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Enfermedades

metablicas
en el embarazo
PONENTES:
Paredes Rojas Karen
Solano Merma Cinthia
Mallqui Aguilar Fiorela
10/12/14

Enfermedades metablicas en el
embarazo

Introduccin
La
gestacin
implica
cambios
adaptativos en varios rganos y
sistemas, incluyendo el tiroideo,
favoreciendo el paso de las hormonas
tiroideas en sentido materno-fetal; la
gestacin puede alterar el curso de
las enfermedades tiroideas y, a su
vez, las enfermedades tiroideas
afectan el desenlace de la gestacin,
comprometiendo a la madre y al feto.

Enfermedades metablicas en el
embarazo

Qu es el Hipertiroidismo?
El trmino hipertiroidismo se refiere a
cualquier condicin en la cual existe
demasiada hormona tiroidea en el
organismo. En otras palabras, la glndula
tiroides est hiper-activa.
La
hormona
tiroidea
generalmente
controla el ritmo de todos los procesos en
el cuerpo. Este ritmo se conoce como su
metabolismo.
Si
existe
demasiada
hormona tiroidea, toda funcin del cuerpo
tiende a acelerarse.

Enfermedades metablicas en el
embarazo

Como se produce?
Yod
o

CANCER
ENF. DE GRAVES
HCG

Hormonas
tiroideas

T3: Triyodotironina
T4: Tiroxina
TSH: Hormona
estimulante de la tiroides

Enfermedades metablicas en el
embarazo

Durante la gestacin
Ocurren cambios fisiolgicos en la glndula tiroides,
junto con modificaciones en los niveles de :

globulina transportadora de tiroxina (TBG)


hormona estimulante del tiroides (TSH)
las hormonas tiroideas (T3 y T4)
los requerimientos de yodo
la actividad de las desyodinasas.

Por otro lado, algunos sntomas y signos propios de la


gestacin, as como el aumento del metabolismo
basal, pueden simular o enmascarar estados de
disfuncin tiroidea.

Por lo tanto, deben conocerse las adaptaciones


fisiolgicas y aplicarse criterios especficos
cuando se interpreten pruebas de laboratorio en
mujeres gestantes con sospecha de disfuncin
tiroidea.

Enfermedades metablicas en el
embarazo

Diagnostico
Clnico:
TAQUICARDIA
PALPITACIONES

SUDORACION

CANSANCIO

Enfermedades metablicas en el
embarazo

ORBITOPATIA

BOCIO

MIXEDEMA
PRETIBIAL
edema producido por
infiltracin de sustancia
mucosa en los tejidos

Enfermedades metablicas en el
embarazo

Diagnostico

Exmenes auxiliares:
En las embarazadas con sospecha de hipertiroidismo deben
determinarse los niveles de TSH, T4, T3 y de anticuerpos contra los
receptores tiroideos (TRAb) e inmunoglobulinas estimulantes de tiroides
(TSI).

La elevacin de la T4-Libre y la depresin de la TSH (< 0.1 uU/ml) son


los datos claves en el diagnostico del Hipertiroidismo en la mujer
embarazada.

Enfermedades metablicas en el
embarazo

Una ecografa con un tiroides con baja ecogenicidad, debido al


aumento de la vascularizacin, que se demuestra de forma patente
en la eco doppler-color, es el dato que forma el trpode del
diagnostico instrumental.

Enfermedades metablicas en el
embarazo

Tratamiento
Las opciones teraputicas para las mujeres gestantes con
hipertiroidismo son limitadas debido a los potenciales efectos adversos
de los tratamientos disponibles.

Tionamidas :
Estos frmacos poseen la capacidad de atravesar la
placenta y causar efectos adversos en el feto; estudios
han demostrado que incluso con dosis bajas de estas
drogas se puede afectar la funcin tiroidea fetal, es
CARBIMAZO
porMETIMAZOL
esto que la dosisPROPILTIURACIL
indicada en el tratamiento
no
L
O se recomienda utilizar
esta estandarizada, sino que
la
consideradas
la primera
de tratamiento
en pacientes
mnima cantidad
de lnea
frmaco
posible que
asegure con
una
sintomatologa moderada o severa, estas son transportadas
adecuada funcin tiroidea materna.
activamente hasta la glndula tiroidea donde inhiben la organificacin
del yodo y la sntesis hormonal.

Enfermedades metablicas en el
embarazo

El Propiltiouracilo (PTU ) utilizado


durante todo el embarazo puede
causar disfuncin heptica fetal y
materna, alcanzando su pico de
riesgo en el tercer trimestre
El metimazol (MMI) se ha
mltiples malformaciones
como fstula traqueo
malformacion intestinal
cutis.

manifestacin comn de
ausencia de zonas de piel al nacer

asociado a
congnitas
esofgica,
y aplasia

Enfermedades metablicas en el
embarazo

El tratamiento de la embarazada
hipertiroidea con Antitiroideos en dosis
ajustadas y controladas no afecta en
absoluto al desarrollo fetal. No hay
ninguna justificacin fisiolgica para
mantener a la madre sin tratamiento.

El radioyodo se encuentra contraindicado


durante el embarazo debido a su alto riesgo de
malformaciones
congnitas,
hipotiroidismo
neonatal, mal desarrollo neurolgico y hasta
muerte intrauterina o aborto.

Enfermedades metablicas en el
embarazo

Lactancia materna:
No hay contraindicacin para el uso de frmacos
Antitiroideos durante la lactancia ya que la cantidad
de medicamento que pasa al neonato a traves de la
leche materna es muy baja; sin embargo si se
presenta datos de disfuncin tiroidea en el nio debe
suspenderse y valorar el caso

Enfermedades metablicas en el
embarazo

Repercusiones en el feto:
Las repercusiones en el feto y el neonato se relacionan con varios
factores, tales como la enfermedad materna, el tratamiento tardo o
subtratamiento y a los efectos adversos de los medicamentos
empleados; el espectro de complicaciones va desde retraso en el
crecimiento intrauterino, malformaciones, prematuridad, pequeos
para la edad gestacional, hipertiroidismo tanto fetal como neonatal o
hipotiroidismo neonatal.
se
recomiendan
el
ultrasonido seriado, el cul
debe valorar entre otros la
hiperactividad
fetal,
taquicardia
fetal,
maduracin sea y realizar
mediciones de la glndula
tiroidea fetal

Enfermedades metablicas en el
embarazo

HIPOTIROIDI
Es el sndrome que resulta de la disminucin de la
SMO
PRODUCCION
y SECRECION de la tiroxina (T4) y
Triyodotironina (T3).

FRECUENCIA
La prevalencia de hipotiroidismo franco varia entre 0,2-2%. La
prevalencia del hipotiroidismo subclinico varia entre 4-10% de los
adultos siendo mas alta en mujeres en edad avanzada.
VN DE TSH DURANTE LA
GESTACION
TRIMESTRE
TSH
1er trimestre
2.5 mUI/I
2do trimestre

0,10,2-

Enfermedades metablicas en el
embarazo
ASPECTOS CLINICOS
NO GESTANTE
Desordenes
menstruales como
menorragia y
metrorragia.
DIAGNOSTI
CO

GESTANTE
Se asocia con mayor
posibilidad de aborto.

Intolerancia al frio.
Estreimiento.
Piel seca.
Parestesias (75% pctes).
Hipotension arterial.
Aumento excesivo de peso.

Enfermedades metablicas en el
embarazo

HIPOTIROIDISMO Y
GESTACION
Complica
el 0,1-0,3% de los embarazos, aumentando el riesgo

de aborto, pre eclampsia, DPP,RCIU, prematuridad y los fetos


estn en riesgo de tener un desarrollo neurolgico deficiente

HIPOTIROIDISMO
SUBCLINICO
Definicin:
TSH2,5mUI/I
y
10mUI/I asociado a
T4L normal.
Prevalencia:
2-3%
embarazadas.

HIPOTIROIDISMO CLINICO
Definicin:
TSH2,5mUI/I
asociado a T4L baja o
TSH 10mUI/I .
Prevalencia: 0,3-0,5%
de los casos dx por
primera vez en el
emb.

Enfermedades metablicas en el
embarazo
TRATAMIENTO
HIPOTIROIDISMO
SUBCLINICO
Levo tiroxina (2-2,4
ug/kg/dia, aprox 150
ug/dia)
la
primera
semana.
Reducir la dosis a
1,6ug/kg/dia
y
reevaluar la TSH cada
4-6
semanas
para
ajustar las dosis hasta
las 20 ss.

HIPOTIROIDISMO CLINICO
Levo tiroxina a dosis
de 1 ug/kg/dia y y
reevaluar la TSH cada
4-6
semanas
para
ajustar las dosis hasta
las 20 ss.

EL OBJETIVO DEL TTO ES MANTENER LOS NIVELES DE TSH


DENTRO DEL RANGO NORMAL

DIABETES

Enfermedades metablicas en el
embarazo

DIABETES
MELLITUS
La diabetes es una
enfermedad metablica crnica en la que hay
insuficiencia de insulina circulante que resulta en hiperglicemia y
glicosuria, aumento del catabolismo proteico y graso y una
tendencia a la cetoacidosis.
CLASIFICACION
DIABETES
PREGESTACIONAL
Diabetes tipo 1. Deficiencia
absoluta de insulina. Es de inicio
temprano.
Diabetes tipo 2. Doble defecto,
inicia con resistencia a la
insulina,
posteriormente
deficiencia relativa de insulina.

DIABETES
GESTACIONAL
Alteracin del metabolismo HC,
que comienza o se reconoce por
primera vez en el embarazo.

Enfermedades metablicas en el
embarazo

CUADRO
CLINICO

DIABETES
PREGESTACIONAL
TIPO 1. Hiperglicemia por varios das o semanas,
asociado a perdida de peso, cansancio, poliuria,
polidipsia, visin borrosa.
TIPO 2. Obesidad central, hipertensin y dislipidemia.
Este grupo tiene un alto riesgo de enfermedades
cardiovascular.
DIAGNOSTICO
DIABETES
PREGESTACIONAL
Glucosa en ayunas de 126mg/dl o mas.
Glucosa medida al azar (sin relacin a las comidas)
de mas de 200mg/dl mas signos y sntomas clsicos
como polidipsia, poliuria, perdida de peso, visin
borrosa.

DIABETES GESTACIONAL
La Diabetes Gestacional es
la alteracin
elevacin
inadecuada
de
glucosa
detectada por primera vez
durante el embarazo, en
mujeres previamente NO
diabticas. En la diabetes
gestacional
no
hay
sntomas , por lo que es
necesario
realizar
un
anlisis
para detectarla.
ste suele hacerse de
forma sistemtica a todas
las embarazadas alrededor
de las 24 semanas ( cinco
meses).

ETIOLOGA
Durante el 1er Trimestre
Hiperplasia y mayor
sensibilidad de las
clulas beta del
pncreas .
Mayor sensibilidad a la
insulina que origina
disminucin de la
glicemia en ayunas y
post pradial tardia.

Durante el 2 y 3 er
trimestre
Incremento hormonal
que induce resistencia
a nivel perifrico entre
las 20 y 22 semanas
que origina
hiperinsulinemia
materna y fetal
Disminucin de la
gluconeogenesis y
tendencia a la
cetogensis materna en
ayunas y
normoglicemia post
prandial (despus de
las 22 semanas

Factores de riesgo
Edad mayor de 25
aos
Obesidad: Peso
mayor de 90 kilos
ndice de masa
corporal > 30
El peso antes del
embarazo
Antecedentes
familiares de
diabetes mellitus :
padres ,hermanos ,
etc.
Antecedente
personal de
intolerancia a la
glucosa.
Glucosuria en la
primera visita
prenatal .
Uso actual de

Antecedentes
Obsttricos

Antecedente
patolgico

Antecedente de
macrosoma fetal,
recin nacido
grande para la edad
gestacional y/ o
Polihidramnios.
Antecedente de
malformaciones
congnitas
,natimuertos,aborto
habituales ,diabetes
en embarazos
previos ,partos
traumticos,
prematuridad.

Hipertensin crnica
Dislipidemia
Candidiasis
recidivantes
ITU a repeticin

CUADRO CLINICO
La Diabetes que aparece
durante la gestacin
es
asintomtica y se manifiesta
clnicamente a travs de sus
complicaciones
.Las
manifestaciones clnicas son
variables
(polidipsia,
polifagia
,
poliuria
,
alteraciones
en
el
peso
corporal) y dependen del nivel
de glicemia y de la presencia
y de lesiones en rgano
blanco.

COMPLICACIONES
MEDICA

OBSTETRICA

FETALES

Emergencias
por
hiperglicemia
e
hipoglicemias.
En la DPG se puede
hallar
lesiones
vasculares
:
Microangioptica
(renal,
ocular,
neuroptica)
Macroangioptica
(ateroesclerosis
coronaria
y
cerebrovascular
que
conduce a infarto del
miocardio, insuficiencia
cardiaca congestiva ;
lesin
vascular
perifrica isqumica).
En la DPG las lesiones
vasculares avanzadas
se exacerban con el
embarazo. Retinopata,
Nefropata,
si
hay

Hipertensin Inducida por


el Embarazo
Parto pretrmino.
Infecciones del tracto
urinario
Cesreas y trauma
obsttrico debido al
incremento del
crecimiento fetal hasta
un rango de macrosoma,
con aumento del riesgo
de distocia de hombros.
Perinatal intraparto
especialmente si hay
inadecuado control de la
glicemia. 50% mortalidad
perinatal est asociada a
malformaciones

Mayor incidencia de
abortos espontneos y
malformaciones fetales
en DPG.
Riesgo incrementado de
asfixia perinatal
intraparto
Los Recin nacidos tienen
mayor riesgo de
complicaciones
metablicas neonatales
como: hipoglicemia,
hiperbilirrubinemia,
hipocalcemia, e Sndrome
de distrs respiratorio.
Estos bebs con exceso
de insulina ,tambin
tienen mayor riesgo de
obesidad infantil y en la
adultez; as como de
desarrollar diabetes tipo
2.
Polihidramnios tal vez
debido al aumento de la

DIAGNOSTICO
Screening:Test de O Sullivan:

Test de tolerancia a la glucosa (TTGO)

Se realiza a todas las gestantes , entre


las 24 -28 ss de gestacin.
Se toma la glicemia una hora despus
de la ingestin de 50g de glucosa
,independientemente del ayuno , si el
resultado 1 hora es >= a 140 mg/dl se
debe realizar un Test de tolerancia a la
glucosa Oral(TTGO)

La paciente
debe estar en
ayunas
durante las 8 14 horas anteriores a la
prueba. Consiste en la administracin
va oral de 100 g de glucosa en 250 ml
de liquido durante 5 y determinacin de
glucemia en sangre venosa basal y 1,2,3
horas despus.

NDDG

ADA

105 mg/dl

95 mg/dl

60 minutos

190

180

120 minutos

165

155

180 minutos

145

140

Ayunas

NDDG: National Diabetes Data


Group
ADA: American Diabetes

MANEJO
A.Rgimen

higenico

diettico.
B.Insulinoterapia.
C.Monitoreo seriado de
glicemia para control
metablico.
D.Atencion del parto.

Rgimen higinico diettico


Terapia nutricional
Lograr la normo
glucemia
Prevenir la cetosis
Proporcionar
aumento de peso
adecuado
Contribuir
al
bienestar fetal

Adjudicacin de
caloras
30 Kcal por kg de
peso por da en las
mujeres gest que
son IMC 22 a 25
24 Kcal por Kg de
peso por da en
mujeres gest con
sobrepeso (IMC de
26 a 29)
12 A 15 Kcal por
kg de peso actual
por da para las
mujeres gest con
obesidad severa
(IMC >30).
40 Kcal por kg de
peso por da en
las mujeres gest
que estn a menos
de ndice de masa

Actividad fsica
Se debe
incluir
caminatas
de al
menos 30 minutos
al da.

Insulinoterapia
Se sugiere la
administracin de
insulina si las
concentraciones de
glucosa en la sangre
llegar a los valores en
dos o mas ocasiones
a pesar de la terapia
diettica:
glucosa en ayuno
>=90 mg/dl
una hora de
concentracin
postprandial de glucosa
en sangre >= 120
mg/dl
Se sugiere la
administracin de
insulina para reducir el
riesgo de macrosoma
cuando:
Concentraciones de
glucosa >=95mg/dl
una hora de
concentracin

Esquema general

Control Metablico

Iniciar
insulinoterapia
con: 0.1 a 0.25 UI Kg
/da administrando 2/3
de
insulina
NPH( insulina neutra)
por la maana y 1/3
de insulina NPH por la
noche va subcutnea
Si no se logra control
de la glicemia realizar
correcciones
con
insulina cristalina con
escala mvil.
Niveles
medios de
glicemia menores de
86 mg/dl aumentan el
riesgo
de
RCIU,
mientras que niveles
mayores a 105 mg/dl
aumentan el riesgo de
macrosoma

Se considera adecuado
control metablico si
la gestante cursa con:
Glicemia s en ayunas
<95 mg/dl o bien
Glicemias en ayunas
<=149 a la hora o
>=120 mg/dl para las
2 horas
Cetonuria negativa.-las
mujeres deben
someterse a prueba de
cetona en la orina si
la glucosa en la sangre
esta por encima de
180mg/dl .
Normoglicemia al final
del embarazo .
De hemoglobina
glocosilada.- (A!C) es
una prueba util auxiliar
en la evaluacin de
control de la glucemia
durante el embarazo
.Medimos HbA1c cada

Atencion del parto


Terminar con la
gestacin
Feto a termino
Respuesta
inadecuada al
control
metablico
Preeclampsia
asociada
Sufrimiento fetal
Macrosoma
fetal
Complicaciones
del embarazo

Momento de
interrupcin del
embarazo
Sin insulino
terapia :Parto a
termino
Con
insulinoterapia:
Induccin a las
38 semanas si el
control
metablico ha
sido adecuado
.De no ser as
,evaluar madurez
pulmonar fetal.

Va de parto
Cesrea si el
peso estimado
ecogrfico es
mayor a 4.000
gramos
Vaginal si no
existe
contraindicacin
obstetrica

Control
metablico
intraparto:
En fase
Latente: ClNa
9 a 30 o 40
gotas/min.
Mantener el
control glicmico
entre 70 y 120
mg/dl.
En fase activa:
Dextrosa al 5%
en dosis de 7 a
12g/hora.
Control de la
glucemia cada 3
a 4 horas.
Si glicemia >
110 mg/dl:
cambiar a
solucin salina.
Si glicemia >
120 mg/dl
administrar
insulina regular y
repetir glucemia
cada 1 hora
hasta alcanzar

Atencion del parto


Manejo durante la
induccin del trabajo
de parto

Manejo metablico
durante la cesrea:

Manejo en el criterio
de alta

Si no reciben
insulina se tratan
como cualquier
embarazada no
diabticas.
Si ya venia
recibiendo insulina,
colocar va venosa
perifrica con
Dextrosa 5% dosar
glicemia cada 2
horas y administrar
1 unidad de insulina
corriente cada 10
mg .De glicemia por
encima de 100mg

Va endovenosa
con ClNa 0.9%
Si
glicemia
en
ayunas es 70-110
mg/dl:
no administrar
glucosa
intravenosa hasta
despus de la
extraccin fetal.
Si glicemia es >
120 mg/dl:
corregir con
insulina regular
antes de la
intervencin.

La paciente ser
dada de alta cuando
la glicemia se
encuentre dentro de
valores normales
,tanto post cesrea
como post parto
vaginal.
Entre la 6 y 12 ss
posparto la prueba
de glucosa tiene
que estar dentro de
los rangos normales
para ser
considerada
diabetes
gestacional.

Atencion del parto


Control Metablico
durante el puerperio

Seguimiento
endocrinolgico

Se inicia la ingesta
alimenticia
lo
ms
pronto posible. Agregar
500 Kcal/da a la dieta
durante la lactancia. En
la DPG disminuye el
requerimiento
insulnico (60-70% de
la dosis del tercer
trimestre) y alrededor
de la primera semana
vuelven a las dosis pre
gestacionales.

La DPG tipo 2 no debe


usar antidiabetgenos
orales hasta terminado
el perodo de lactancia.