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Carcinoma de mama

ductal in situ
Dra Laura Lugo
Residente de ciruga general
Dr Hernando Romero
Docente de ciruga de mama

El pensamiento actual es que la mayora


de los carcinomas invasivos evolucionan
a travs de una serie no obligatoria de
"etapas" cada vez ms anormales
durante dcadas en la mayora de los
casos

Lesiones de alto riesgo

Lesiones proliferativas con atipia:


hiperplasia ductal atpica
hiperplasia lobular atpica
atipia epitelial plana
carcinoma lobular in situ (CLIS)

Page DL, Atypical lobular hyperplasia as unilateral predictor of breast


cancer risk: a retrospective cohort study. Lancet 2003;361:125-9

Hartmann L.C.,.Benign breast disease and the risk of breast


cancer.

AH est asociado con un mayor riesgo


de cncer de mama ipsilateral y
contralateral , aunque es mayor en la
ipsilateral.
Para los pacientes con CLIS
pleomrfico (PLCIS), se sugiere una
escisin amplia con mrgenes
negativos para el control local y para
excluir malignidad (Grado 2C).

Se recomienda el cribado para mujeres con


lesiones proliferativa de alto riesgo (Grado 1B) con
mamografa anual, evaluacin clnica del seno cada
seis meses y el autoexamen (Grado 2C).
No hay datos que apoyen una RMN anual de
deteccin para pacientes con lesiones de mama de
alto riesgo.
Las mujeres con HDA o CLIS son candidatas para la
quimioprevencin del cncer, incluyendo
modulador selectivo del receptor de estrgeno :
tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa.
( anastrozol o exemestano)

Carcinoma de mama ductal in situ

Epidemiologia
incidencia de 5,8 por
100.000 en 1975, que ha
aumentado a 32,5 / 100.000
en 2004
Aproximadamente El 1520% de los cnceres de
mama detectados en los
programas de cribado son
CDIS
Tasas de conversin a
invasivo 14- 53%, despus
de 18- 30 aos
Bijker N,Is DCIS breast cancer, and how do I treat it?Curr Treat Options Oncol. 2013
Mar;14(1):75-87.

Carcinoma ductal in situ


El trmino carcinoma in situ como primera
introducido en 1932 por Broders
la transicin de CDIS a invasivo esta dada por
la Invasin en el estroma, en consecuencia
CDIS no alberga capacidad metastasica y por lo
tanto, el tratamiento adecuado de este conduce
a la cura.
De las muertes de causas no relacionadas con
CA de mama, Hay un 18.6% de pacientes que
presentaban CDIS en su autopsia lo que sugiere
que un nmero considerable de estos nunca se
convertirn en tumores invasivos.

Hay mucha similitud entre las clulas


tumorales de carcinoma ductal in situ
y el invasivo, pero hay diferencias
biolgicas hasta ahora no descubiertas
que son responsables de la invasin.
A parecer las clulas del estroma
adyacente deben cooperar con las
clulas tumorales para que ocurra la
invasin

CLINICA
Aproximadamente el 70-80% de las
lesiones presentes como una lesin no
palpable con microcalcificaciones de la
mamografa
La calidad de la mamografa es importante
para la evaluacin de las
microcalcificaciones
Sin embargo, muchos DCIS no contienen
calcificaciones detectables y son
mamogrficamente ocultos.

Calcificaciones pleomorficas

Calcificaciones redondeadas

Vianna AD, Calcificaes arredondadas como nico achado mamogrfico no


carcinoma da mama: correlao mamografia-anatomia patolgica. Radiol Bras.
2004;38:163-7.

Biopsia por estereotaxia

Clasificacin
Tres grados:
bien (grado 1)
moderadamente (grado 2)
mal (grado 3) diferenciado dentro de
los que estan los tipo comedo

Holland R, Peterse JL, Millis RR, et al. Ductal carcinoma in situ: a proposal for a
new classification.
Semin Diagn Pathol. 1994;11:16780

Silverstein MJ. The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for
ductal carcionoma in situ of the breast. Am J Surg 2003; 186: 337-343.

Importancia de los informes


patolgicos

inmunohistoquimica
CDIS bien diferenciado tambin expresa receptores
estrgeno y progesterona positivos , mientras que
en los poco diferenciados se observan en el 30-40%
.
hasta 70% de las lesiones de los CDIS mal
diferenciados, muestran receptores HER2 / neu
positivos estos diferentes perfiles son predictores de
recurrencia y supervivencia.
A parecer el DCIS se puede clasificar en una manera
similar y estos perfiles genticos pueden predecir
el riesgo de recurrencia invasiva.
Bijker N,.Is DCIS breast cancer, and how do I treat it?Curr Treat Options Oncol. 2013 Mar;14(1):75-87.

MANEJO
El tratamiento de un paciente con CDIS
requiere un enfoque multidisciplinario que
debe tener un radilogo, cx de mama, cx
plstico, enfermera especializada, patlogo,
radio-onclogo y el onclogo .
Si son no palpables es mas difcil la reseccin.
En cncer invasivo de mama la tasa de
escisiones incompletas es de
aproximadamente 9,5%, para CDIS llega
hasta el 28,5%

Ciruga de conservacin de la mama


La localizacin con arpn es actualmente el
estndar para la extirpacin quirrgica de
lesiones no palpables
el uso de ms de un arpn ayuda a obtener
la evaluacin de 3D de la
microcalcificaciones en la mama, que se
asocia con una mayor tasa de escisiones
completas.
tambien se usan la localizacin radioguiada
con trazador (Tc-99) o yodo radiactivo (I-125)

Localizacin con arpon

Mastectomia
las tasas de supervivencia despus de la
mastectoma son del 98- 99%
La mastectoma es, sin embargo, es un
sobretratamiento para la mayoria de DCIS
La mastectoma es el tratamiento preferido cuando
no es posible la extirpacin quirrgica completa
de la zona de DCIS , con reconstruccin inmediata
de la mama pues no es necesaria la radioterapia o
para casos en que la lesin es demasiado grande
en relacin con la mama
2 mm de margen se considera suficiente.

Necesita ganglio centinela?


El riesgo de un ganglio centinela positivo con CDIS
es pequeo(7-9%) y la mayora de las metstasis
que se encuentran son micrometstasis o clulas
tumorales aisaladas .
La decisin de realizar este procedimiento debe
estar basada en el riesgo subyacente de invasin.
Esta subestimacin de cncer de mama invasivo se
reporto en un 20-38% y se incrementa con:
Presencia de masa palpable, cambios mamograficos
, CDIS pobremente diferenciado, pacientes jovenes
y con mayor cantidad de microcalcificaciones

Cuzick

J, Effect of tamoxifen and radiotherapy in women with locally excised ductal


carcinoma in situ: long-term results from the UK/ANZ DCIS trial. Lancet Oncol.
2011;12:21-29

Radioterapia

Cuzick J, Effect of tamoxifen and radiotherapy in women with locally excised


ductal carcinoma in situ: long-term results from the UK/ANZ DCIS trial. Lancet

NCCN 2015

Supervivencia
En CDIS , el pronstico se basa en el riesgo de
recurrencia invasiva local . Se ha demostrado pobre
supervivencia despus de una recidiva local invasiva
La irradiacin de la mama y una escisin con margen
libre DCIS disminuye la tasa de recurrencia en la
mama, pero no afecta a supervivencia
Los factores de riesgo para la recurrencia son : las
mujeres que presentan masa palpable o secrecin
del pezn y las menores de 45 aos de edad.
Las tasas de supervivencia reportadas despus de la
cirugia para CDIS son excelentes, con una
supervivencia del 96% a los 10 aos

vacos
Determinar cuales pacientes tienen
un alto riesgo de recurrencia
invasiva, en quienes la radioterapia
debe ser parte estndar del enfoque
de conservacin del seno, y cuales
tienen lesiones ms indolentes,
quienes podran continuar actitud
expectante

En desarrollo
Si un DCIS se reseca y la prueba
Oncotype tiene puntuacin baja, a
paecer no tiene sentido ampliar la
reseccin