HIPOTESIS DIAGNOSTICA

H1: ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL SISTEMICA

H2: TBC OSEA
H3: ARTRITIS VIRAL
H4: ARTRITIS REACTIVA
H5: LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO INFANTIL
H6: NEOPLASIA (LLA)
H7: SINDROME MONONUCLEOSICO

H1: ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL

LaAIJ de inicio sistmicoafecta a alrededor del 10% de los nios con

artritis. Comienza con fiebres repetidas que pueden ser de 103 F o ms,
acompaadas con frecuencia por una erupcin color salmn que aparece y
desaparece. La AIJ de inicio sistmico puede provocar inflamacin de los
rganos internos adems de las articulaciones, aunque la hinchazn de stas
puede no producirse hasta meses o incluso aos despus del comienzo de
los episodios de fiebre.

Tambin son hallazgos tpicos, en anlisis de sangre pedidos para evaluar la

fiebre y los sntomas en curso, anemia (bajo conteo de glbulos rojos) y
elevado conteo de glbulos blancos. La artritis puede persistir incluso
despus de que la fiebre y otros sntomas han desaparecido.

Habitualmente el comienzo es insidioso, combinndose fiebre, rash cutneo,

adenopatas, artritis, dolor abdominal y pericarditis. Se acompaa de prdida
de peso, irritabilidad y sensacin de enfermedad

H2: TBC OSEA

La tuberculosis osteoarticular es una enfermedad inflamatoria crnica

del esqueleto producida por el micobacterium tuberculoso. Compromete
las articulaciones, por lo cual frecuentemente hablamos de osteoartritis
tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. Sin embargo, pueden
encontrarse casos de osteomielitis tuberculosa sin compromiso articular,
siendo esta condicin poco frecuente.

Se puede presentar a cualquier edad, pero los grupos ms afectados son los nios y
adultos jvenes (5 a 25 aos).

Compromete habitualmente grandes articulaciones y se presenta como una monoartritis o una

oligoartritis, es decir, compromiso de una articulacin; ms raramente son dos o ms las
comprometidas. Las ubicaciones en columna vertebral, cadera y rodilla, conforman
aproximadamente el 80% del total.

Aun cuando cualquier articulacin puede comprometerse, las localizaciones ms frecuentes son
las siguientes:

Columna (espondilitis TBC, o Mal de Pott). La tuberculosis osteoarticular representa el

1 al 3 % de las formas extrapulmonares donde la columna vertebral ocupa alrededor
del 50%

Cadera (coxitis TBC.).

Rodilla.

Sacro ilaca.

Tarso y carpo.

Hombro.

Codo.

La clnica es, en general, de comienzo insidioso(12). El dolor y la

impotencia funcional, los primeros sntomas en aparecer, pueden
acompaarse de inflamacin de los tejidos blandos, aunque
normalmente el proceso es similar a un absceso fro. Tambin desde los
primeros momentos puede presentarse fiebre, sudoracin nocturna,
prdida de peso o sintomatologa neurolgica si existe afectacin
vertebral(2). Sin embargo, la presencia de sntomas sistmicos
asociados no suele ser la norma(10), lo que dificulta y retrasa an ms
el diagnstico.

La radiologa convencional no aporta hallazgos especficos(12).

Menos del 50% de los casos presentan evidencia radiolgica del
foco pulmonar primario

H3: ARTRITIS VIRAL

El compromiso articular en las infecciones virales es
frecuente. El potencial artritognico de los virus es
variable. Existen virus que con mayor frecuencia
producen compromiso articular, como el parvovirus
B19, los virus de la hepatitis B y C, el virus de la
rubola y los alfavirus. El mecanismo de dao en las
artritis virales puede ser secundario a la invasin
directa de la articulacin por el virus mismo o bien,
como consecuencia de mecanismos inmunolgicos.

 Se manifiestan principalmente por artralgias y artritis

transitorias, autolimitadas, de corta duracin y con
distribucin similar a la artritis reumatoide.
Afectan ms al sexo femenino y se resuelven sin dejar
secuela articular en la mayora de los casos.
Habitualmente slo requieren manejo sintomtico; por
lo tanto, es fundamental distinguir las artritis virales
de otras artropatas debido a las diferencias en el
manejo y pronstico. Vacunas con virus vivos
atenuados, como la vacuna de la rubola, tambin
pueden producir cuadros articulares similares a la
infeccin natural.

 Las artritis virales son frecuentes. Si bien es cierto

que se desconocen las tasas de prevalencia e
incidencia, se describen en todas partes del mundo.
Habitualmente son autolimitadas, no duran ms de
cuatro a seis semanas y se resuelven sin dejar
secuela articular. El patrn cl- nico ms recurrente es
de poliartritis aguda simtrica, con compromiso de
grandes y pequeas articulaciones, con distribucin
que recuerda a la artritis reumatodea. Suelen
acompaarse de un rash eritematoso, fiebre y
malestar general, y afectan ms al sexo femenino.(

H4: ARTRITIS REACTIVA

Las artritis reactivas son artritis no spticas que
suceden despus de una infeccin extrarticular con una
de las bacterias denominadas artritognicas. Los
microorganismos implicados con mayor frecuencia en
nios son:
Chlamydia trachomatis
Chlamydia pneumoniae
Salmonella (varias especies)
Shigella flexneri
Yersinia enterocolitica

 La mayora de casos ocurren a partir de una enteritis

y rara vez como consecuencia de infeccin genital
(Chlamydia trachomatis) o de infeccin de la va area
(Chlamydia pneumoniae).
El lapso entre la infeccin y los sntomas articulares
vara de 1 a 4 semanas.

 La artritis se presenta en 25% de los nios. Siempre

es oligoarticular y ocasionalmente monoarticular;
afecta miembros inferiores, principalmente rodillas y
tobillos. En algunos pacientes el edema y el dolor son
intensos; en la mayora de los casos la articulacin
est caliente, pero el eritema es raro y se caracteriza
por ser de comienzo agudo. El dolor leve en las
entesis (sitios de insercin de tendones, ligamentos,
cpsulas articulares y aponeurosis en el hueso) es una
caracterstica llamativa; los sitios ms afectados son
alrededor del calcneo y la rtula.

H5: LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

JUVENIL

El L.E.S. es la forma de L.E. ms frecuente en la infancia. Entre un 10 y un 25 %

de todos los casos de L.E.S. se inician antes de los 16 aos, con un pico entre los
10 y los 14 aos. El inicio antes de los cinco aos de edad es excepcional. Se
observa una preferencia por el sexo femenino a partir de los 5 aos de
edad, con una relacin F/M de 4.2-18.5 / 1.

Las manifestaciones del L.E.S. peditrico son muy similares a las del adulto,
aunque con algu nas diferencias, especialmente la mayor proporcin de casos
con afectacin renal. Los princi pales marcadores de mal pronstico en los nios
son la existencia de afectacin renal, neurolgica, la edad precoz al diagnstico
y/o la existencia de hipertensin arterial.

Las manifestaciones ms frecuentes de comienzo son las artralgias y/o artritis con
eritema malar, fi ebre y malestar; no obstante, en algunos casos faltan los
sntomas tpicos, siendo en tonces de especial importancia las anomalas
analticas para llegar al diagnstico. Las manifestaciones cutneas son
especialmente importantes en el L.E.S. infantil, pues apare cen muy
frecuentemente, entre el 75% y el 90 % de los casos.

Dentro de las lesiones cutneas inespecfi cas, las ms frecuentes son las lceras
orales y las vasculitis con expresin clnica de petequias, prpura palpable,
urticaria o livedo reticularis

Segn las recomendaciones del grupo nacional francs constituido para el estudio y
seguimiento del LES de comienzo peditrico existen una serie de exmenes
indispensables que hay que realizar al inicio:

Tasa de anticuerpos antinucleares (ANA), aumentando su especifi cidad en funcin de la tasa

(igual o superior a 1/1280, especifi cidad de ms del 95%).

Tasa de anticuerpos anti-DNA nativo (tiene valor diagnstico pero no sirve para el seguimiento).

asa de anticuerpos anti-Sm (poco sensible pero muy especfi co de LES).

Estudio de las fracciones del complemento C3, C4 (disminuidas en el 65%-90%).

Estudio de la VSG y protena C reactiva. La VSG suele estar aumentada mientras que la protena
C slo aumenta en caso de infeccin asociada.

Hemograma y frmula leucocitaria para descartar citopenias.

Sedimento urinario y en caso de proteinuria un estudio de 24 horas.

Valorar consulta con nefrologa para biopsia renal en caso de alteraciones urinarias (hematuria
y/o proteinuria).

Albuminemia y proteinograma para estudiar un posible sndrome nefrtico y dfi cit de IgA

H6: NEOPLASIA
En un paciente con fiebre, sntomas sistmicos y
poliartralgias o poliartritis, siempre se debe considerar la
posibilidad de neoplasia maligna, particularmente leucemia,
linfoma y neuroblastoma. De estas neoplasias, la que con
mayor
frecuencia
cursa
con
manifestaciones
musculoesquelticas es la leucemia (15-50%).
En la mayora de los casos el dolor es difuso y se localiza
ms hacia la metfisis de los huesos largos y puede
asociarse con derrame articular. Es ms frecuente la
afeccin de pocas articulaciones grandes (oligoartritis)

 En el examen fsico es llamativa la localizacin del dolor en las metfisis y la

intensidad del dolor que es desproporcionada a los hallazgos inflamatorios.
Sntomas generales como palidez, fatiga, febrcula, prdida de peso, y
aumento de reactantes de fase aguda que es desproporcionado para el poco
nmero de articulaciones afectadas permiten sospechar el diagnstico.
Adems, un aumento llamativo en los niveles de deshidrogenasa lctica y
cido rico ayudan a reafirmar la sospecha diagnstica, la cual se confirma
mediante el estudio de la mdula sea. Los hallazgos hematolgicos pueden
ser tardos y por lo tanto son muy importantes los exmenes seriados.
Ocasionalmente en estos pacientes se detectan ANA y por lo tanto su
positividad no debe ser interpretada como un indicio de artropata
inflamatoria

H7: SINDROME MONONUCLEOSICO

El SMN es el conjunto de sntomas y signos, que responden a variadas etiologas

y caracterizado por cuatro manifestaciones clnicas:fiebre, faringitis,
poliadenoesplenomegalia y erupcin cutneay un elemento
paraclnico:leucocitosis mononuclear con linfocitosis atpica. Las
manifestaciones clnicas anteriormente mencionadas no siempre estn
presentes, siendo el criterio diagnstico fundamental la presencia de ms de
50% de clulas mononucleares (linfocitos y monocitos) en sangre perifrica, con
un porcentaje de linfocitos atpicos mayor de 10%.

La fiebre no tiene ninguna caracterstica particular. Los ganglios linfticos suelen

estar agrandados, generalmente en forma moderada, hacindose accesibles a la
palpacin en todos los territorios incluyendo los epitrocleares, pero con neto predominio
de los cervicales. Si bien las adenomegalias carotdeas son las de mayor tamao, las
cervicales posteriores son las ms caractersticas. Suelen ser simtricas, libres, elsticas
y sensibles a la palpacin. Puede haber adenomegalias profundas, sobretodo en hilios
pulmonares y mediastino. En la mitad de las veces se acompaan de esplenomegalia y
en 10% de los casos de hepatomegalia. La faringitis es de caractersticas variables,
desde eritematosa hasta pultcea o lceromembranosa. El sndrome drmico est
caracterizado por una erupcin, generalmente de tipo exantemtico, en la
mayora de los casos fugaz, ocasionalmente asociada con enantema.
Otros sntomas frecuentes son: escalofro, sudores, cefaleas, artromialgias, astenia.
Desde el punto de vista hematolgico lo caracterstico y de capital importancia
diagnstica es la linfocitosis con presencia de linfocitos atpicos.

Pero el diagnstico sindromtico no es ms que la primera etapa, tal vez la menos importante, ya que el SMN solo es la forma bajo la que se
manifiestan varias patologas.
El segundo paso es realizar el diagnstico etiolgico que rige el pronstico, el tratamiento y la evolucin de la enfermedad.
La etiologa del SMN puede sospecharse por sus caractersticas clnicas y epidemiolgicas pero se confirma con los estudios serolgicos.
Las principales etiologas del SMN son:

1) El virus del Epstein Barr(VEB) cuyo cuadro se describir posteriormente. Da origen a un aumento importante de clulas
linfomonocitarias y a una serologa caracterstica. A diferencia de lo que ocurre en la MNI, en las otras etiologas no hay respuesta asociada de
formacin de anticuerpos heterfilos.
2) El virus de inmunodeficiencia humana(VIH), cuya enfermedad aguda puede simular la mononucleosis por el VEB. El antecedente
epidemiolgico, la negatividad de la reaccin de Paul Bunnell y de las pruebas que detectan anticuerpos especficos contra el VEB, y
fundamentalmente la positividad serolgica frente al VIH son rasgos diferenciales.
3) El citomegalovirus(CMV), que puede ocasionar un cuadro similar al de VEB, aunque muchas veces sin adenomegalias ni faringitis, con
menor proporcin de linfomonocitosis, sin los anticuerpos heterofilos ni los especficos del VEB.
4)Toxoplasma gondiipuede causar adenomegalias y linfomonocitos.
5) El virus de la rubeolaproduce fiebre, faringitis, exantema, adenomegalias en las regiones retroauricular y espinal posterior y linfocitosis.
6) Las hepatitis viralestambin pueden cursar con linfomonocitosis leves y adenomegalias.
7) La linfomonocitosis infecciosa agudaes una enfermedad benigna del nio, sin relacin con el VEB, que transcurre con catarro de las
vas respiratorias superiores y en forma caracterstica con leucocitosis y aumento importante de linfocitos inmaduros que puede persistir de
uno a varios meses.
8) Entre miscelnease incluyen otros agentes vricos o bacterianos:adenovirus, virus Urleano, virus del herpesvirus humano
6,Brucella spp.,etc.

La manifestacin hematolgica principal es el aumento del nmero de

linfocitosis circulantes, absoluto(> 4.500/mm3) y relativo (> 50%), lo
que ocurre en 70% de casos. Los linfocitos alcanzan su nivel ms
elevado entre la 2 y 3 semana, por lo que un recuento precoz puede
no manifestar la alteracin. Los linfocitos atpicos son sugestivos de MNI,
aunque no patognomnicos, ya que tambin se observan en los SMN de otras
etiologas. Son de mayor tamao que los linfocitos maduros de sangre
perifrica, con citoplasma vaculado y basfilo; sus ncleos suelen ser
segmentados y excntricos. La cantidad de linfocitos atpicos es variable, en
algunos enfermos es mnima o nula, mientra que en otros llega a 90%. En ms
de la mitad de los pacientes hay neutropenia relativa y absoluta con leve
desviacin a la izquierda. Ocasionalmente se ha documentado granulocitopenia
muy pronunciada. La trombocitopenia leve o moderada puede estar presente
hasta en 50% de casos, aunque raramente es pronunciada.

Puede hacerse por 2 tcnicas: 1)indirecta: respuesta serolgica y 2)directa:

demostracin del virus, sus antgenos o DNA viral.

La deteccin deanticuerpos heterfiloses la prueba fundamental para el

diagnstico de MNI. Los anticuerpos heterfilos reaccionan con antgenos de
superficie de eritrocitos de carnero a los que aglutina, o de buey a los que lisa.

PLAN DIAGNOSTICO

PLAN TERAPEUTICO

CONCLUSIONES

En muchas ocasiones el dolor osteoarticular tiene una causa banal y su

evolucin natural es hacia la curacin.

La exploracin peditrica completa debe acompaar siempre a la

exploraciun del aparato locomotor.

La solicitud de exmenes complementarios debe realizarse sobre la base

de su correcta interpretacin. Si no es as ser preferible consultar con un
experto (reumatlogo peditrico, cirujano ortopdico).

La sospecha de dolores de crecimiento no debe descartar la prctica de

una anamnesis y de una exploracin fsica completa para descartar otras
alteraciones.

No se puede plantear un diagnstico de artritis sin la presencia de los

signos de inflamacin, fundamentalmente la tumefaccin.