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LA COAGULACIN

SANGUNEA Y SU
FARMACOLOGA
DR MIGUEL ANGEL AGUAYO P
MEDICO INTENSIVISTA

CONTENIDO

Introduccin: Apuntes histricos

Pequeo
repaso
de
la
coagulacin
sangunea
Cmo evaluar la coagulacin?
Algunos trastornos de la coagulacin

FRMACOS QUE ALTERAN LA COAGULACIN


y Qu hay en el POS?

APUNTES HISTRICOS
S. XVII: Malpighi describe fibras del cogulo
1771: W. Hewson observa que provienen de
la parte lquida de la sangre
1830: Se descubre la fibrina y su precursor
y la trombina
Ya para el siglo XX se sabia como frenar la
coagulacin (quelando el calcio) y como
iniciarla (en heridas y con tejido macerado)

1916:
Jay
McLean
descubre la Heparina, al
mezclar extractos de
hgado con ter y alcohol
1938: Primer uso medico
heparina: TEP
1921:
Se
reportan
muertes por hemorragia
en el ganado en Canad
relacionadas
a
la
siembra de 1910 de
trbol dulce en Alberta

1940s: Paul Link aisla el Dicumarol del trbol


dulce tras ser colonizado por hongos, ya que
la cumarina, aunque ola dulce, sabia amargo.
Luego fue cristalizado y producido y en 1941
comienza su utilizacion en la Clinica Mayo y
Hospital General de Winsconsin
1945: Se le ocurre utilizar la dicumarina como
un mata ratas y sintetiza la Warfarina,
llamada as por que se encontraba trabajando
para

1922:
Henrik
Dam
analiza
enfermedades
hemorrgicas en pollos
que
haban
sido
sometidos a dietas bajas
en grasas y que no
correga
con
las
vitaminas conocidas.
Utiliz
alfalfa
y
espinacas y llam a esta
vitamina
K
de
Koagulation

HEMOSTASIA

Mecanismo de defensa que protege al


organismo de prdidas sanguneas que se
producen tras una lesin vascular

Clsicamente:
secundaria

Plaquetas:
activacin
Hemosttico

hemostasia

primaria

vs

adhesin,
reclutamiento,
y
agregacin=
Tapn

VISIN ACTUAL DE LA
HEMOSTASIA

Tres etapas interrelacionadas:

FACTORES DE LA COAGULACIN

CASCADA DE
LA
COAGULACI
N

Cmo evaluar la
coagulacin?

Extendido de sangre perifrica

Tiempo de sangra Duke (19min):


prolongado
en:
trombocitopenia,
tromboastenia, Enf de vW,
sndrome Bernard-Soulier

Tiempo de sangra de Ivy (2-8


min): 40mmHg. Def vit K,
ictericia
obstructiva,
sobredosis
anticoagulantes
orales

Tiempo de protrombina
(TP)

Deficiencia de VII V X - II
Niveles altos de heparina y anticoagulantes
patolgicos
Estudio de coagulopatas y monitoreo
anticoagulantes
Recalcificacin del plasma con adicin de
tromboplastina tisular
INR= ( TPpaciente / TPcontrol ) ISI
Donde ISI es el valor de la tromboplastina de
referencia mundial y el de mayor sensibilidad es
1.

Tiempo de tromboplastina
parcial activada (TTPa)
Factores del
sistema intrnseco
y PK y K-APM
Plasma sin Calcio
y libre de
plaquetas
Plasma+calcio+m
aterial
electricamente
negativo (caoln)=
Activacin

TIEMPO DE TROMBINA
Evala la cantidad y la calidad del
fibringeno y detecta presencia de heparina

SOLUBILIDAD DEL COGULO EN SOLUCIN


DE REA 5M
Evala deficiencia del factor XIII
(inestabilidad del cogulo)

DETECCION DE INHIBIDORES ADQUIRIDOS


DE LA COAGULACIN

ALTERACIONES DE LA
HEMOSTASIA

SINTESIS DISMINUIDA DE LOS FACTORES VIT K


DEPENDIENTES

Ingesta inadecuada, Enf hemorrgica del recin


nacido
Terapias
con
agentes
bacteriostticos
o
bactericidas, especialmente por va oral
Sndrome de malabsorcin
Obstruccin biliar
Anticoagulantes
orales
(uso
teraputico,
pesticidas)

ENFERMEDADES HEPTICAS
Aguda
Crnica

CONSUMO DE FACTORES
CID
Fibrinlisis primaria (hiperplasminemia)
Prpura Trombocitopnica Trombtica
PRDIDA DE FACTORES
Sndrome nefrtico
INHIBIDORES PATOLGICOS
Acs contra factores
Anticoagulante del Lupus
Anticoagulante parenteral (Heparina)
DEFICIENCIA DE FACTORES
Hemofilias
Deficiencia del FvW

FISIOLOGA DEL TROMBO

Agregacin plaquetaria

El ADP controla la agregacin plaquetaria

Es regulado por TXa2 y prostaciclinas

El TXa2 producido en las plaquetas,


incrementa la liberacin y por tanto la
agregacin

Las PGI2 sintetizadas en las clulas


endoteliales disminuyen la agregacin

ANTIAGREGANTES
PLAQUETARIOS

cido acetilsaliclico: inhibidor de


la sntesis del TXA2
Acetilacin irreversible e inhibicin de la
ciclooxigenasa plaquetaria (7-10 das)
A dosis elevada (1gr/dia) tambin inhibe la
COX2 que incita la sntesis de prostaciclina
(vasodilatador e inhibidor de la agregacin
plaquetaria)
Reduce un 25% riesgo de morir por
complicaciones cardiovasculares
Indicacion para la prevencin secundaria de
complicaciones cardiovasculares

DOSIS: 75-325mg diarios DU

EFECTOS ADVERSOS:
Gastrointestinales: dispepsia, gastritis, lcera
Riesgo hemorrgico aumenta con warfarina
Sobredosis es hepato y nefrotxica

POS:

100
500

mg
mg

tabletas
tabletas, grageas, cpsulas

Tienopiridinas: antagonistas de
los receptores de ADP
Clopidogrel y ticlopidina
Son profrmacos por lo tanto comienzan a
actuar 8-11 das despus
Bloqueo irreversible a P2Y
12

Clopidogrel mas efectivo que ASA en


reduccin del riesgo cardiovascular pero
mas costoso
Combinar clopidogrel con ASA aumenta el
riesgo de hemorragia a 2% al ao.

DOSIS: 75mg da de clopidogrel, que es ms


potente
Dosis carga de 300mg (600-900 acta mas
rpido)

Efectos adversos:
Digestivos
Ms importante: Neutropenia por
ticlopidina, el clopidogrel no

NO POS

Antagonistas de los receptores


GPIIB/IIIA
Abciximab, tirofiban, eptifibatide

Abciximab: anticuerpo monoclonal, une el


receptor de gp IIb/IIIa y vitronectina.
Tirofiban: inhibidor no peptdico.
Eptifibatide: pptido cclico inhibidor del sitio
de unin al fibringeno
Dosis: Bolos intravenosos, excresin renal
Efectos adversos: Hemorragias y NO POS
trombocitopenia

Inhibidores de la PDE-3 y la
recaptacin de adenosina
Dipiridamol y Cilostazol

Vasodilatadores
Aumentan cAMP plaquetario, lo que reduce el
calcio intracelular e inhibie la activacin
plaquetaria.
Su accion es debil, por eso hay una
presentacion con ASA: Aggrenox
Dosis: Cap. 200mg de dipiridamol+25mg ASA, 2
por da
NO POS
Efectos adversos: Cefalea, mareos, hipotension.

ANTICOAGULANTES

Anticoagulantes parenterales:
Heparina no fraccionada
Heparina de bajo peso molecular
Fondaparinux
Inhibidores parenterales de la trombina
directa
Anticoagulantes orales:
Warfarina

Heparina no fraccionada

Mezcla
heterognea
de
polisacridos
sulfatados, se asla de tejidos de mamferos
ricos en mastocitos
Activa a la antitrombina (ATIII), aumenta su
actividad 2000 veces, inhibiendo el factor IIa
(trombina) y al Xa
Peso molecular de 15000 30000
Administracin parenteral (SC o IV)
Eliminacin extrarrenal, supeditada a la dosis
Se une al endotelio y a otras protenas fijadoras
de heparina

Requiere vigilancia con el TTPa y posee propensin


de unirse a protenas y clulas plamticas
No atraviesan placenta
Dosis: 5000 U SC 2-3/da
Efectos adversos:
Hemorragia: Tratada con sulfato de protamina que se
une a la heparina con gran afinidad
Trombocitopenia: mediada por Acs contra
neoantgenos en PF4 cuando la heparina se une a
esta. 5-14 das despues. Qx.
Osteoporosis: ostelisis
Elevacin transaminasas
POS:

Heparina sdica, 5000 UI/ml


sln inyectable

Heparina de bajo peso


molecular
Enoxaparina, Dalteparina,
Tinzaparina, Nadroparina,
Andreparina

Despolimerizacin qumica o enzimtica controlada


de la heparina no fraccionada
Peso molecular de 5000
Activa la antitrombina (ATIII) y al Xa, pero NO la
trombina
Mejor biodisponibilidad y mayor duracin de la
accin

Heparina de bajo peso


molecular
Enoxaparina, Dalteparina,
Tinzaparina, Nadroparina,
Andreparina

Despolimerizacin qumica o enzimtica controlada


de la heparina no fraccionada
Peso molecular de 5000
Activa la antitrombina (ATIII) y al Xa, pero NO la
trombina
Mejor biodisponibilidad y mayor duracin de la
accin

No requiere vigilancia con pruebas in vitro y que


no las afecta.
Dosis: segn preparado de la HBPM
Efectos adversos:
Hemorragia: No le sirve el sulfato de protamina
por eso se recomienda la HNF en pacientes con
riesgo de hemorragia
Trombocitopenia: 5 veces menor. No utilizarla en
trombocitopenia por HNF
Osteoporosis: riesgo a largo plazo menor
POS:

Heparina de bajo peso molecular,


UI o mg, sln inyectable

Fondaparinux
Pentasacrido clave de las heparinas
Se une nicamente a la antirombina (ATIII)
Biodisponibilidad completa tras inyeccin
SC y t1/2 de 17h
Contraindicado en insuficiencia renal
Dosis: 2.55mg DU diaria para profilaxis
trombombolismo venoso
Rapidez de la hemorragia menor
NO POS
No produce trombocitopenia

Inhibidores parenterales de la
trombina directa
Lepirudina, Argatrobn,
Bivalirudina

Se unen a la trombina
directamente inhibiendola
Se prefieren en reemplazo de
las heparinas en pacientes con
trombocitopenia
Uso parenteral
Se monitorizan con el TTPa

Hirudo medicinalis

NO POS

Anticoagulantes orales:
Warfarina
Hidroxicumarina, derivado del heno en mal estado,
efecto similar a deficiencia de Vit K
Interviene en la sntesis de los factores vit K
dependientes
Enzima regeneradora: 2-3 epxido reductasa
(inhibida por la warfarina)
Bloquea el proceso de carboxilacin gamma por lo
que los factores son parcialmente carboxilados y
su actividad es deficiente o nula
El inicio de accin de la warfarina se retrasa hasta
que se comiencen a sintetizar nuevos factores

Se absorbe por va oral

Atraviesa la placenta

Se une > 99% a las protenas plasmticas

Es metabolizada por el citocromo P450

Inhiben la activacin de los factores II (protrombina), VII, IX y


X, las protenas C, S y Z

Reversin del efecto: vitamina K, plasma fresco

El efecto se monitoriza con el TP (INR) 2-3, en valvulas


cardiacas mecnicas 2.5-3.5. <1.7 accidente vascular cerebral
cardioemblico

Dosis: se debe iniciar con una dosis de 5-10mg y aumentar


segn controles

Efectos adversos:
-Hemorragias: mas o menos la mitad de las
complicaciones. INR > 4.9 Vit K sublingual. 1
mg entre 4.9 y 9 y 2 a 3 mg en > 9. En
hemorragia letal, factor VIIa recombinante o
concentrados de complejos de protrombina
- Necrosis cutnea: Rara, 2 a 5 das del inicio.
Lesiones eritematosas bien delimitadas en
muslos, nalgas, mamas o dedos de los pies.
Biopsia: trombos en microvasculatura. Def
congnita o adquiridas de la proteina C o S
POS:

Warfarina sdica 5mg tab.

FRIBRINOLTICOS
CONVIERTEN

PLASMINGENO EN

PLASMINA
ESTREPTOQUINASA
ANISTREPLASA
UROCINASA
ALTEPLASA

Muchas Gracias!!!