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VALORACIN

INTEGRAL DEL
ADULTO MAYOR.
COORDINA: DR. CESAREO TRUEBA DAVALILLO
PONENTES: Dr. Alejandro Marquez
Dr. Esaul Arroyo Daz de los Ramos
Dr. Gregory Alan Levy
Dr. Julio s. Urrutia

Valoracin Integral
Del Adulto Mayor: Perspectiva
Dr. Alejandro Mrquez Valero
Medicina Interna

Transicin Epidemiolgica

http://cuentame.inegi.org.mx/impresion/poblacion/habitantes.asp

Transicin Epidemiolgica

http://cuentame.inegi.org.mx/impresion/poblacion/habitantes.asp

Transicin Epidemiolgica

http://cuentame.inegi.org.mx/impresion/poblacion/habitantes.asp

Transicin Epidemiolgica

http://cuentame.inegi.org.mx/impresion/poblacion/habitantes.asp

Transicin Epidemiolgica

http://www.census.gov/popest/data/historical/2010s/vintage_2012/n
l.html

PROYECCIN POBLACIONAL

Mortalidad Mundial
Grupos de edad

Mortalidad Mundial
Zonas Geogrficas

Mortalidad Mundial
Causas

Mortalidad Mundial
Causas

Mortalidad Mundial
Causas

Mortalidad Mundial
Causas

Mortalidad Mundial
Causas

PROYECCIN MORTALIDAD

PROYECCIN MORTALIDAD

CAUSAS DE MORBILIDAD

CAUSAS DE MORBILIDAD

COMORBILIDADES

DETERIORO COGNITIVO

Historia clnica
Gnero
Exposicin a toxinas: Tabaco, lea, carbn
Transfusiones
HEPATITIS C

Medicacin actual
Polifarmacia
Efectos secundarios + interacciones

Uso de auxiliares
Fracturas

Interrogatorio
Prdida de peso
Trastornos gastrointestinales
Alteraciones neurolgicas / psiquitricas

Exploracin Fsica
Habitus exterior
Minimental
Piel
Queratosis actnica

Fondo de ojo
Valvulopatas
Datos de EPOC
Ganglios
Visceromegalias
Insuficiencia venosa
Cambios degenerativos articulares

Paraclnicos
BH
Anemia
Linfopenia

SMA
Biomarcadores nutricionales
Funcin renal
Glucosa

ES
Hiponatremia
Uso de diureticos

Pruebas de funcin tiroidea

Pseudodemencia
Trastornos depresivos
Dislipidemias
Anemia, hiponatremia

VALORACIN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR: EN


EL FRENTE

Tratamiento de las
Fracturas de Cadera
Dr. Gregory Alan Levy Holden
Residente de Traumatologa y Ortopedia

Generalidades
La impotencia funcional por dolor
Acortamiento y rotaciones de la extremidad

FRACTURA DE CADERA

Generalidades
La mayor parte de las fracturas de cadera
requerirn una reparacin quirrgica

Retraso >48 hrs aumento la mortalidad al


mes y al ao (1,2)

Dolor
postquirrgi
co

lceras
por
decbit
o

Infecci
n de
vas
urinaria
s

Menor tiempo
intrahospitalar
io

Intervenci
n precoz
Previene

Complicacion
es
pulmonares

Trombo
embolism
o venoso

Recuperaci
n funcional

En Urgencias
Hora, lugar y cinemtica del trauma
Patologa previa, alergias, medicacin
actual
Estado funcional previo, Funcin
cognoscitiva y situacin familiar
Valorar estabilidad clnica (TA, FC, FR,
glucemia)

Urgencias
Estudios Radiogrficos
Clasificar

Valoracin preoperatoria

Definir tratamiento

Laboratorios

Biometra Hemtica, Qumica


sangunea

Tiempos de coagulacin, Examen


General de orina y urocultivo

Valoracin preoperatoria
Tele de Trax

Electrocardiograma

Tratamiento
preoperatorio
Terapia analgsica
Profilaxis gastroprotectora
Trombo profilaxis
Medias TED
Drogas antitromboticas

Medidas Generales

Medidas para prevenir lceras por decbito


Inspirmetro incentivo
Marco ortopdico
TRACCION? (Finsen y cols, Needoff y cols, Jerre y cols)

SUSPENDER:
Benzodiacepinas, anticolinrgicos, antihistamnicos

Tratamiento
Conservador
Solo en pacientes cuya esperanza de vida es
corta, no existe beneficio en realizar la ciruga
Pacientes que presentan datos de
consolidacin
Paciente rechaza tratamiento

Quirrgico
Depende de la localizacin de la fractura

Clasificaciones
Localizacin Anatmica (clasificacin de
Delbert)

Subcapitales (Intracapsular)
Transvervical (Intrcapsular)
Basicervical (Intracapsular)
Intertrocantericas
Transtrocantericas
Subtrocantericas

Tratamiento de las
Fracturas Intracapsulares
Osteosntesis
Tornillos canulados
Pacientes jvenes < 60 aos
Poco o ningn desplazamiento

Sistemas tornillos deslizantes (DHS o PCCP)


Fracturas Basicervicales

Complicaciones:
Pseudoartrosis (20-33%)
Necrosis cabeza femoral (10-20%)
Necesidad de reintervencin (20-36%)

Tratamiento de las
Fracturas Intracapsulares
Artroplastas
Fracturas Desplazadas
Pacientes mayores y con pocos requerimientos
mecnicos
Retraso en la intervencin >5 dias
Conminucin cuello femoral
Fracturas en terreno patolgico
Alteraciones previas de la articulacin coxo-femoral
Coxartrosis
Reumatismos Inflamatorios

Tratamiento de las
fracturas Extra capsulares
Dispositivos Extra medulares
DHS
PCCP
Dispositivos Intramedulares
Clavo centro medulares
Gamma, PFN, Targon, etc.

Cuidados Post operatorios


inmediatos
Oxgeno suplementarios las primeras 48-72
hrs
Control de lquidos estricto
Sonda de Foley

Analgesia
Trombo profilaxis en las primeras 12 hrs de
pos operado

Problemas frecuentes
Complicaciones pulmonares
Neumona post operatoria
Atelectasias
Sndrome de distress agudo respiratorio
(SDRA)

Embolismo graso
Triada: Insuficiencia respiratoria, Rash
petequial y dao neurolgico

Complicaciones
frecuentes
Cardiovasculares
Infarto agudo al miocardio (mortalidad 70%)
Insuficiencia cardiaca congestiva
Arritmias Cardiacas

Reposicin de la prdida sangunea


< 8 g/dl de HB indicacin de transfusin
8-10 g/dl solo en pacientes (cardiopata isqumica,
ateroesclerosis avanzada)
La meta en niveles de >10g/dl

Medidas al da siguientes
de la intervencin
Solicitar laboratorios
Biometra hemtica

Valorar retiro de sonda de Foley


Valorar presencia o no de estreimiento
Sentar al paciente en reposet
Iniciar rehabilitacin si es posible

Valoracin integral del adulto mayor


El quehacer del psiquiatra

Dr. Esaul Arroyo Daz de los Ramos

Aspectos psicolgicos del envejecimiento


normal

Rasgos de personalidad
Mayor retraimiento por las limitaciones en las
actividades
laborales
y
en
las
relaciones
interpersonales.
Patrn de relaciones egocntricas, la inseguridad
conduce a la dependencia
Relacin dinmica entre biografa, enfermedad y
personalidad
Mayor rigidez, menor flexibilidad
Mecanismos de defensa: negacin, proyeccin,
regresin

Aspectos psicolgicos del envejecimiento


normal

Inteligencia:
Ms tiempo para asimilar procesos nuevos de aprendizaje
El cociente intelectual permanece estable hasta los 80 aos,
pero disminuye la habilidad psicomotora en la realizacin de
tareas

Memoria:
Se produce un declinar de las funciones a partir de los 50 aos
Procesamiento y codificacin de nueva informacin
Disminucin de estrategias para la memorizacin

Otras: lenguaje, atencin y razonamiento abstracto.

Evaluacin psicogeritrica integral


Valoracin cognitiva

Envejecimiento cerebral: prdida de volumen


cerebral (CPF). Disminucin de conectividad
sinptica y proceso de mielinizacin. Cambios en
sistemas de neurotransmisin: DA, 5HT, NA

Recursos de neuroimagen y electrofisiologa

Envejecimiento cognitivo: hiptesis frontal del


envejecimiento
(CPF).
Disfuncin
ejecutiva:
memoria operativa, atencin selectiva y flexibilidad
cognitiva

Pruebas neuropsicolgicas

Valoracin psicogeritrica integral


Objetivos de la evaluacin cognitiva

1. Diagnstico clnico. Diagnstico diferencial


2. Estimacin del estatus funcional y de sus
competencias en actividades de la vida diaria
3. Establecer planes de intervencin futura

Puntos clave en la evaluacin cognitiva

Individualizar y adaptar las pruebas empleadas


Evaluacin de la memoria verbal
Tareas de listas de palabras. Test de aprendizaje
verbal de Rey
Test de aprendizaje de pares verbales asociados
Tareas de memoria con recuerdo de historias

Evaluacin de la memoria visual


Figura compleja de Rey-Osterreich

Evaluacin de la memoria operativa

Puntos clave en la evaluacin cognitiva

Evaluacin de funciones ejecutivas


Test de stroop, test de cambio de cartas de
Wisconsin

Evaluacin del lenguaje


Test de denominacin de Boston

Evaluacin de praxias
Test del reloj

Valoracin de la depresin en el anciano.


Objetivos a evaluar

Identificar la existencia de un sndrome depresivo


Intentar establecer una categora diagnstica que
responda a la forma de presentacin de dicho
sndrome
Delimitar los problemas fsicos, situacin cognitiva,
funcional y social, imprescindibles para una
adecuada orientacin etiolgica y necesarias para
definir un plan teraputico y establecer el pronstico

Escala de depresin geritrica (GDS)

Evita preguntas que hacen referencia a sntomas


depresivos
fsicos
porque
suelen
ser
poco
discriminativos entre la depresin y la salud fsica
Se centra en aspectos cognitivos del trastorno
depresivo con u formato simple de si/no
30 preguntas que suele tomar 15 minutos su aplicacin
Sensibilidad 84%, especificidad de 95%
Validada en mltiples escenarios

Valoracin conductual

Alteraciones psiquitricas asociadas a la demencia.


Sntomas psicolgicos y conductuales (SPCD)

Apata, alucinaciones, agitacin, depresin , ansiedad,


euforia, irritabilidad, deshinibicin, delirios, conductas
aberrantes o anmalas, trastornos del sueo y
alteraciones de la conducta alimentaria

Utilidad de la valoracin: diagnstico temprano,


predictor de la conversin y progresin de la
enfermedad, diagnstico diferencial en demencias

Clasificacin de los sntomas


conductuales
Trastornos del humor

Ansiedad, humor deprimido, cuadros somatomorfos, trastornos del


sueo

Sntomas psicticos
Alucinaciones, delirios, conducta desorganizada y otros trastornos de la
sensopercepcin

Trastornos conductuales
Agresividad, gritos, inquietud, agitacin, vagabundeo, conductas de
acumulacin, desinhibicin sexual y otros trastornos del control de
impulsos
Evaluar la presencia de estos sntomas en temporalidad. El inicio agudo
puede se indicativo de un estado confusional agudo.

Otros puntos a evaluar por parte del


psiquiatra

Alteraciones sexuales

Cambios funcionales
envejecimiento

fisiolgicos

asociados

al

Factores que influyen sobre el cese de la actividad


sexual no ligado a la edad cronolgica (viuedad, falta
de intimidad, comorbilidad mdica, falta de
adaptacin a un nuevo patrn sexual)

Disfunciones sexuales

Otros puntos a evaluar por parte del


psiquiatra

Abuso de sustancias en el anciano

Epidemiologa similar en otros grupos de edad


Alcohol y frmacos explican la mayora de los problemas de
abuso de sustancias

Mayor sensibilidad a la droga asociada con la edad


Factores que propician un trastorno por consumo de
sustancias en esta poblacin:

Patologa crnica asociada con dolor, trastornos del sueo


Institucionalizacin, aislamiento social, estados afectivos
negativos

VALORACION HOLISTICA
Dr. Julio Sergio Urrutia Guerrero
DEL ADULTO MAYOR
Util?

La interaccin entre la edad, la enfermedad y

el medio ambiente puede ser expresado a


travs de una va final comn: el deterioro del
estado funcional.
La capacidad funcional es la facultad

presente en una persona, para realizar las


actividades de la vida diaria sin necesidad de
supervisin, direccin o asistencia

Modificacin del estado


funcional a lo largo de la vida

100 %

Mxima capacidad

Actividad fsica
50%

Funcin X
Sedentarismo

Fuerza muscular

0%
30 aos

50 aos

100 aos

DEFINICIN DE
VALORACION
INTEGRAL.
Proceso diagnstico, usualmente inter-disciplinario destinado a

precisar los recursos y problemas mdicos, psico-sociales,


funcionales y medio ambientales de un anciano con el objeto de
desarrollar un plan global de tratamiento y seguimiento a largo
plazo para mejorar los desenlaces de los ancianos frgiles.

The New Technology of Geriatrics

Epstein, Ann
Intern Med, 1987

La movilidad es la capacidad mas relacionada con la autonoma

e independencia y por ende su prdida con la fragilidad.

Porqu la VGI es
importante?
Cul es el miedo ms importante en los

ancianos?

Enfermedad? Crimen? Muerte?


Dependencia

de otros
Ser una carga para mi familia
Deterioro mental y demencia
Problemas financieros
Vetter and Jones (1989)

Impacto
La edad avanzada rara vez llega sola, sino que

habitualmente se acompaa de fragilidad,


comorbilidad, riesgo de aislamiento social y
dificultades econmicas.
Por tanto, el cuidado de los ancianos requiere una
combinacin de medicina basada en problemas y
de medicina basada en el diagnstico
La edad ejerce influencias heterogneas sobre la
enfermedad y la incapacidad y, como en la
pediatra, hay tanto enfermedades edadespecficas como enfermedades de presentacin
atpica en la vejez
Whocaresfortheelderly?Editorial,Lancet,22deMarzode2008;371:959

Impacto
La valoracin geritrica integral, completada
con una anamnesis y manejo diagnstico
apropiados y expertos, junto a una valoracin
holstica, componen el estndar de la
atencin a los ancianos.
La investigacin confirma que los equipos
multidisciplinares dirigidos por geriatras
consiguen mejores resultados en personas
con pluripatologa y problemas funcionales
Los geriatras estn inmejorablemente
ubicados para dirigir los cuidados integrados
dirigidos a los ancianos.
Whocaresfortheelderly?Editorial,Lancet,22deMarzode2008;371:959

Impacto
lamayoradelasintervencionesincluyeronunavaloracinmdica
yfuerealizadaporespecialistasdegeriatraomdicosgeneralescon
intersespecialenelcuidadodeancianos.
Sehandesarrolladomodelosdeatencinquenoincluyenlavaloracin
mdicacomopartedeloscuidadosmultifactoriales.Sinembargo,una
valoracinmdicaexpertaesvital.
Aspueslarevisinmdicaporunmdicoapropiadamenteentrenadoes
unapartecrucialdelaevaluacindeestospacientes

Editorial,Lancet2008;371:699700.

Por qu evaluar?
Enfermedad y discapacidad no reportada
Entrada prematura en institucin
Descuido de la rehabilitacin
Uso excesivo de frmacos y iatrogenia
La VGI mejora los desenlaces

Beneficios de los programas de VGI

Diagnostico
Funcin
Ubicacin
Afecto
Cognicin

Medicamentos
Institucin
Hospital
Costos
Mortalidad

Steve Iliffe
Reader in General Practice, Centre for Ageing Population Studies,
Department of Primary Care and Population Sciences,
University College London

Que inters tiene la valoracin


geritrica integral?
Williamson J, Stokoe IH, Gray S, et al. Old people at home;

their unreported needs. Lancet 1964; 11171120.


Williams EI,Wallace P. Health checks for people aged 75 and
over occasional paper 59. Royal College of General
Practitioners: London, 1993.
Iliffe S, Gould MM, Wallace P. Assessment of older people in
the community: lessons from Britains 75 and over checks.
Reviews in Clinical Gerontology 1999; 9: 305316.
Fletcher AE, Price GM, Ng ESW. Population-based multidimensional assessment of older people in UK general
practice: a cluster-randomised factorial trial. Lancet 2004;
364: 16671677.
Stuck AE, Beck JC, Egger M. Preventing disability in elderly
people. Lancet 2004; 364: 16411642.

Razn de ser
Declinacin funcional
Estudios de observacin e intervencin
Falta de reconocimiento de discapacidades y
afecciones tratables
Entrada prematura en institucin
Descuido de la rehabilitacin
Uso inapropiado de frmacos y iatrogenia
La VGI mejora los desenlaces

Las particularidades del


anciano

Multi-morbilidad y complejidad
Problemas no reconocidos
Condiciones crnicas mltiples y sinrgicas
Interaccin con factores del entorno
Reserva disminuida (fragilidad)
Presentacin atpica de la enfermedad
Corta esperanza de vida
Mltiples causas de dependencia funcional
Mltiples causas de dolor e incomodidad
Consideraciones farmacolgicas especficas
Comunicacin lenta e historias largas

El principio de Occam
(s.XIV)
Aunque en geriatra, la complejidad
muchas veces se impone por necesidad

Pluralitas non est


ponenda sine
necessitate

(La complejidad no debe


imponerse sin necesidad)

Olde Rikkert, et al. Geriatric syndromes: medical misnomer or progress in geriatrics?


Neth J Med 2 0 0 3 , V O L . 6 1 , N O . 3

Niveles de funcin

VALORACION SOCIAL
OARS
CAGE (Alcoholismo)
Valoracin de los cuidadores
Valoracin semi-estructurada:
Soporte informal (amigos, familia)
Soporte formal (bienestar social, servicios de

salud)
Soporte semiformal (Iglesia, centros de
jubilados, soc. de fomento)

Valoracin estructurada por asistente social

PARA QUE PUEDE SER USADA ESTA BATERIA

DE INFORMACIN EN LA PRACTICA DIARIA?

ANTES DE LA ENTRADA

ANTES O DESPUES DE
HOSPITAL

EN CONCLUSION
El valor y movimiento

que somos capaces de


ejercer como seres
humanos lo basamos
en:
Percepcin
Comparacin.

El medir objetivamente

y desde multiples
puntos de vista nos
permite:
Actuar

EN CONCLUSIN
Actuar y ser capaces

de volver a comparar
objetivamente el
efecto nos permite:
PROGRESAR