus es variable.
Existen virus que con mayor frecuencia
producen compromiso articular, como el
parvovirus B19, los virus de la hepatitis B y
C, el virus de la rubola y los alfavirus. El
mecanismo de dao en las artritis virales
puede ser secundario a la invasin directa
de la articulacin por el virus mismo o
bien, como consecuencia de mecanismos
inmunolgicos.

Se manifiestan principalmente por


artralgias y artritis transitorias,
autolimitadas, de corta duracin y con
distribucin similar a la artritis reumatoide.
Afectan ms al sexo femenino y se
resuelven sin dejar secuela articular en la
mayora de los casos.
Habitualmente slo requieren manejo
sintomtico; por lo tanto, es fundamental
distinguir las artritis virales de otras
artropatas debido a las diferencias en el
manejo y pronstico. Vacunas con virus
vivos atenuados, como la vacuna de la
rubola, tambin pueden producir cuadros
articulares similares a la infeccin natural.

Las artritis virales son frecuentes. Si bien es


cierto que se desconocen las tasas de
prevalencia e incidencia, se describen en
todas partes del mundo. Habitualmente son
autolimitadas, no duran ms de cuatro a seis
semanas y se resuelven sin dejar secuela
articular. El patrn cl- nico ms recurrente es
de poliartritis aguda simtrica, con
compromiso de grandes y pequeas
articulaciones, con distribucin que recuerda
a la artritis reumatodea. Suelen
acompaarse de un rash eritematoso,
fiebre y malestar general, y afectan ms al
sexo femenino.

H7: SINDROME MONONUCLEOSICO

El SMN es el conjunto de sntomas y signos, que responden a


variadas etiologas y caracterizado por cuatro manifestaciones
clnicas:fiebre, faringitis, poliadenoesplenomegalia y
erupcin cutneay un elemento paraclnico:leucocitosis
mononuclear con linfocitosis atpica. Las manifestaciones
clnicas anteriormente mencionadas no siempre estn
presentes, siendo el criterio diagnstico fundamental la
presencia de ms de 50% de clulas mononucleares (linfocitos
y monocitos) en sangre perifrica, con un porcentaje de
linfocitos atpicos mayor de 10%.

La fiebre no tiene ninguna caracterstica particular. Los


ganglios linfticos suelen estar agrandados, generalmente en
forma moderada, hacindose accesibles a la palpacin en
todos los territorios incluyendo los epitrocleares, pero con
neto predominio de los cervicales. Si bien las adenomegalias
carotdeas son las de mayor tamao, las cervicales
posteriores son las ms caractersticas. Suelen ser simtricas,
libres, elsticas y sensibles a la palpacin. Puede haber
adenomegalias profundas, sobretodo en hilios pulmonares y
mediastino. En la mitad de las veces se acompaan de
esplenomegalia y en 10% de los casos de hepatomegalia. La
faringitis es de caractersticas variables, desde eritematosa
hasta pultcea o lceromembranosa. El sndrome drmico
est caracterizado por una erupcin, generalmente de
tipo exantemtico, en la mayora de los casos fugaz,
ocasionalmente asociada con enantema.
Otros sntomas frecuentes son: escalofro, sudores, cefaleas,
artromialgias, astenia.
Desde el punto de vista hematolgico lo caracterstico
y de capital importancia diagnstica es la linfocitosis
con presencia de linfocitos atpicos.

Pero el diagnstico sindromtico no es ms que la primera etapa, tal vez la menos importante, ya que el SMN solo
es la forma bajo la que se manifiestan varias patologas.
El segundo paso es realizar el diagnstico etiolgico que rige el pronstico, el tratamiento y la evolucin de la
enfermedad.
La etiologa del SMN puede sospecharse por sus caractersticas clnicas y epidemiolgicas pero se confirma con los
estudios serolgicos.
Las principales etiologas del SMN son:
1) El virus del Epstein Barr(VEB) cuyo cuadro se describir posteriormente. Da origen a un aumento
importante de clulas linfomonocitarias y a una serologa caracterstica. A diferencia de lo que ocurre en la MNI, en
las otras etiologas no hay respuesta asociada de formacin de anticuerpos heterfilos.
2) El virus de inmunodeficiencia humana(VIH), cuya enfermedad aguda puede simular la mononucleosis por
el VEB. El antecedente epidemiolgico, la negatividad de la reaccin de Paul Bunnell y de las pruebas que
detectan anticuerpos especficos contra el VEB, y fundamentalmente la positividad serolgica frente al VIH son
rasgos diferenciales.
3) El citomegalovirus(CMV), que puede ocasionar un cuadro similar al de VEB, aunque muchas veces sin
adenomegalias ni faringitis, con menor proporcin de linfomonocitosis, sin los anticuerpos heterofilos ni los
especficos del VEB.
4)Toxoplasma gondiipuede causar adenomegalias y linfomonocitos.
5) El virus de la rubeolaproduce fiebre, faringitis, exantema, adenomegalias en las regiones retroauricular y
espinal posterior y linfocitosis.
6) Las hepatitis viralestambin pueden cursar con linfomonocitosis leves y adenomegalias.
7) La linfomonocitosis infecciosa agudaes una enfermedad benigna del nio, sin relacin con el VEB, que
transcurre con catarro de las vas respiratorias superiores y en forma caracterstica con leucocitosis y aumento
importante de linfocitos inmaduros que puede persistir de uno a varios meses.
8) Entre miscelnease incluyen otros agentes vricos o bacterianos:adenovirus, virus Urleano, virus del
herpesvirus humano 6,Brucella spp.,etc.

La manifestacin hematolgica principal es el aumento del nmero de


linfocitosis circulantes, absoluto(> 4.500/mm3) y relativo (> 50%), lo
que ocurre en 70% de casos. Los linfocitos alcanzan su nivel ms
elevado entre la 2 y 3 semana, por lo que un recuento precoz puede
no manifestar la alteracin. Los linfocitos atpicos son sugestivos de MNI,
aunque no patognomnicos, ya que tambin se observan en los SMN de otras
etiologas. Son de mayor tamao que los linfocitos maduros de sangre
perifrica, con citoplasma vaculado y basfilo; sus ncleos suelen ser
segmentados y excntricos. La cantidad de linfocitos atpicos es variable, en
algunos enfermos es mnima o nula, mientra que en otros llega a 90%. En ms
de la mitad de los pacientes hay neutropenia relativa y absoluta con leve
desviacin a la izquierda. Ocasionalmente se ha documentado granulocitopenia
muy pronunciada. La trombocitopenia leve o moderada puede estar presente
hasta en 50% de casos, aunque raramente es pronunciada.

Puede hacerse por 2 tcnicas: 1)indirecta: respuesta serolgica y 2)directa:


demostracin del virus, sus antgenos o DNA viral.
La deteccin deanticuerpos heterfiloses la prueba fundamental para el
diagnstico de MNI. Los anticuerpos heterfilos reaccionan con antgenos de
superficie de eritrocitos de carnero a los que aglutina, o de buey a los que lisa.

CONCLUSIONES
En muchas ocasiones el dolor osteoarticular tiene una causa
banal y su evolucin natural es hacia la curacin.
La exploracin peditrica completa debe acompaar siempre a
la exploraciun del aparato locomotor.
La solicitud de exmenes complementarios debe realizarse
sobre la base de su correcta interpretacin. Si no es as ser
preferible consultar con un experto (reumatlogo peditrico,
cirujano ortopdico).
La sospecha de dolores de crecimiento no debe descartar la
prctica de una anamnesis y de una exploracin fsica
completa para descartar otras alteraciones.
No se puede plantear un diagnstico de artritis sin la presencia
de los signos de inflamacin, fundamentalmente la
tumefaccin.