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Insuficiencia Respiratoria

Aguda y exacerbacin de
EPOC
Dr. Mauricio Trejo
Residente de Medicina Interna

Insuficiencia respiratoria
aguda
Fallo del sistema respiratorio en la
oxigenacin y/o eliminacin de CO2.

Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. McGraw-Hill Professional; 4


edition, 2008

Clasificacin
Hipoxmica
PaO2 < 50-60 mmHg. Ej: Neumona grave,
edema agudo de pulmn

Hipercpnica
PaCO2 >50 mmHg + ph < 7.36. Ej:
Procesos obstructivos

Mixta
Aguda (mins-hr) o crnica (das)
Fundamentos de cuidados crticos en soporte inicial. Society of Critical Care Medicine.
4 edicin. Marzo, 2012

Etiologa
Hipoxmica: Neoplasias, infecciones, contusin
pulmonar, ICC, SIRA, atelectasia, fibrosis qustica,
TEP
Hipercpnica: Opiceos, benzodiacepinas,
propofol, hiponatremia, hipocalemia,
hipomagnesemia, hipocalcemia, hiperglucemia,
neoplasias, neuroinfeccin, HIC, SAOS, lesin
diafragmtica, miastenia gravis, ESM, Guillain
Barr, neoplasias va area superior,
traumatismos de trax, neumotrax, espondilitis,
obesidad, dolor, ascitis
Fundamentos de cuidados crticos en soporte inicial. Society of Critical Care Medicine.
4 edicin. Marzo, 2012

Hipoxmica
Baja relacin V/Q
Gradiente P(A-a)O2: (FiO2 x (PB-47))
(1.25 x PaCO2): < 20 mmHg

Hipercapnia
Aumento en espacio muerto o
ventilacin alveolar minuto

Fundamentos de cuidados crticos en soporte inicial. Society of Critical Care Medicine.


4 edicin. Marzo, 2012

Cuadro clnico

Alteracin del estado de alerta


Aumento del trabajo respiratorio
Bradipnea
Cianosis
Diaforesis
Taquicardia
Hipertensin

Fundamentos de cuidados crticos en soporte inicial. Society of Critical Care Medicine.


4 edicin. Marzo, 2012

Gasometra

Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. McGraw-Hill Professional; 4


edition, 2008

Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. McGraw-Hill Professional; 4


edition, 2008

Tratamiento
Oxgeno suplementario
Puntas nasales: O2 al 100% + flujo 0.55 l/min. Depende la ventilacin minuto.
Mascarillas Venturi (mascara facial con
entrada de aire): O2 al 100% + FiO2 2450%
Mascarilla con bolsa : FiO2 60-90%

Fundamentos de cuidados crticos en soporte inicial. Society of Critical Care Medicine.


4 edicin. Marzo, 2012

OXIGENOTERAPIA
Aporte artificial de oxigeno a concentraciones mayores
de las encontradas en el aire ambiente.

Su objetivo principal es la oxigenacin tisular que se


consigue cuando la presin parcial de O2 es mayor a 60
mmHg (Saturacin mayor a 90%).

Herramienta teraputica fundamental en el tratamiento


de la insuficiencia respiratoria aguda o crnica.

na MC, Asensio de la cruz O, Cortell I, Martinez MC, Barrio MI, Prez E, et al. Fundamentos de la oxigenoterapia
n situaciones agudas y crnicas: indicaciones, mtodo, controles y seguimiento. An Pediatr 2009; 71: 161-174.

FUNDAMENTOS
FISIOLGICOS
Objetivos:

Prevenir
hipoxemia

Tratar la
hipertensi
n
pulmonar

Reducir el
trabajo
respiratori
oy
miocardic
o

na MC, Asensio de la cruz O, Cortell I, Martinez MC, Barrio MI, Prez E, et al. Fundamentos de la oxigenoterapia
n situaciones agudas y crnicas: indicaciones, mtodo, controles y seguimiento. An Pediatr 2009; 71: 161-174.

EFECTOS DE LA
OXIGENOTERAPIA
Al aumentar la pO2 al incrementar la
concentracin de O2 del aire ambiente, los
mecanismos de compensacin disminuyen.
Revierte la hiperventilacin, la taquicardia y la
vasodilatacin hipoxemica.
Sin embargo, un aumento excesivo de la pO2
tiene efecto perjudicial sobre la ventilacin
alveolar por depresin de los centros que la
controlan.

na MC, Asensio de la cruz O, Cortell I, Martinez MC, Barrio MI, Prez E, et al. Fundamentos de la oxigenoterapia
n situaciones agudas y crnicas: indicaciones, mtodo, controles y seguimiento. An Pediatr 2009; 71: 161-174.

METAS Y
RECOMENDACIONES
Mantener una saturacin normal en todos los
pacientes crticamente enfermos.
94-98%
Para los pacientes con EPOC o con otras
enfermedades que tengan FR para
hipercapnia (obesidad morbida, deformidades
NM, o desordenes NM) la meta es 88-92%.
La saturacin disminuye en posicin supina
por lo que lo ideal es mantener al paciente
sentado
Guidelines for emergency use in adult patients .Thorax BTS 2008; 63.

Qu pacientes necesitan
oxigenoterapia?
Todos paciente con hipoxia aguda o con riesgo
de esta, incluyendo pacientes con
traumatismos severos y choque.
Pacientes con intoxicacin por monxido de
carbono y neumotrax (aunque no estn
hipoxmicos).
Todo paciente con traumatismo severo, choque
u otra enfermedad severa debe de tratarse de
manera inicial con altas concentraciones de O2
con una mascarilla reservorio. Despus de
ajusta dependiendo resultados de GASA.
Guidelines for emergency use in adult patients .Thorax BTS 2008; 63.

Tratamiento
B2 agonistas
Salbutamol: MNB c/2-4h
Terbutalina: 1-2 disparos c/4-6h o SC
c/30 mins

Anticolinrgicos
Ipatropio : MNB c/6-8h

Corticoesteroides
1mg/kg
Fundamentos de cuidados crticos en soporte inicial. Society of Critical Care Medicine.
4 edicin. Marzo, 2012

Exacerbacin EPOC

Definicin
Un episodio en el curso de la
enfermedad, caracterizado por un
cambio en la disnea basal, tos y/o
expectoracin, que va ms all de la
variabilidad diaria, de inicio agudo, y
que puede requerir un cambio en la
medicacin del paciente

Consenso sobre atencin integral de las agudizaciones de la enfermedad


pulmonar obstructiva crnica (ATINA-EPOC). Semergen. 2012;38(8):511---525

Factor predictor ms sensible:


Historia de agudizaciones previas
Exacerbador frecuente:
Al menos 2 en el ltimo ao (GOLD)
2 o ms exacerbaciones en el ltimo ao
(ECLIPSE)

Mortalidad 10-60%
Consenso sobre atencin integral de las agudizaciones de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (ATINA-EPOC). Semergen. 2012;38(8):511---525

Etiologa
Bacteriano (50%): H. Influenzae, S.
pneumoniae y M. Catarhallis
Infeccioso Viral (20%): Rhinovirus, coronavirus,
(70%)
influenza
Dixido de nitrgeno, dixido de
azufre, ozono
Polucin

Otros

Incumplimiento de tratamiento
Temperatura ambiental

Consenso sobre atencin integral de las agudizaciones de la enfermedad


pulmonar obstructiva crnica (ATINA-EPOC). Semergen. 2012;38(8):511---525

Cuadro clnico
Disnea
Tiempo de evolucin del incremento
Caractersticas

Tos
Incremento y/o cambios en el ritmo habitual

Expectoracin
Cantidad, dificultad para expulsar, color, aspecto

Otros: Sibilancias, dolor torcico, hemoptisis,


fiebre, palpitaciones, cefalea, diaforesis,
desorientacin, somnolencia
Consenso sobre atencin integral de las agudizaciones de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (ATINA-EPOC). Semergen. 2012;38(8):511---525

Escala mMRC

Guia de Practica Clinica para el Diagnostico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad


Pulmonar Obstructiva Cronica (EPOC) - Guia Espanola de la EPOC (GesEPOC). Arch
Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58

Estadificacin

Leve
Moderada
Grave
Muy grave

Guia de Practica Clinica para el Diagnostico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad


Pulmonar Obstructiva Cronica (EPOC) - Guia Espanola de la EPOC (GesEPOC). Arch
Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58

Anthonisen

Nabil Al Lawati, MD, MRCP, J. Mark FitzGerald, MD, MB, FRCPC, FRCPC. Acute exacerbation of
chronic obstructive

Manejo ambulatorio vs
hospitalizacin?

Consenso sobre atencin integral de las agudizaciones de la enfermedad

Laboratorio y gabinete
Gasometra arterial
BH
Rx de trax PA y lateral

Consenso sobre atencin integral de las agudizaciones de la enfermedad


pulmonar obstructiva crnica (ATINA-EPOC). Semergen. 2012;38(8):511---525

Manejo
Oxigenoterapia
En pacientes con Sat < 92%
Mantener saturacin con la menor
cantidad de O2

B2 agonistas
Salbutamol 5mg (1 ml) / 2.5mg en
cardiopatas

Anticolinrgicos
Bromuro de ipatropio 250-500 mcgr

Corticoides sistmicos
0.5 mg/kg/da durante 7-14 das

Consenso sobre atencin integral de las agudizaciones de la enfermedad


pulmonar obstructiva crnica (ATINA-EPOC). Semergen. 2012;38(8):511---525

Broncodilatadores

SEGUNDO CONSENSO MEXICANO PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE


LA EPOC. Revista del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

Esteroides

SEGUNDO CONSENSO MEXICANO PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE


LA EPOC. Revista del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

Manejo
Antibiticos
Agudizacin con los 3 sntomas
cardinales
Pacientes con 2 sntomas cardinales,
uno de ellos siendo la purulencia del
esputo
Pacientes con agudizacin grave

Consenso sobre atencin integral de las agudizaciones de la enfermedad


pulmonar obstructiva crnica (ATINA-EPOC). Semergen. 2012;38(8):511---525

Consenso sobre atencin integral de las agudizaciones de la enfermedad


pulmonar obstructiva crnica (ATINA-EPOC). Semergen. 2012;38(8):511---525

Obtener cultivo de expectoracin si:


Sin respuesta tras 72hrs
Pacientes que recibieron antibiticos en las ltimas
4 meses previos
Tratamiento con esteroides
Ms de 4 agudizaciones/ao
FEV1 < 30%

Leve

SEGUNDO CONSENSO MEXICANO


PARA EL DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA EPOC. Revista
del Instituto Nacional de

Moderada

SEGUNDO CONSENSO MEXICANO


PARA EL DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA EPOC. Revista
del Instituto Nacional de

Grave

SEGUNDO CONSENSO MEXICANO


PARA EL DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA EPOC. Revista
del Instituto Nacional de

Extremadamente
grave

SEGUNDO CONSENSO MEXICANO


PARA EL DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA EPOC. Revista
del Instituto Nacional de

VMNI

SEGUNDO CONSENSO MEXICANO PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EPOC.


Revista del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Edicin Especial 2003

VMI

Consenso sobre atencin integral de las agudizaciones de la enfermedad


pulmonar obstructiva crnica (ATINA-EPOC). Semergen. 2012;38(8):511---525

Criterios de alta hospitalaria


La estabilidad clnica debe permanecer al
menos 24 h antes del alta y debe incluir:
Paciente no precise medicacin por va
ivintravenosa
No precise broncodilatadores de accin corta a
intervalos menores de 4-6 h
Capacidad de deambular, comer y dormir sin
interrupciones por la disnea
Capacidad de manejar su enfermedad en
domicilio.
Consenso sobre atencin integral de las agudizaciones de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (ATINA-EPOC). Semergen. 2012;38(8):511---525