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Retinopata de la Prematuridad.

Walter R. Aylln Ruiz


MR 2 Pediatra
HNDAC

Retinopata de la Prematuridad.
Antecedentes:

La ROP es un serio desorden vasoproliferativo que


afecta preferentemente a los nios ms prematuros.
El resultado es una detencin de la maduracin
normal de los vasos retinianos. La vasoconstriccin y
obliteracin
de
stos
se
sucede
de
una
neovascularizacin hacia el vtreo, de edema y
hemorragias retinianas, de fibrosis retiniana con
retraccin (fibroplasia retrolental) y finalmente de
desprendimiento de retina.
A menudo cura o regresa por si sola, pero puede
conducir a importantes dficits visuales o ceguera.
Contina siendo un problema serio a pesar de los
avances en Neonatologa.
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Retinopata de la Prematuridad.
Incidencia:

La incidencia vara con el peso al nacimiento, apareciendo en


aproximadamente el 50-70% de los <1250 gramos.
Hussain et al:
21,3% de ROP (cualquier estadio) para los nacidos entre las
22-36 semanas de gestacin.
4,6% ROP III peor.
No ROP en >32 semanas.
No tratamiento quirrgico para los >28 semanas.

Raza:

Menor tendencia de progresin a threshold en la raza negra.


Afroamericanos protegidos frente a ROP severa.

Sexo:

Estudio Cryo-ROP: no diferencias


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Retinopata de la Prematuridad.
Fisiopatologa:

La vascularizacin de la retina comienza desarrollarse en


torno a la semana 16.
Crece circunferencialmente y madura con la gestacin a
trmino (lado nasal 36 sem. y el temporal a las 40 sem.).
Un parto prematuro origina un cese en dicha maduracin,
vasoconstriccin/obliteracin de los vasos y un fracaso en el
desarrollo de la normal vascularizacin de la retina.
En una etapa precoz el O2 y los nutrientes pueden obtenerse
por difusin desde la coroides subyacente, pero al continuar
el crecimiento en espesor de la retina se originan fenmenos
de isquemia e hipoxia.
Lo anterior resulta en una proliferacin vascular anquica,
mediado por el factor de crecimiento de las clulas
endoteliales vasculares (VEGF).
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Retinopata de la Prematuridad.
Factores de Riesgo:

Actualmente se cree que la ROP es causada por la combinacin


de factores intratero y otros que suceden tras el nacimiento.
El riesgo de ROP es inversamente proporcional a la edad y al
peso al nacimiento.
La exposicin prolongada al oxigeno suplementario, y el
nmero de das de ventilacin mecnica son vitales. En los
ms pequeos el aire ambiente puede llegar a ser txico.
La gravedad de la patologa asociada es un factor de riesgo
importantsimo, y predictor de ROP severa.
Otros factores: la hiper-hipocapnia, anemia, sepsis, las
transfusiones sanguneas*, las hemorragias intraventriculares,
el sndrome de distress respiratorio, la hipoxia crnica, la
apnea y/o bradicardia, el DAP, exanguinotransfusin y las
convulsiones. Hay autores que defienden que la luz
fluorescente de los hospitales contribuye al desarrollo del ROP.
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Retinopata de la Prematuridad.
Diagnstico:

Un oftalmlogo experto ser el


screening y el diagnstico de la ROP.

encargado

del

Screening:

AAP y AAO: a todos los <28 semanas y/o <1500


gramos.
Tambin a los <1800 gramos o <34 semanas si
oxigenoterapia >72 horas, IVH, defectos de la lnea
media, anemia, hipoglucemia, sepsis, anoxia, etc
El primer examen entre la 4-6 semana de vida (3133 semanas de EGC).
Revisiones segn hallazgos (1-2 semanas) y hasta la
madurez retiniana.
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Retinopata de la Prematuridad.
Clasificacin:

International Classification of ROP 1984 (ICROP), actualizada en 1987:


Parmetros: estadio, zona, extensin y existencia de fenmeno
plus.

Estadios (Vaughan et al, 1995):


Nivel 1: Lnea de demarcacin (lnea en donde los vasos normales y
anormales se encuentran)
Nivel 2: Pliegue o cresta retiniana (elevacin sobre la retina resultado
del crecimiento anormal de los vasos)
Nivel 3: Pliegue con proliferacin fibrovascular extrarretiniana (la
elevacin crece y se extiende hacia el vtreo).
Nivel 4: Desprendimiento parcial de retina

4A: Mcula intacta.

4B: Mcula desprendida.


Nivel 5: Desprendimiento total de la retina.

Plus: si existe dilatacin y tortuosidad de los vasos. Un plus rpidamente


progresivo en la zona 1 es conocido como enfermedad de Rush.
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Retinopata de la Prematuridad.
Diagrama ICROP 1997:

Zona I - El rea centrada en el disco ptico y que se extiende desde el disco,


hacia el doble de la distancia entre el disco y la mcula.
Zona II - El anillo, concntrico a la Zona I, que se extiende hacia los bordes de
la retina nasal.
Zona III - El resto de la retina.

Retinopata de la Prematuridad.
Tratamiento:
Mdico:

Ninguno disponible. Screening.


Mantenimiento de niveles normales en suero de vitamina E
en pacientes pre-threshold.
Los estadios 1 y 2 slo seguimiento peridico.

Quirrgico:

Ciruga ablativa (crioterapia o laserterapia) cuando se


presente fenmeno threshold (riesgo de ceguera del 50%):
5 horas de reloj contigas de estadio III plus u 8 no
contigas de estadio III plus, en la zona 1 2.
En las primeras 72 horas tras el diagnstico, tras 4-6 horas
de ayuno y portando va perifrica con fluidoterapia.
Hidrato de cloral para la sedacin.
Tras ciruga: 1 semana de tratamiento con ciclopljico y
tobramicina-dexametasona en colirio.
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Retinopata de la Prematuridad.
Fotocoagulacin con lser:
Bajo anestesia general y con el fin de
destruir los vasos anormales.
De eleccin por ser menos molesto y
ocasionar menos inflamacin, aportando
mejores resultados en el tratamiento de la
zona 1.
Adems
presenta
ventajas
sobre
la
crioterapia en la agudeza visual y la
patologa refractiva.
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Retinopata de la Prematuridad.
Crioterapia:
Reduce el riesgo de desprendimiento de
retina del 43 al 21%.
Destruye el tejido anormal por congelacin
desde la esclera hasta la retina.
Desventajas de la criopexia:
Riesgo de hemorragia vtrea.
Dolor uso de opiceos.
Edema ocular y palpebral.
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Retinopata de la Prematuridad.
Anillo escleral:
Cuando la ciruga ablativa fracasa en la
progresin del cuadro, para prevenir y/o tratar el
desprendimiento de retina en los estadios IV y V.
Colocacin de una banda de silicona u otro
material flexible en torno al globo ocular para
encinturar la esclera. Esto aproxima la retina a
la coroides y disminuye la traccin que se
pudiera estar ejerciendo.
Retirada meses o aos despus para permitir el
normal crecimiento del ojo.

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Retinopata de la Prematuridad.
Vitrectoma:
Para el tratamiento del estadio V.
Eliminacin del vtreo y retirada de las
cicatrices
retinianas
permitiendo
la
relajacin
de
sta.
Generalmente
la
vitrectoma
suele
llevarse
las
lentes
intraoculares. Cada vez ms frecuente la
vitrectoma sin retirada de lentes.
Relleno de la cmara vtrea con solucin
salina.
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Retinopata de la Prematuridad.
Seguimiento:
Tras la intervencin es preciso un
examen detenido para descartar la
necesidad de ciruga adicional.
Seguimiento segn Oftalmologa:
Seguimientos anuales si ROP en regresin
completa.
Seguimientos semestrales si ROP cicatricial.

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Retinopata de la Prematuridad.
Prevencin:
Evitar la prematuridad y los factores de riesgo
mencionados ms arriba.
Monitorizacin de las necesidades de O2.
Screening de la ROP.
Parece ser que los corticoides prenatales tienen
un efecto protector sobre la ROP severa.

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Retinopata de la Prematuridad.
Pronstico:
El 90% de los estadios I y II experimentan
regresin espontnea, as como el 50% de los
estadios III plus.
El pronstico del estadio IV depende de la
afectacin o no de la mcula.
Riesgo aumentado de miopa, estrabismo,
ambliopa, glaucoma y desprendimiento tardo de
retina.
Aproximadamente 500 casos anuales en USA de
ceguera relacionada con la ROP.
Los nios con ROP leve tienen igual riesgo de
miopa que los nios sin ROP.
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Retinopata de la Prematuridad.
Preparacin para el cribaje:

Interconsulta al servicio de Oftalmologa.


Ayunas 60 minutos antes de la instilacin y 3-4 horas tras
el inicio de la primera gota.
Midriticos 30-60 minutos antes del examen (mx. 3 dosis
separadas 15 minutos):
Colirio de Fenilefrina 2,5% (1ml + 3 ml SSF).1 gota.
Ciclopentolato 0,5% (1ml + 1ml SSF)..1 gota.
Colirio anestsico 0,5% (Oftalmlogo)..1 gota.
Luz tenue en la sala.
Evitar que los colirios pasen al conducto lacrimal para
evitar efectos secundarios: HTA, bradicardia, arritmias,
disminucin de la motilidad gstrica con intolerancia
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Retinopata de la Prematuridad.
Bibliografa:

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