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Cerrando la brecha del cncer:

Un Imperativo de equidad
I Simposio Cncer de Mama
ecancer
Lima, Per, Marzo 7, 2015.
Hctor Arreola Ornelas
y Felicia Marie Knaul
Global Task Force on Expanded Access to Cancer Care and Control
Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Tmatelo a Pecho A.C. Mxico
Harvard Global Equity Initiative

Dualidad:
Evidencia y abogaca
Evidencia basada
en la abogaca

Abogaca
inspirada en la
evidencia

Accin: pacientes
proyectos, programas, polticas

De la ancdota
a la evidencia

De la evidencia

a la accin

Cerrando la Brecha del Cncer:


UN PLAN PARA AMPLIAR EL ACCESO

Aplica un enfoque
diagonal para evitar
los falsos dilemas y la
fragmentacin entre
las enfermedades
-ET/ENT- que
continan afectando a
la salud global

Comisin Global para Ampliar el


Acceso a la Atencin del Cncer en
los Pases en Desarrollo

=
Salud global + atencin del cncer

Cerrando la brecha del cncer:


Un imperativo de equidad
Ampliar el acceso a la atencin y control del cncer en PD:
M1. Innecesario
M2. Inaccesible
M3. Inapropiado
M4: Imposible

I: Se debe hacer
II: Se podra hacer
III: Se puede hacer

1: Innovaciones en la prestacin
2: Acceso: Medicamentos, vacunas y tecnologas
3: Innovar el financiamiento: Global y nacional
4: Evidencias para la toma de decisiones
5: Rectora y liderazgo

Expander el acceso al control y


cuidados del cncer es
M1. Innecesario NECESARIO
M2. Inaccesible:
M3. Inapropiado
M4. Imposible

ACCESIBLE
APROPIADO
POSIBLE

La transicin del cncer:


doble carga para los sistemas de salud
Refleja la transicin epidemiolgica
Los pases enfrentan cada vez ms casos
de cnceres asociados con infeccin,
adems de todos los dems cnceres.
Los cnceres que cada vez son ms
de los pobres, no son los nicos cnceres que
afligen a los pobres.

La transicin del cncer en Mxico y Costa Rica:

Tendencias de la mortalidad por


cncer de mama y de crvix.
Tasa por 100,000 mujeres
ajustado por edad

Mxico

Costa
Rica

16
40

20

Cncer crvico-uterino

Cncer de mama

Fuente: Estimaciones propias basada en Knaul et al., 2008. Reproductive Health Matters, and updated by Knaul, Arreola-Ornelas and
Mndez based on WHO data, WHOSIS (1955-1978), and Ministry of Health in Mexico (1979-2012)
Fuente: Data extracted from CI5plus.

2002

2000

1990

1980

2012

2005

1985

0
1955

15
10

18
16

2011

2005

2000

Distrito Federal

14
12
10
8
6
4

2011

2005

2000

1995

1990

2
0

Fuente: Estimaciones Knaul FM, Arreola-Ornelas H, Mndez O, et al, 2012.

1995

1990

1985

Puebla

20

1985

20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

Oaxaca

1979

Cncer de crvix

25

1979

Cncer de mama

Mortalidad x 100,000
mujeres

Mortalidad: cncer de mama y crvix en Entidades


Federativas seleccionadas (1979-2011)

Entre los nios y adolescentes

de 5-14 aos el cncer


#2 causa de muerte en los pases ms ricos
#3 en los de ingresos medios altos
#4 en los de ingresos medios bajos
y # 8 en los de ingresos altos
Ms que 85% del los casos de cncer pediatricos y
95% de las muertes ocurre en pases en desarrollo

La Brecha del Cncer:


Un Imperativo de la Equidad

Facetas

El cncer es una enfermedad tanto de ricos


como de pobres; sin embargo, el sufrimiento se
concentra cada vez ms entre los pobres:
1.
2.
3.
4.
5.

Exposicin a factores de riesgo


Cnceres prevenibles (infeccin)
Discapacidad y muerte por
cnceres tratables
Estigma y discriminacin
Dolor y sufrimiento evitable

La oportunidad de sobrevivir
No debera ser definida por los ingresos
Mort/Incidencia; %

Nios

Adultos

Leukaemia
Breast
Testis
Non-hodkins
Tyroid

All cancers

Ingresos
bajos

Ingresos Ingresos
altos
bajos

Cervix
Prostate
Hodkins

Ingresos
altos

En Canad, casi el 90% de los nios con leucemia sobreviven.


En los pases ms pobres slo el 10%.
Source: Knaul, Arreola, Mendez. estimates based on IARC, Globocan, 2010.

La injusticia ms insidiosa:
la brecha del dolor
El consumo de opioides equivalentes
a morfina (sin metadona) por muerte
en dolor por VIH/SIDA o cncer:
10% ms pobre: 179 mg
10% ms rico: 99 mil mg
EE.UU./Canad: 344 mil mg
355 mil mg

144 mil mg

333 mil mg

3,600 mg

8,500 mg
Fuente: Basado en datos de: Treat the pain
(http://www.treatthepain.com )

Expander el acceso al control y


cuidados del cncer es
M1. Innecesario NECESARIO
M2. Inaccesible:
ACCESIBLE
M3. Inapropiado
M4. Imposible

APROPIADO
POSIBLE

El costo de la inaccin son altos:


Invertir EN accin
El costo econmico total del cncer, 2010: 2-4%
del PIB global
El tabaco es un enorme riesgo econmico: 3.6%
reduccin del PIB

1/3-1/2 de las muertes por cancer son


evitables: 2.4-3.7 millones,
De las cuales 80% son en PIBM
Prevencin y tratamiento:
ahorro potencial anual
$ US 130-940 billones

Muertes por cncer de mama


Evitables
Regin de
ingresos

% de muertes
consideradas
evitables

Ingresos bajos

52-60%

Ingresos medios
bajos

44-57%

Ingresos medios
altos

33-48%

Ingresos altos

21-35%

75-80% de
los muertes
evitables

Los costos para cerrar la brecha del


cncer son y pueden ser menores de lo
que muchos creen:
En PIBM, todos los agentes hormonales y quimioterapias para
cnceres prioritarios, excepto tres, no tienen proteccin de
patente.
Los medicamentos para el control del dolor son econmicos.
Los precios bajan: HepB y vacunas HPV
Innovaciones en financiamiento y entrega subutilizadas y
subdesarrolladas: procesos de adquisicin fragmentados e
inestables.

El Fondo Estratgico 2013 para NCDs de


la OPS incluye medicamentos clave para
el cncer y control del dolor.

Expander el acceso al control y


cuidados del cncer es
M1. Innecesario
M2. Inaccesible:
M3. Inapropiado
M4. Imposible

NECESARIO
ACCESIBLE

APROPIADO
POSIBLE

El Enfoque Diagonal
fortalece los sistemas de salud
En lugar de enfocarse en programas verticales
dedicados a enfermedades especficas o en las
inicitivas horizontales sistmicas, aprovechar
sinergias
Optimizar el uso de los recursos disponibles
de modo que el conjunto es ms que la suma
de las partes.
Enfrentar los desafios sistmicos y de los
pacientes ante las enfermedades crnicas.

Estrategias Diagonales:
Externalidades Positivas
Promover la prevencin y estilos saludables de vida:
Reduce riesgo de cncer y otras enfermedades
Reducir el estigma contra los cnceres de la mujer:
Contribuye a reducir la discriminacin de gnero.
Invertir en tratamiento genera defensores de la causa.
Paliativos y control del dolor
Reducir barreras al acceso es esencial para el cncer,
otras enfermedades, y cirugas.

Una Estrategia Diagonal:


Prestacin: Aprovechar sinergias mediante la
integracin de la prevencin del cncer de
mama y crvix dentro de los programas de
deteccin y atencin de la SMI, SSR,
VIH/SIDA, bienestar social y programas de
lucha contra la pobreza.
Ejemplo:
La integracin de la prevencin y deteccin temprana
del cncer de mama en Oportunidades

Expander el acceso al control y


cuidados del cncer es
M1. Innecesario
M2. Inaccesible:
M3. Inapropiado

NECESARIO
ACCESIBLE
APROPIADO

M4. Imposible

POSIBLE

Seguro Popular y el SPSS:

2004: 6.5 m
2013: 55.3 m

Paquete de
beneficios:
2004: 113
2013: 284+59

Paquete de beneficios

Afiliacin:

Cobertura universal Cobertura vertical


Enfermedades e intervenciones :

Estrategia diagonal para lograr la


Cobertura Universal en Salud

Cobertura horizontal:

Beneficiarios

El Seguro Popular:
El cncer y el Fondo de Proteccin contra
Gastos Catastrficos
Acelerado, universal, cobertura vertical por
enfermedad con un paquete de intervenciones costoefectivas
2004: VIH/SIDA
2005: Cncer cervico-uterino
2006: LLA en nios
2007: Todos los cnceres peditricos; mama
2011: Testicular, prostata y linfoma de No Hodgkin
2012: Colorectal y ovario

Seguro Popular y el cncer:


evidencia del impacto
Adherencia al tratamiento de cncer de mama:
INCAN:

2005: 200/600
2010: 10/900
Desde la incorporacin de cnceres infantiles
al Seguro Popular
Sobrevivencia de 30 meses: de 30% a casi 70%
Adherencia al tratamiento: de 70% a 95%

El rostro humano del


Seguro Popular:
Guillermina vila

Seguro Popular
Organizacin del financiamiento
Beneficios:
Intervenciones cubiertas

ENFERMEDAD CATASTRFICA: COBERTURA VERTICAL


ACELERADA: cncer infantil, cncer de mama
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os s
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da tivo
i
Cu lia
pa

Paquete de servicios esenciales

Nios: Seguro Mdico Siglo XXI


Servicios de salud a la comunidad

Pobres

Beneficiarios

Ricos

CUES de una enfermedad crnica:


Cncer de mama
Continuum de la atencin a la salud
Prevencin
primaria

Deteccin
temprana

Diagnstico Tratamiento

Sobrevida

Cuidados
paliativos

Mxico: Ejemplar inversin en prevencin y tratamiento del


cncer de mama, pero ... deteccin tardia y sobrevida baja.

Fortalecer la deteccin temprana, la sobrevida y los


cuidados paliativos con un enfoque diagonal

La CUES requiere una respuesta sistmica y por el


continuum de la atencin y las intervenciones
Funciones
del sistema
de salud

Componentes del continuum de la atencin en salud


Prevencin
Primaria

Prevencin
secundaria

DIagnstico

Tratamiento

Sobrevida/
Rehabilitacin

Rectoria

Financiamiento

Prestacin

Generacin de
recursos e
investigacin

Fuente: Adapted from Knaul, F. M., Gralow, J. R., Atun, R., & Bhadelia, A. (Eds.). Closing the Cancer Divide. Harvard
University Press, 2012.

Cuidados
paliativos y
Atencin de fin de
vida
End-of-life care

Retos en la prestacin:
Cncer de mama
# 2 causa de
muerte en
mujeres de 30-54
5-10% de los
casos en Mxico
son detectados en
etapa 1 o in situ
En municipios ms
marginados: 50%
en etapa 4; 5% en
menos

% de casos diagnosticados en
etapa 4 por estado

Pobres/Marginados

Juanita:
Cncer de mama avanzado y
metastsico como resultado de una
serie de oportunidades prdidas

Diagonalizar la prestacin:
Inclusin de la deteccin temprana del
cncer de mama en Oportunidades
Gua de orientacin y
capacitacin a titulares
beneficiarios del programa
Oportunidades incluye
informacin sobre cncer de
mama de 2009/10
3 millones de copias a
promotoras y capacitadores
Con alcance a 5.8 millones de
familias = ms del 90% de los
hogares pobres

Aprovechar el primer nivel atencin para


mejorar la deteccin y cuidado del CaMa

Capacitacin en primer nivel de


atencin en deteccin oportuna
Con el Instituto Nacional de Salud Pblica
A travs de Secretarias de Salud - Nuevo
Leon, Jalisco, Puebla, Morelos - y el IMSS
Modalidades: Capacita a capacitadores;
material didctica impresa; en lnea e
interactiva
Promotoras profesionales y comunitarias,
enfermeras, mdicos y estudiantes de
medicina y enfermeria
Rigurosa evaluacin
Para obtener diploma
Pre-Post y Post-Post de aprendizaje

Capacitacin para la deteccin temprana


a personal del 1er. Nivel de atencin
Promotoras de salud (4000), enfermeras y mdicos (1400),
pasantes de medicina (750)
Nuevo Len, Jalisco, Morelos, Puebla.
Incremento significativo en los conocimientos, especialmente
en exploracin clnica de las mamas
Junio 24, 2014, inicio de la capacitacin en IMSS a 10,000
mdicos y enfermeras del 1er. nivel de atencin.

Resultados Promotoras, 2010


El modelo capacita al capacitador, basado en competencias,
mejor de manera estadsticamente significativa conocimiento y
comprensin en todos los grupos de promotoras de la salud.
1) entender el cncer de mama como problema de salud,
2) aprender como realizar ECM, y
3) conocimiento sobre factores de riesgo del cncer de mama,
sntomas, historial familiar y tratamiento.
Ganancias en conocimiento permanecen (3-6 meses)

Gran potencial de involucrar promotores de la salud


para hacer frente a la creciente carga del CaMa.
The Oncologist,
http://theoncologist.alphamedpress.org/content/early/2014/09/17/th
eoncologist.2014-0

Promotoras profesionales y
comunitariasJalisco y Nuevo Leon
Riesgos
9

Historia familiar
10

*
Profesionales

Comunitarias

5
6
Post

Seguimiento

Signos y sintomas

12

Pre

Pre

10

8
Pre

Post

Seguimiento

Post

Seguimiento

Resultados preliminares: mdicos y


enfermeras, 1er. Nivel, IMSS, 2014
90

Calificacin
(% de puntos logrados por score)

88%

88%

Signos y sntomas (12 pts.)

86%

Factores de riesgo (14 pts.)

85

84% Global (52 pts.)


81%

80

81%

79%

79%

Exploracin y autoexp. (20


pts.)

Sobrevida (6 pts.)

75

n = 9,563

73%

70

PRE

POST

Cerrando la brecha del cncer:


Un Imperativo de equidad
I Simposio Cncer de Mama
ecancer
Lima, Per, Marzo 7, 2015.
Hctor Arreola Ornelas
y Felicia Marie Knaul
Global Task Force on Expanded Access to Cancer Care and Control
Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Tmatelo a Pecho A.C. Mxico
Harvard Global Equity Initiative