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Menopausia

Dr. Christian Gonzlez R.

Es propia de la raza humana y otros escasos


primates
El hipogonadismo consecuente origina sntomas
que deterioran la calidad de vida e incrementa el
riesgo de sufrir enfermedades crnicas
La TRH pareci la solucin
contrarrestar dichas situaciones

ideal

para

En 2002, estudio WHI derrumba aspiraciones


terapeticas de TRH

Definiciones (STRAW)
Transicin menopusica:
Variacin del ciclo menstrual (>7 dias de lo normal, ausencia de
2 ciclos)
Incremento en la FSH (pedir el tercer da menstrual)

Perimenopausia:
Tiempo entre la transicin menopusica y 12 meses de
amenorrea

Menopausia:
12 meses despes de ultimo periodo menstrual

Postmenopausia:
5 aos despus de ltimo periodo menstrual
Stages of Reproductive Aging Workshop, Climateric, 2001

Cambios hormonales
Deterioro / atresia folicular
Disminucin de Inhibina B

Respuesta irregular
de folculos a FSH

Aumento de FSH

Fluctuante
el 1er ao

Disminucin de
Estradiol

Aumento de LH

Aumento de
Estrona

Disminucin de
Progesterona

Ovarios siguen produciendo andrgenos

Analizar impacto
del climaterio

Objetivos

Analizar efectos
de TRH

Proponer conductas
Teraputicas

Analizar impacto
del climaterio

Objetivos

Sintomatologa climatrica
Aumento de riesgo de
enfermedades crnicas:
Riesgo Cardiovascular
Riesgo en otros sistmas

MENQOL
Bochornos

Insomnio

Transpiracin
nocturna

Prdida
de memoria

Depresin

Impaciencia

Nerviosismo

Mialgia y/o
artralgia

Agotamiento
fsico

Astenia

Distensin
abdominal

ITU

Sequedad
vaginal

Disminucin
de la lbido

Polaquiuria

Cefalea

Sntomas (OR)
Vasomotores: 12.1
Deterioro Psicosocial: 4.2
Trastornos Fsicos: 4.2

Alteracin sexualidad: 4.7


Blummel, MENQOL: a population study, Maturitas, 2000

Hardy,
Soc Sci Med, 2002

nicos
sntomas
climatricos
son los
vasomotores

Porter,
Br J Obs Gyn, 1996
Olofsson,
Climateric, 2000
Vanwesenbeeck,
J Psi Obs Gyn, 2002

Conclusiones
El cese de la funcin ovrica origina
sntomas que deterioran la calidad de vida
Los sntomas vasomotores
ligados al climaterio

estaran

Los sntomas psicolgicos, fsicos y


sexuales estaran mas relacionados con
los eventos de la vida

Riesgo cardiovascular
Mayor riesgo de infarto
Rosenberg, Am J Obs Gyn, 1981

Aumenta 2.1 riesgo de infarto


Palmer, Am J Epidemiol, 1992

Aumenta 8.3 riesgo de patologa coronaria


Blumel, Rev Med Chil, 2001

Riesgo cardiovascular
Aumento de IMC

Aumento relacin
Cintura Cadera

Aumento de
Colesterol Total

Disminucin de
HDL Colesterol

Aumento de
Hb Glicosilada

Aumento de
Sd Metablico

Kuh D, BJOG, 2005

Riesgo de Osteoporosis
Enfermedad compleja
Origen polignico
Factores nutricionales, ambientales y
hormonales

Estrogeno

Reabsorsin sea
sntesis TNF
sensibilidad del
Osteoclsto al RANKL

Estrgeno

sntesis TNF

sntesis IL - 1
sntesis IL - 6

iNOS

Riesgo de Osteoporosis
Densidad mineral sea de Columna
lumbar y cadera disminuye 0,4% por aos
4 aos en la premenopausia
Esta prdida aumenta 3 veces durante la
menopausia

Riesgo: SNC
Estrgeno
Mecanismos
genmicos:
Serotonina
Dopamina
Noradrenalina
Acetilcolina

Mecanismos no

genmicos:

Exitabilidad elctrica
Funcin Sinptica

Riesgo: SNC
Trastornos de nimo
Trastornos de conducta
Trastornos cognitivos

Riesgo: Genito - urinario


Adelgazamiento de epitelio vaginal y
disminucin de elasticidad: ATROFIA
Sntomas:
Prurito vulvar
Dispareunia
Infecciones vaginal

Cambios trficos vsico uretrales:


Incontinencia urinaria
ITU

Riesgo: Piel
Adelgazamiento de epitelio y disminucin
de elasticidad: ATROFIA
Sntomas:
Sequedad
Arrugas
Mala cicatrizacin de heridas

Conclusiones
La menopausia implica un incremento del riesgo
CV
ste se debe al deterioro metablico

La menopausia desencadena una prdida de


masa sea que aumenta el riesgo de fractura.
Esta
es
gatillada
osteoclastognesis

por

el

aumento

de

El hipoestrogenismo menopusico acelera el


envejecimiento femenino
Lo hace a travs de cambios bioquimicos y/o trficos

Analizar impacto
del climaterio

Objetivos

Analizar efectos
de TRH

Proponer conductas
Teraputicas

Analizar efectos
de TRH

Objetivos
Sintomatologa climatrica
Riesgo de enf. crnicas:
Riesgo Cardiovascular
Riesgo en otros sistmas

TRH: sintomatologa
75% frecuencia y 87% severidad
Maclennan, Cochrane database, 2004

Bochornos
Estrgenos conjugados y estradiol,
VO o TD, reducen significativamente
Nelson, JAMA, 2004

TRH: sintomatologa
Mejora dispareunia, lubricacin y
orgsmo

Disfuncin
sexual

Gonzlez, Maturitas, 2004

Estrgenos conjugados y estradiol,


VO o TD, reducen significativamente
Nelson, JAMA, 2004

TRH: sintomatologa
Menos depresin, hostilidad y agresividad
Olson, J Woman Health, 2004

Mejora en los 4 dominios


Hilditch, Maturitas, 1996

Agregar testosterona a TRH mejora sexualidad


Somboonporn, Cochrane Database, 2005

TRH: Riesgo cardiovascular


Efecto antiaterognico del Estrgeno:
Vasoldilatacin
Disminucin de apoptosis endotelial
Aumentan la resistencia a la injuria
Reducen el paso de LDL al endotelio
Antioxidantes
Disminuyen la sntesis de las citoquinas
involucradas en la formacin de la placa
aterosclertica

TRH: Riesgo Cardiovascular


Sin cardioproteccin, aumenta riesgo 1er ao
Hulley, HERS, JAMA, 1998

Aumenta un 30% riesgo de enfermedad coronaria


WHI, JAMA, 2002
OR 1.29 para cualquier tipo de AVE
Bath, BMJ, 2005 y Magliano, BJOG, 2006

Mayor riesgo de TVP y TEP


Wu, Gend Med, 2005

TRH: Riesgo Osteoporosis


Aumenta DMO lumbar en 7% y femoral en 4%, reduciendo
un 43% riesgo de fracturas vertebrales y un 13% las no
vertebrales
Wells, Endocr, 2002

Reduce un 33% riesgo de fracturas no vertebrales en


menores de 60 aos y un 12% en las mayores
Torgerson, JAMA, 2001

TRH: Riesgo SNC


Aumenta riesgo de demencia
WHIMS, JAMA, 2003

No mejora funcin cognitiva en pacientes con Alzheimer


Hogervost, Cochrane database, 2002

TRH: Riesgo Genito - urinario


Cualquier presentacin de estrgenos vaginales mejora la
atrofia
Suckling, Cochrane Database, 2006

Estrgenos vaginales mejor resultado en disminucin de ITU


Cardozo, J Pelvic Floor Dysfunct, 2001

Mejora en miccin diurna, nocturna, urgencia


Incontinencia, mejor con estrgenos vaginales

Cardozo, Acta Obstet Gynecol Scand, 2004

Conclusiones
Aunque la TRH en teora debera disminuir en
riesgo CV, no hay pruebas clnicas que respalden
un efecto beneficioso
La TRH tiene propiedades antireabsortivas en el
hueso, aumentando masa sea y disminuyendo
el riesgo de fracturas
Muy til a nivel genito-urinario, sobre todo en
administracin tpica

Analizar impacto
del climaterio

Objetivos

Analizar efectos
de TRH

Proponer conductas
Teraputicas

Evaluacin de
sintomatologa
Evaluacin de
riesgo cardiovascular

Manejo
clnico del
Climaterio

Evaluacin de riesgo
de osteoporosis
Evaluacin de riesgo
de cncer de Mama
TRH

Evaluacin Sintomatologa
Diversas tablas
SI sntomas alteran la calidad de vida de
la paciente, evaluar uso de TRH por
tiempo acotado

Evaluacin riesgo C V
Identificar factores de riesgo y
TRATARLOS:
HTA
Dislipidemia
Obesidad y sobrepeso
Sndrome Metablico

Evaluacin riesgo Osteoporosis


Factores de riesgo:
Antecedentes familiares
Raza anglosajona
Baja ingesta de calcio
Alcohol / cigarrillo
Sedentarismo
Hipoestrogenismo
Bajo IMC
Uso de Corticoides

Evaluacin riesgo Osteoporosis


Indicaciones de Densitometra sea:
Mujer postmenopusica < 65 aos con 1 o mas
factores de riesgo
Todas las > 65 aos
Postmenopusicas con fractura

Si DMO normal: control cada 3 aos


Si DMO osteopenia: control cada 2 aos
Si DMO osteoporosis: control anual

Tratamiento Osteoporosis
Medidas generales:
Ingesta diettica adecuada (Ca, Vit D)
Ejercicio
Evitar factores de riesgo
Protectores de cadera

Frmacos Antiresortivos:
Estrgeno
Bifosfonatos
SERMS

Evaluacin riesgo Ca mama


Aunque post anlisis del WHI culp a
AMP, la evaluacin debe ser hecha a toda
mujer, independiente la TRH
Mamografa a toda mujer > 40 aos
Identificar factores de riesgo

Terapia Hormonal: TRH


El tratamiento de sntomas vasomotores
moderados a severos continua siendo la
principal indicacin
No hay indicacin
enfermedades crnicas

de

TRH

para

Para sntomas urinarios, la mejor


alternativa son los estrgenos locales

Terapia Hormonal: Estrgenos


WHI
demuestra
conjugados orales
cardiovascular

que
estrgenos
aumentan riesgo

Nuevas combinaciones con menos dosis


y aplicacin por va transdrmica tendra
menos riesgo cardiovascular

Zegura, Menopause, 2006

Terapia Hormonal: Progestinas


WHI orient las sospechas del cncer de
mama a AMP
Progesterona
micronizada
y
otras
progestinas (no MP) no implicaran mayor
riesgo oncognico

Fournier, Int Cancer 2005

Terapia Hormonal: Tibolona


Esteroide sinttico usado hace mas de 15
aos
Adems de gran alivio vasomotor, gran
efecto en nimo, atrofia urinaria y
sexualidad
Aumenta densidad mamaria pero no
riesgo de cncer de mama

Terapia Hormonal:
Fitoestrgenos
Despus del WHI se populariz en todo el
mundo
Sin embargo, no hay estudios que muestren que
sus efectos sobre los sntomas sean superiores a
placebo
Menor aun sobre prevencin de enfermedades
crnicas
A falta de nueva evidencia, no es prudente su
uso en pacientes climatricas
Cassidy, Proc Nutr Soc, 2006

Conclusiones Finales
La menopausia afecta la calidad de vida
de la mujer
Es esta etapa de la vida, la mujer es mas
susceptible a enfermedades crnicas
Debemos evaluar a la paciente en su
contexto y no solo enfocarse en sus
sntomas climatricos

Conclusiones Finales
Tenemos arsenal teraputico para tratar
todas las condiciones, sin embargo,
debemos ser propulsores de cambiar
estilos de vida que aumenten el riesgo de
enfermedades
La evidencia del hoy es la mentira del
maana no se queden estancados en
esta clase saquen sus propias
conclusiones

Analizar impacto
del climaterio

Objetivos

Analizar efectos
de TRH

Proponer conductas
Teraputicas

Menopausia

Dr. Christian Gonzlez R.