HIPERTENSIN RENOVASCULAR

DEFINICIN
La enfermedad renovascular es la lesin de la(s) arteria(s)
renal(es) que se acompaa de una reduccin de la perfusin del
rin y que puede producir diversos sndromes

Lo ms frecuente es una aumento de la presin arterial (PA) que

es lo que se denomina HTA renovascular que puede ir o no
acompaado de lesin renal isqumica o hipertensiva

 La nefropata isqumica se refiere a la reduccin del filtrado

glomerular asociado a la reduccin del flujo sanguneo renal ms
all del nivel de autorregulacin compensatorio. Con el tiempo la
nefropata isqumica conduce a atrofia renal e insuficiencia renal
progresiva

 La hipertensin arterial sistmica de origen renovascular es la

causa ms frecuente de hipertensin secundaria
Se produce como consecuencia de la estenosis de la arteria renal
o alguna de sus ramas principales
90% de los casos se debe a ateroesclerosis y el resto a causas
poco frecuentes como la arteritis de Takayasu y la displasia
fibromuscular.
La evolucin natural de la estenosis de la arteria renal cursa con
morbilidad y mortalidad considerables, por lo que se debe de
sospechar como causa de hipertensin arterial sistmica,
especialmente en pacientes de riesgo.

 A pesar del nfasis otorgado al sistema Renina Angiotensina

Aldosterona respecto a la patogenia, el mecanismo por el cual la
constriccin arterial origina hipertensin, no esta todava bien
establecido.
Causas de la Hipertension.
1.
2.
3.
4.
5.

Aterosclerosis
Trastornos fibromusculares
Embolias
Arteritis de diversos ordencs
Anomalias de la arteria renal

FISIOPATOLOGA
Perfusin renal disminuida
Estimulacin del SRA
Renina
Angiotensina II
Aldosterona

Perfusin renal aumentada

Supresin del SRA

Aumento de la excrecin de Na+

(natriuresis por presin)

HTA dependiente de angiotensina II

Efecto del bloqueo del SRA:

Reduccin de la PA
Posible disminucin del FG en el rin estentico
Aumento de la lateralizacin en los test diagnsticos

Efecto del bloqueo del SRA:

Reduccin de la PA slo despus de la deplecin de volumen
Puede disminuir el FG

Dao renal hipertensin

Retencin de Na e
hipervolemia: Aumenta el Pptido
Atrial Natriurtico la Aldosterona.
Mayor produccin de sust.
vasoconstrictoras: SRAA,
endotelina
Menor produccin de
vasodilatadores: Prostaglandinas,
xido Ntrico

HTA ENF. RENOVASCULAR

Hipoperfusin renal: Aumenta
Renina y SRAA
Elevacin de Angiotensina II:
Vasconstriccin arteriolar directa,
Facilita efecto de catecolaminas,
Aumento la reabsorcin de Na en el
TCP
Elevacin de Aldosterona:
Aumento de reabsorcin en T.
Colector reabsorcin distal.
AUMENTO DE REABSORCIN DE NA
PROXIMAL Y DISTAL IMPIDE LA
NATRIURESIS.

 No es fcil en todos los casos establecer la relacin causal entre la

estenosis de la arteria renal y el desarrollo y progresin de la HTA
y la insuficiencia renal

MENOS DEL 5% DE TODOS LOS CASO DE HTA

2NDARIAS

CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA
HRV
La HRV representa la causa corregible mas frecuente de
hipertensin secundaria.
Su prevalencia es < 1% entre los pacientes con hipertensin leve
a moderada.
Se requiere un ndice de sospecha clnica elevado para
evitar estudios de Dx innecesarios
HC y
EF

Laborator
io

Estudios
de
Imagen

HISTORIA CLNICA
Edad del paciente, circunstancias al inicio de HT, limites
registrados de presin sangunea, tratamiento previo,
resultados del tratamiento, historia de dao orgnico.
Buscar enfermedades u otros factores que contribuyan al
desarrollo de Hipertensin.
Nios
Inicio
brusco y
progresivo?

Jvenes
Ancianos

Tumor de
Wilms
Displasia
fibromuscular
Arterioesclero
sis de la A.
renal

EXPLORACIN FSICA

NDICE CLNICO DE SOSPECHA COMO GUA

PARA LA SELECCIN DE PACIENTES PARA
ESTUDIO

FACTORES DE RIESGO DE HRV

Riesgo Moderado (10-20%)

1 o 2 de los siguientes:

Alto Riesgo (>20%)

3 de los siguientes:

Soplo abdominal o en el flanco.

Retinopatia de alto grado.
Signos o sintomas de enfermedad vascular periferica.
Hipertension refractaria a 3 o mas antihipertensivos.
Hipertension severa (diastolica > 120 mm Hg)
Elevacion de creatinina serica despues de IECA
Creatinina serica >1.4 mg/dL con Proteinuria leve < 1.5
g/dL.
Edad >60
Encontrar incidentalmente riones asimetricos.

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Proteinuria leve: Hallazgo de HRV. Puede ser causada por Enfermedades
coexistentes (DM o Glomerulonefritis).

Uremia + Aterosclerosis generalizada + HTA Causa arterial renal.

Hipopotasemia (en ausencia de uso de diurticos) sugiere una HRV con
hiperaldosteronismo secundario.

EVALUACION DIAGNOSTICA
Urografa IV de
secuencia rpida.
Ecografa.
Ecografa dplex.
Actividad de renina
plasmtica.
Prueba con captopril.
Estudios con
radionclidos.
Angiorresonancia
magntica.
Angiotomografia
computarizada.

SENSITIVITIES AND SPECIFICITIES OF

DIAGNOSTIC TESTS FOR RENAL ARTERY
STENOSIS
Test
Renogram
Captopril
renogram
Peripheral renin
level
Captoprilaugmented
plasma renin
activity
Any lesion
Lesion >60%
MR angiography

Sensitivity
75%
83%

Specificity
75%
93%

Likelihood Ratio
3.0
11.8

57%

66%

1.7

96%

55%

2.1

Ultrasonography
95%
90%
90%
62%

9.5
2.4

88%-95%

94%

14.7

DIAGNOSTIC FLOWCHART FOR THE

WORKUP OF RENAL ARTERY STENOSIS

UROGRAFA IV (DE SECUENCIA POR MINUTO,

RPIDA)
Se menciona como una prueba de significado Histrico.
Sensibilidad: 75-80%.

Fibromuscular dysplasia in a
36-year-old
woman
with
difficult-to-control
hypertension.
Delayed
nephrogram phase of a flush
aortogram
shows
a
substantially reduced right
kidney

Resultado Negativo: No excluye HRV.

HALLAZGOS DE HRV
1. Retardo de aparicin
del
contraste
en
clices.
2. Discrepancia
de
tamao
de
los
riones de > 1.5 cm.
3. Hiperconcentracion
retardada
del
material de contraste
(sin obstruccin).
4. Muesca en el sistema
pielocalicial
(por
circulacin colateral).

Estenosis
renal

ACTIVIDAD DE RENINA EN PLASMA PERIFRICO.

Prueba funcional para identificar actividad excesiva de SRAA.
Esta elevada en 50-80% de los pacientes con HRV.
Sensibilidad: 80%

Especificidad: 84%.

Cmo se hace?
1. Interrumpir
antihipertensivos
2
semanas antes.
2. Corregir
ARP
segn
ingestas de Na.
3. Recolectar la sangre a
medioda, despus de 4 h
de ambulacin.

16% de pacientes con HTA esencial presentan

ARP.
20% de pacientes con HRV tienen un nivel de
renina plasmtico normal.

PRUEBA DEL CAPTOPRIL

La medicin de ARP perifrica antes y despus de 25 mg de

captopril VO.
Se basa en:
Despus de la administracin de un IECA, los
pacientes con HRV reaccionan con una elevacin de la
ARP de mayor magnitud que los pacientes con HTA
esencial.
o Interrumpir 1 semana antes Tx con IECAs y diurticos.
o Dieta con sal normal o alta.
o Muestra recolectarse en la misma posicin antes y
despus de la administracin de captopril.
o Con presin arterial estable.
o Nueva muestra de sangre 1 h despus de los 25 mg
de captopril.

PRUEBA DEL CAPTOPRIL

Criterios para la positividad de la prueba
1. ARP poscaptopril > de 12 ng/ml/h.
2.

absoluto de la ARP > de 10 ng/ml/h.

3.

de la ARP basal del 400%.

Sensibilidad: 74%
89%

Especificidad:

RENINA EN VENAS RENALES

Hipersecrecin de renina por parte del rin

isqumico combinada con la supresin de la secrecin
de renina por el rin contralateral
Secreci
n neta
de
renina

Renina en
sangre
arterial
(VCI)

Renina en
sangre
venosa
(vena
renal)

Hipersecrecin de renina (> 50% de ARP) por parte del

rin isqumico confirma el Dx de HRV.
La supresin de la secrecin de renina por el rin
contralateral indica una respuesta apropiada al aumento de la
presin arterial.

RENOGRAFIA CON CAPTOPRIL

Perdida de la vasoconstriccin preferencial de la arteriola eferente
(mediada por la AII) y mantiene el gradiente de presin glomerular
en casos de estenosis de la arteria renal
IFG distal a la estenosis, se mide con radionclido.
Captopril VO 25-50 mg o Enalapril IV 0.04 mg/kg.

DTPA 99Tc: Acido Dietilenotriaminopentaacetico.

OIH 131I: Ortoyodohipurato.
MAG3 99Tc: Mercaptoacetiltriglicina.

Sensibilidad: 90 - 93%
Especificidad: 93 98 %

RENOGRAFIA CON CAPTOPRIL

Renal
artery
stenosis/renovascular
hypertension:
Sonograms of the kidneys on a 46-year old woman with
difficult to control hypertension showing uneven sizes of
the kidneys the right kidney is 2.5 cm smaller in size. An
isotope
renogram
obtained
with
technetium
mercaptoacetyltriglycine (Tc-MAG3) shows a markedly
depressed renal function in the right kidney (purple).

ECOGRAFA DPLEX
Estudio anatmico no invasivo excelente para el diagnostico
de estenosis arterial renal.
ECO modo B + Eco doppler color.

Flujo turbulento en la
sstole en el rea
postestenotica.
de la velocidad de
flujo durante la distole.
VSM: > 180 cm/seg.
VSMrenal/VSMaortica:
RRA > 3.5 = Estenosis
severa (> 60%).
S y E: 98%
Gray-scale US scan of the abdominal aorta obtained with a right coronal approach shows the left
renal artery (arrows). However, results of duplex US were nondiagnostic. (b) Color Doppler US
scan obtained after injection of a contrast agent shows strong signal inside the aorta and left

ANGIORRESONANCIA
MAGNTICA
Modalidad diagnostica anatmica-funcional no invasiva para
el diagnostico de estenosis arterial renal.
DTPA-gadolinio realza la seal sangunea.
No requiere radiacin, baja tasa de fracasos, no requiere
contraste yodado (til en IRC).

Dimensional phase-contrast
magnetic resonance angiographic
(MRA) image of normal renal
arteries

Fase dinmica de ARM o

tiempo de vuelo,
normal

ANGIORRESONANCIA MAGNTICA

MRA show medial fibroplasia, which appears as

classic string-of-beads sign. This sign is due to
multiple stenoses with intervening outpouchings
that form a chain. In this case, the lesions
involve the main right renal artery and the right
accessory renal artery in a 37-year-old man with
difficult-to-control hypertension.

Sensibilidad: 93%
Especificidad:90%

ANGIOTOMOGRAFIA
COMPUTARIZADA
Barrido a travs de las A. renales utilizando cortes de 2 mm durante
la fase de inyeccin de contraste, mientras se retiene la respiracin.
Se reconstruye 3D la imagen axial para ver la aorta abdominal con
sus ramas.
No permite ver un proceso patolgico distal al tronco de la arteria
renal principal y requiere gran cantidad de contraste IV.

Angiotac mostrando stent

ocluido de arteria renal
derecha, con circulacin
colateral.

Angiotac mostrando una buena

perfusin y funcionamiento en un
rin trasplantado.

ARTERIOGRAFA
Goldstandar para el Dx de enfermedad arterial renal y la
modalidad con la que se comparan los otros estudios.
Utilidad diagnostica y teraputica (stents).
Es invasiva (radiacin ionizante, puncin arterial,
manipulacin de catteres e inyeccin de contraste yodado).

Renal artery stenosis/renovascular hypertension. Left, Flush aortogram in a 63-year-old man with hypertension
shows marked stenosis of the right renal artery and complete occlusion of the left renal artery. Note the extensive
atheroma in the aorta and iliac arteries. Right, nephrogram-phase image shows a significantly smaller left kidney
with a faint nephrogram. Some blood supply to the left kidney is retained via collaterals

ARTERIOGRAFA

Renal artery
stenosis/renovascular
hypertension. Digital subtraction
flush aortogram in an 83-yearold mildly hypertensive man
shows complete occlusion of the
left renal artery; only a stub of
the artery is visualized. Note the
diffuse aortic atheroma. The
patient presented with lowerlimb claudication.

REVASCULARIZACIN

TRATAMIENTO

OBJETIVOS

1.- PROTECCIN DE LA
FUNCIN RENAL.
2.- ENLENTECIMIENTO DE
LA PROGRESIN DEL DAO
RENAL.
3.- CONTROL DE LA T.A.

TX HIPOTENSOR

Indicada en:
Pacientes jvenes con buen pronstico
Pacientes con lesiones ateromatosas
limitadas a las art. Renales.
Pacientes con perdida progresiva de la
funcin renal.
Tcnicas:
--Angioplasta Intraluminal percutnea
--Qx: bypass aortorrenal, anastomosis a
art. Esplnica heptica,

Solo si la estenosis es inferior al 60%, no

hay datos de progresin de la
Insuficiencia renal, a TA se controla bien o
es imposible le Revascularizacin por alto
riesgo.
IECAs, ARA II> contraindicados en
estenosis bilateral, o IRA.

 Las indicaciones de revascularizacin incluyen estenosis mayores

a 60%, asociadas a hipertensin arterial sistmica de difcil
control, edema pulmonar sbito, insuficiencia cardiaca congestiva,
crisis hipertensiva, deterioro de la funcin renal asociada a la
ingesta de medicamentos inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina, falla renal crnica asociada a estenosis
bilaterales y/o en presencia de rin solitario.

 El tratamiento endovascular an no ha probado cientficamente su

utilidad en casos de enfermedad ateroesclerosa
Para los casos de displasia fibromuscular y vasculitis sistmica es
el tratamiento de primera lnea.
Actualmente, los estudios clnicos no han demostrado que los
resultados del tratamiento quirrgico sean superiores al
tratamiento mdico
Se encuentran en desarrollo estudios prospectivos aleatorios para
una correcta evaluacin de los resultados y poder realizar una
adecuada toma de decisiones teraputicas.