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NEUMONA
HISTORIA CLNICA
Sexo
Mujer
Residencia
Manrique,
Medelln
Ocupacin
Ama de
casa
Escolaridad
Edad
Estado
civil
Raza
Primaria
incompleta
50 aos
Casada, 3
hijos
Mestiza
MOTIVO DE CONSULTA
Tengo
mucha
tos y
fiebre
ENFERMEDAD ACTUAL
Enero 8
Inicia cuadro con
tos, expectoracin
amarillenta,
rinorrea hialina,
hiporexia,
odinofagia, fiebre
subjetiva y
adinamia.
Hija con cuadro
similar hace 20
das, con mejora
espontnea.
Enero 14
Enero 19
Consulta IPS
Manrique.
Tratamiento
ambulatorio con
Amoxicilina
500mg c/8h +
Acetaminofn
Consulta por
urgencias en
HSVF por
empeoramiento
de los sntomas.
No hubo mejora
Ahora con fiebre, palidez,
expectoracin purulenta,
taquicardia y dolor torcico de
tipo punzante.
Palpitacio
nes
Polid
ipsia
Xerosis
Esca
lofro
s
Disminuc
in en la
agudeza
visual
Poliuri
a
ANTECEDENTES
Patolgicos
Quirrgicos
Ginecobsttrico
s
Txicos
Farmacolgicos
Familiares
Personal y
social
EXAMEN FSICO
Cabeza: Mucosas plidas,
epifora en ambos ojos,
conjuntivas anictricas.
Rinorrea hialina. Sequedad
bucal.
Pulmones: Patrn
TA, retracciones
subcostales y expansin torcica;
frmito tctil, matidez en base pulmonar
izquierda; murmullo vesicular en
hemitrax izquierdo, y crpitos en
ambas bases pulmonares.
Malas
condicion
es
generales,
desorienta
da en
tiempo,
Signos vitales
PA: 130/80
mmHG
FR: 34 rpm
Cuello:
Adenomegalias
cervicales
anteriores
menores de 1cm,
mviles,
dolorosas.
Corazn:
RsCsRs. PMI no
desplazado
Abdomen: Dolor
a la palpacin
profunda en
hipocrondrio
izquierdo.
Medidas
Antropomt.:
Talla: 1,58 mt
T: 39 C
Peso: 72 kg
Sat O2: 88 %
IMC: 28,84
Kg/m2
Posibilidade
s
diagnstica
s
Bronquiti
s
Bronquiect
a-sias
Neumon
a
Tuberculosi
s
Posibilidad
es
diagnstic
as
Neoplasia
s
Embolia
Pulmonar
BRONQUITIS AGUDA
1-5 das
Tos con o sin
Clnica expectoracin, Fiebre,
malestar
Osteomialgias.
Rx
Trax
Normal si no
antecedente
Atrapamiento de aire
Disminucin trama
vascular
BRONQUITIS AGUDA
La presencia de los siguientes hallazgos
aumenta la probabilidad de neumona:
FC:
>100
lpm
T:
>38C
bucal
FR: >24
rpm
Egofon
a
Bronquiti
s
Neumon
a
Bronquiect
a-sias
Posibilidad
es
diagnstica
s
Tuberculosi
s
Neoplasia
s
Embolia
Pulmonar
BRONQUIECTASIAS
Dilataciones irreversibles
de los bronquios. No son
diagnstico diferencial.
Clnica
Infecciones a
repeticin,
cronicidad
Tos productiva con
excesiva
expectoracin.
Obstruccin del
flujo areo.
Crpitos
Dolor pleurtico
Hemoptisis.
Iseman MD, Chan ED. Bronchiectasis. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory
Medicine, 5 ed. Saunders: 2010.
Bronquiti
s
Neumon
a
Bronquiect
a-sias
Posibilidad
es
diagnstica
s
Tuberculosi
s
Neoplasias
Embolia
Pulmonar
EMBOLIA PULMONAR
Obstruccin de la
vasculatura pulmonar
por un trombo.
Clnic
a
Infarto
pulmonar:
<10%.
Tos
Disnea
Hemoptisis
Dolor pleurtico
Fiebre
Crpitos
Distensin
yugular.
Kline JA, Runyon MS. Pulmonary Embolism and Deep Vein Thrombosis. Rosen's Emergency
Medicine, 7 ed. Mosby: 2009.
Cha SI, et al.Thromb Res. 2012 Sep;130(3):e1-5.
Bronquiti
s
Bronquiect
a-sias
Neumon
a
Posibilidades
diagnsticas
Embolia
Pulmonar
Tuberculosi
s
Neoplasias
NEOPLASIAS
Tipos
histolgi
cos
Clnica
Microctico y no
microctico.
Atelectasias
Infecciones en el
mismo sitio.
Sntomas
constitucionales
No mejora con el
tratamiento.
Padley S, MacDonadld SLS. Pulmonary Neoplasms. Grainger & Allison's
Diagnostic Radiology, 5 ed. Churchill Livingstone: 2008.
Bronquiti
s
Neumon
a
Bronquiect
a-sias
Posibilidad
es
diagnstica
s
Tuberculosi
s
Neoplasia
s
Embolia
Pulmonar
TUBERCULOSIS
Causa o diagnstico
diferencial de neumona.
Rx de trax AP:
Consolidacin en lbulo
inferior izquierdo
BAAR: negativo
Bronquiti
s
NEUMON
A
Bronquiect
a-sias
Posibilidad
es
diagnstica
s
Tuberculosi
s
Neoplasia
s
Embolia
Pulmonar
NEUMONA
Definici
n
Proceso inflamatorio
del parnquima
pulmonar
Bacterias, virus,
hongos, parsitos
Porcin distal del tracto
respiratorio
Alteracin del
intercambio gaseoso,
liberacin de
mediadores
inflamatorios.
CLASIFICACIN: ORIGEN
Communityacquired
pneumonia
Hospitalacquired
pneumonia
NICE
2014
Neumona
adquirida en la
comunidad
Neumona
asociada a la
atencin en
salud
Neumona
nosocomial
GPC
COL
ASPECTOS CLNICOS
Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this adult patient have community-acquired pneumonia?. The rational
Clinical Examination. 2 ed. JAMA Evidence, 2009.
General:
Sensibilidad: 47-69%
Especificidad: 50-75%
LR(+): 0.94-2.76
Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this adult patient have community-acquired pneumonia?. The rational
Clinical Examination. 2 ed. JAMA Evidence, 2009.
ASPECTOS CLNICOS
Generales
Compromi
so de TRI
Fiebre =/>
38C taquicardia
Diaforesis
nocturna
Escalofros
Mialgias
Confusin
mental
Leucocitos
>12000/m
m
Tos
Expectoraci
n
purulenta
Disnea
Dolor
pleurtico
Sx. De
consolidaci
n al EF
Asociadas
a
complicaci
n
Falla
respiratoria
Sepsis /
choque
sptico
Disfuncin
orgnica
mltiple
Sx. De
derrame
pleural
Infeccin
extrapulmo
nar
Otros
segn la
etiologa
Tpicos/atpi
cos
Diagnsti
co
DIAGNSTICO
NAC
Signos o
sntoma
s de
IRAB
(mn 1)
Sntoma
so
signos
sistmic
os (mn
1)
Hallazgo
s en la
Rx. De
trax
(mn 1)
Ninguna
otra enf.
explica
sntoma
s
Conside
rar
neumon
a por
aspiraci
n
NEUMONA
LOBAR
(CONSOLIDACI
N)
BRONCONEUMON
A
ATELECTASIA
DERRAME
PARANEUMNIC
O
HALLAZGOS
RADIOLGICOS
MILIAR
INFILTRADO
INTERSTICIAL
NEUMATOCELE
ABSCESO
PULMONAR
CONSOLIDACIN NEUMNICA
BRONCONEUMONA
NEUMATOCELE ABSCESO
PULMONAR
INFILTRADO INTERSTICIAL
DERRAME PARANEUMNICO
ATELECTASIA
MILIAR
Clasificaci
n del
paciente
con
neumona
CURB65 /CRB65
PSI /
ndice de
Fine
ATS /
IDSA
CURB-65 / CRB-65
Pregunta
Criterio
Punta
je
Confusin
Frecuencia Respiratoria
(>30/min)
65 aos
Edad
Fecha de nacimiento
Tiempo
(hora,
da,
noche)
Ao
Nombre Institucin
Reconoce 2 personas
Recuerda direcciones
Nombra personajes de
actualidad
Fechas
histricas
importantes
Cuenta
nmeros
hacia atrs
Punt
os
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
CURB-65 / CRB-65
Puntaje
Mortalidad
Clasificacin
0.6 %
Grupo I
2.7 %
6.8 %
Grupo II
14 %
Grupo III
4y5
27.8 %
Criterio
Valor
Puntaj
e
Confusin
6 puntos
18 mg/dL
34/min
No
65 aos
No
Grupo II
ATS / IDSA
Prediccin ingreso a
la UCI
Mortalidad
Sensibilidad 69%
Sensibilidad 94%
Especificidad 97%
Especificidad
93%
Montfar FE, et
al. Infectio. 17(1S), 2013.
.
Abordaje
del
paciente
con
neumona
PASO 1
A. Opinin clnica
B. Diagnsticos de hospitalizacin
C. rdenes mdicas para este caso
rdenes de hospitalizacin
Paraclnicos y otras ayudas diagnsticas
Oxigenoterapia
Tratamiento
Manejo de comorbilidades
B. Diagnsticos de hospitalizacin
Neumona adquirida en la
comunidad grupo II.
Sepsis
Diabetes Mellitus tipo 2
HTA primaria controlada
Sobrepeso
C. rdenes mdicas:
hospitalizacin
En manejo por: Medicina general.
1. Hospitalizar en sala general sin aislamiento.
Sin reposo obligatorio, ni posicin especial.
2. Dieta VO, para diabtico.
3. Glucometras preprandiales y en la noche.
4. Monitorear signos vitales cada 4 horas.
5. Ruta administracin de medicamentos:
Catter heparinizado.
6. Profilaxis antitrombtica: Enoxaparina 40 mg
SC c/24h.
C. rdenes mdicas:
paraclnicos
GRUPO I
GRUPO II
Radiografa de
trax.
No requieren
exmenes
adicionales
Paraclnicos .
Radiografa de
trax.
Oximetra de
pulso.
Pruebas de
esputo.
Fibrobroncosco
pia.
Hemocultivos.
Procalcitonina.
Puncin pleural
GRUPO III
Todos los
anteriores
TP-TPT, gases
arteriales,
BUN-Cr,
bilirrubinas,
lactato y gases
venosos
centrales.
Fibrobroncosco
pia.
Pruebas
serolgicas
Montfar FE, et al. Infectio. 17(1S), 2013.
40 a
60% de
los
paciente
s pueden
no
expector
ar.
45-50%
de las
muestras
no son
adecuad
as.
>25
neutrfil
os y <10
clulas
epitelial
es.
Procesa
das al
instante.
C. rdenes mdicas:
paraclnicos
Exmenes:
1) Hemoleucograma y
sedimentacin.
2) Hemoglobina Glicada
3) BUN y creatinina
4) Gram y cultivo de esputo
5) Rx de trax PA y lateral.
OXIGENOTERAPIA
- Administracin de O2 a FiO2 mayores que las del
aire ambiente.
- Tratar o prevenir manifestaciones de la hipoxia.
- Sistemas de bajo y alto flujo.
Hipoxia
Hipoxemi
a
Dficit en el suministro de O2 a
las clulas del organismo.
PaO2 menor de 60 mmHg o
SaO2 menor de 90%.
OXIGENOTERAPIA
Insuficiencia
respiratoria
aguda/crnica
agudizada
Crisis asmtica
Obstruccin VAS
Trauma severo
IAM o angina
inestable.
INDICACION
ES
FiO2 0,5:
Atelectasia de
absorcin
Toxicidad por O2.
Pacientes con
hipercapnia crnica:
puede llevar a
depresin respiratoria
con altas
concentraciones de
EFECTOS
oxigeno.
ADVERSOS
OXIGENOTERAPIA
Bajo flujo
Cnula nasal:
FiO2: 0,24-0,4. Hasta 3L/min
OXIGENOTERAPIA
Bajo Flujo
Mscara reinhalacin
parcial
FiO2: 0,4-0,7. Flujo 610L/min
Mantener la bolsa inflada
Mscara de no
reinhalacin
FiO2: 0,6-0,8. Flujo
mnimo 10L/min
OXIGENOTERAPIA
Alto flujo
Fluj
o
12
15
0.5
Sistema
Venturi.
Varios flujos,
a diferentes
FiO2
Indicar
siempre en
porcentaje, y
no en
flujo/minuto.
OXIGENOTERAPIA
C. rdenes mdicas:
oxigenoterapia
Oxgeno por cnula nasal a
3L/min continuo.
Medir SatO2 en 1 hora, si
contina SatO2 <90%, cambiar
a mascarilla Venturi a 40%.
C. rdenes mdicas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tratamient
o
PRINCIPALES AGENTES EN
PACIENTES HOSPITALIZADOS.
PRINCIPALES AGENTES EN
PACIENTES HOSPITALIZADOS.
Alternativas
Doxiciclina ( 100mg
c/12h)
Alergia a penicilinas o
intolerancia a los
macrlidos:
Moxifloxacina (400
mg al da)
Levofloxacina (750mg
al da)
Primera lnea
Amoxicilina ( 1gr
c/8h) o
Claritromicina
(500 mg c/12h) o
azitromicina
(500mg diarios)
Primera lnea
Amoxicilina
clavulanato (1gr
c/12h) +
claritromicina
(500 mg c/12h)
Alternativas
Cefuroxima
( 500 mg c/12
h) +
claritromicina
(500mg c/12h)
Primera lnea
Penicilina cristalina ( 2
millones de U c/4h) +
claritromicina (500 mg
c/12h)
Alternativas
Ampicilina ( 2gr
c/4h) +
claritromicina
(500 mg c/12h)
Con
factores de
riesgo para
Gamnegati
vos
Primera lnea
Ampicilina/sulbactam
(3gr c/6h) +
claritromicina (500 mg
c/12h)
Alternativas
Cefuroxima ( 750
mg c/8 h) +
claritromicina
(500mg c/12h)
Con factores de
riesgo para
pneumococo
resistente a
penicilina
Ceftriaxon
a (2gr al
da) +
claritromic
ina
(500mg
c/12h)
En pacientes
alrgicos a
penicilina
Moxifloxacina
(400mg al da) o
levofloxacina
(500mg al da)
Primera lnea
Alternativas
Ampicilina/sulbactam
Cefurixima ( 750
( 3 g c/6h) +
mg c/6h) +
Claritromicina (500
claritromicina (500
mg c/12h) +
mg c/12h) +
oseltamivir +
oseltamivir +
vancomicina o
Vancomicina o
Primera
lnea
Alternativas
linezolid
linezolid
Piperacilina/tazobactam Cefepima ( 2 gr
(4,5 gr c/6h) +
c/8 h) +
claritromicina (500 mg
claritromicina
c/12h) + oseltamivir
(500mg c/12h) +
(75mg c/12h)
oseltamivir
En pacientes
Ampicilina/sulbact
a
Vancomicina alrgicos
*
am ( 3 g c/6h) +
penicilina
Claritromicina
( dosis carga: 25mg/kg y luego
15mg/kg
(500 mg c/12h) + 12h)
Moxifloxacina
oseltamivir + Linezolid(400mg al da) o
vancomicina 600mg
o
levofloxacina
cada 12h
linezolid
(500mg al da)
Montfar FE, et al. Infectio. 17(1S), 2013.
TRATAMIENTO ESPECFICO
Patgeno
Pneumococo
altamente resistente
(MIC>8):
Estafilococo Aureus
Meticilino Sensible:
Antimicrobiano
-
Levofloxacina
Moxifloxacina
Vancomicina
Teicoplanina
Linezolid
- Lucloxacilina
- Cefalosporina de
2da generacion
- Clindamicina
- Levofloxacina
- Moxifloxacina.
Estafilococo Aureus
Metilicilino
Resistente:
- Vancomicina
- Teicoplanina y/o
Rifampicina
-Linezolid
H. influenzae
resistente a
Ampicilina:
Aminopenicilina
/Inhibidor de beta
lactamasa
- Levofloxacina
- Moxifloxacina.
Patgeno
Antimicrobiano
Mycoplasma
pneumoniae:
Chlamydophila
pneumoniae:
Doxiciclina
Macrlido
Levofloxacina
Moxifloxacina
Legionella spp:
- Levofloxacina
- Moxifloxacina
- Macrlido
(Azitromicina de
predileccin) y/o
Rifampicina
Coxiella burnetii:
- Doxiciclina
- Levofloxacina
- Moxifloxacina
Acinetobacter
baumanii:
- Cefalosporina de
3ra generacin
con
aminoglucsido
- Ampicilina
sulbactam
RESISTENCIA A NEUMOCOCO
TRATAMIENTO COMORBILIDADES
Diabetes
Hipertensin
arterial
METAS
Estado
crtico
Estado no
crtico
MEDICAMENTOS
Suspender agentes orales
Insulina basal
0.2-0.3U/kg/da.
Ajustar 1-2 U/dosis
cada1-2 das si la
respuesta es
inadecuada.
Insulina prandial
0.05-0.1U/kg/comida.
Correccin de
insulina
Agregar 1-4 unidades
por cada 50mg/dl de
glucosa en sangre
>150mg/dl.
C. rdenes mdicas
9. Medicamentos
1) Levofloxacina IV 500 mg al da. Pasar en 60 min.
2) Enalapril 20mg c/12 horas VO.
3) Lovastatina 20 mg C/24 horas, VO.
4) Insulina Glargina SC 14 unidades en la maana antes de
la primera comida.
5) Insulina Aspart SC 4 unidades antes de cada comida
(desayuno, almuerzo y cena).
6) Insulina Aspart SC 1 unidad por cada 50mg/dl que la
glucemia tenga por encima de 150mg/dl en la medicin
preprandial.
7) Acetaminofn 1g cada 6 horas, VO si fiebre o malestar
Importante!
Conciliacin de medicamentos: en casa y los ordenados en la
hospitalizacin.
PASO 2
RESULTADOS
Examen
Resultado
Valores de Referencia
Hb
13,2 gr/dl
12 16 g/dl
HTO
35,2
37 45 %
Leucocitos
21.000
4.000 11.000 /l
PMN neutrfilos
15.700
1.500 7.000 /l
Nitrgeno ureico
18
7 20 mg/dl
Plaquetas
254.000
150.000 400.000 /l
Glicemia en ayunas
140 mg/dl
70 100 mg/dl
pH sanguneo
7.38
7.37 7.43
PaO2
67
75 85 mmHg
PaCO2
35
35 40 mmHg
PCR
12
10 13 mg/dl
HbA1c
7.5%
<5.7%
B. Cules son
ahora sus
diagnsticos y por
qu?
Bronquit
is
NEUMON
A
Tuberculo
sis
Bronquiec
ta-sias
Posibilida
des
diagnstic
as
Neoplasi
as
Embolia
Pulmona
r
EVOLUCIN NO FAVORABLE
EVOLUCIN FAVORABLE
Cambio IV a VO si:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Temperatura <37,8C
FC <100 lpm
FR <24/min
PAS >90 mm Hg por ms de 8h sin vasopresores
No embolia sptica o diseminacin hematgena
Comorbilidades estabilizadas
7) No compromiso de conciencia
8) Capacidad de ingestin VO
ALTA
NICE - No dar alta si en las pasadas 24 horas tuvieron 2 o
ms
de los siguientes hallazgos:
1. T > 37,5C
2. Taquipnea >24rpm
3. Taquicardia >100lpm
4. P. Sistlica 90mmHg o menor
5. Sat O2 <90 ambiente
6. Estado mental anormal
7. Incapacidad de comer sin asistencia
Considerar retrasar alta si temperatura >37.5 en
pacientes con NAC
PASO 3: ALTA
1. Diagnstico final: NAC de manejo
hospitalario
2. Frmula mdica
3. Recomendaciones
RDENES DE ALTA:
. Control mdico general en 1 mes.
Frmula Mdica
1. Levofloxacina tableta de 500mg. #4. Tomar (1)
tableta al da por 4 das.
2. Metformina tableta de 850 mg. #60. Tomar una
(1) tableta dos veces al da junto con un
alimento.
3. Enalapril tableta de 20 mg. #60. Tomar una (1)
tableta dos veces al da.
4. Atorvastatina tableta de 40 mg. #30. Tomar una
(1) tableta una vez al da.
5. Acetaminofn tableta 1g. #20. Tomar (1) tableta
cada 6 horas si fiebre o malestar.
RECOMENDACIONES
1. Aplicacin de vacuna de neumococo
(prevenar 13 serotipos) y continuar
esquema
2. Aplicacin de vacuna vigente para
influenza
3. Cita con oftalmologa.
4. Cita con nutricionista.
5. Cita con deportlogo.
6. Cita con podlogo.
7. Iniciar programa de ejercicio guiado.
8. Ingreso
alDiabetes
grupo
control
deCare.
la 2013,
diabetes
American
Association.
Diabetes
2013;36(Supplement
GRACIAS