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INFECCIONES DEL

APARATO
RESPIRATORIO
Patognesis y
Diagnstico
Microbiolgico

INFECCIONES DEL
APARATO
RESPIRATORIO
T. Superior -ORL-

T. Inferior

Faringoamigdalitis
Sinusitis
Otitis

Exacerbaciones EPOC
Neumonia de la
comunidad
Neumonia hospitalaria

INFECCIONES DEL APARATO


RESPIRATORIO (ITR)
- Representan el 10% de la morbilidad y
mortalidad a nivel mundial
- 20% visitas de atencin primaria. Espaa
- La mayora son de etiologa viral
- 75% del consumo mundial de antibiticos
es en ITR

PATOGENOS
RESPIRATORIOS
Virus respiratorios Bacterias
VRS, Influenza,
Adeno, etc.

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Coxiella burnetti (F.Q.)
Legionella pneumophila

NEUMONIA. ESPAA 1982-1996


Incidencia notificada por 100.000 habitantes
500

T/100.000 H.

400
300
200
100
0

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

AOS
Fuente EDO. Centro Nacional de Epidemiologa

CAUSAS INFECCIOSAS DE MUERTE


ESPAA 1980 -1994
Tasas por 100.000 habitantes
100
10
1
0,11980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

TOTAL

NEUMONIA

TUBERCULOSIS

SEPTICEMIA

I GASTROINTESTINALES

INF RENAL/VESICAL

SIDA

1994

CLASIFICACION
NEUMONIA
- TIPO DE PACIENTE:
Normal.
Inmunodeprimido
- LUGAR DE ADQUISICIN:
Extrahospitalario intrahospitalario
- TRATAMIENTO:
Domicilio u hospital

GUIA PARA EL MANEJO DE


NEUMONIA AGUDA
ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
- American Thoracic Society
- Sociedad Espaola Patologa Ap. Resp
(SEPAR)
- Clasificacin de Fine (1997) de 1 a 5
categoras

NEUMONIA CATEGORIA
1
- Edad. Menor de 60 aos
- Ausencia de comorbilidad.
- Buena situacin clnica.
Buen estado mental
Pulso < 125. Tensin art. >90
Fr. Resp. <30 Temperatura 35-40

NEUMONIA CATEGORIA
2
- Evidencia de comorbilidad
Neoplasias, ECV., Enfermedad Renal,
Enfermedad Heptica, Insuf. cardiaca
y/o
- Ms de 60 aos
Puntuacin inferior a 70.
Tratamiento: Domiciliario

NAC: Clasificacin de riesgo de muerte


Factores

Puntos
Hombres
Edad +10
Mujeres
Edad 10
En residencia ancianos
10
Neoplasia
30
Hepatopata
30
I. cardiaca
10
E. cerebrovascular
10
E. renal
10
Alt. Estado mental
20
Frec. Resp>30
30

Factores
Puntos
TA<90
20
TA<35 >40
15
Pulso >125
10
PH<7,35
30
BUN>30
20
Na<130
20
Glucosa >250
10
VH<30
10
Pa O2<60
10
Derrame pleural
10

Fine et al. N. Engl. J. Med. 1997

NEUMONIA. CATEGORIAS.
PUNTUACION
- Cat. 3. 71-90. Tto. en Observacin
- Cat. 4. 91-130. Tto. Ingreso Planta
- Cat. 5. >130. Tto. UCI

NAC. CLASIFICACIN DEL


RIESGO DE MUERTE
Categoria

Edad/pts

Mortalidad

<60

0.4%

<70

0.7%

71-90

2.8%

91-130

8.5%

>130

31.1%

NAC. DECISIN DE
INGRESO
C

Confusin

Urea > 30

Frecuencia respiratoria > 30/min

Presin sanguinea <90 <60

65 Mayor de
* Tener en cuenta situacin social

ESPAA. MORTALIDAD DE
NEUMONIAS TRATADAS
Extrahospitalaria

1%

Hospitalaria

15%

UCI

54%

PATOGENOS
RESPIRATORIOS
Virus respiratorios Bacterias
VRS, Influenza,
Adeno, etc.

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Coxiella burnetti (F.Q.)
Legionella pneumophila

Key Pathogens Associated with Community-Acquired


Pneumonia (CAP) Europe
(5,961 Adult Hospitalized CAP Patients in 26 Prospective Studies from 10 European
Countries)
S pneumoniae
C pneumoniae
Viral
M pneumoniae
Legionella spp
H Influenzae
G-neg Enterobacteria

10

15

20

Proportion of Cases (%)


Woodhead MA. Chest 1998;113:183S187S

25

30

NAC. ETIOLOGIA.
PROBLEMAS
40-50% casos etiologa desconocida
Datos muy variables
Series de hospital
Edad - Gravedad - Comorbilidad

NEUMONIA. PATOGENOS
ATIPICOS
No sensacin de gravedad
Pacientes jvenes
Disociacin clnico-radiolgica
Antecedentes epidemiolgicos

NAC. ATIPICA
C. Burnetti. Fiebre Q
Chlamydia pneumoniae

2-5%
10-25%

Legionella pneumophila2-15% brotes


Mycoplasma pneumoniae8-12% brotes
Virus

12%

TIPOS DE INFECCION
PULMONAR POR
ANAEROBIOS
Infeccin pleuropulmonar con
necrosis titular
Abceso pulmonar
Empiema con sin fstula
broncopleural
Neumona necrotizante

CONDICIONES PARA LA
INFECCION PULMONAR POR
ANAEROBIOS
1 Presentacin subaguda crnica
2 Condiciones predisponentes
Aspiracin
Supuracin por anaerobios extrapulmonares
Dental
Abdominoplvica

3 Olor ftido del esputo empiema


4 Formas bacterianas sugestivas de anaerobios en
las tinciones
5 Cultivos negativos en aerobiosis

NAC. VIRUS INFLUENZAE


Relativamente frecuente
Puede ser grave
Presentaciones
- Neumona gripal 1
- Neumona mixta
- N. bacteriana post-gripal

GRIPE Y NEUMONIA:
BACTERIAS ASOCIADAS
Streptococcus pneumoniae

48%

Staphylococcus aureus

26%

Haemophilus influenzae

11%

NAC. VIRICAS
V. Varicella Zoster
Grave. Frecuente en adultos

V. Sarampin
V. respiratorio Sincitial
Frecuente en nios y adultos

Adenovirus

NAC: ETIOLOGIA POR


EDAD
Bacteri
a
Virus

S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae

RSV
Parainfluenza
Adenovirus

S. pneumoniae
L. pneumophila
BGN, otros

50

65 aos

NEUMONIAS.
CLASIFICACION
1. Extrahospitalaria domiciliaria
2. Hospitalarias nosocomiales
Pacientes no ventilados
Pacientes con ventilacin mecnica
Precoz
Tarda

NEUMONIA
HOSPITALARIA (NH)
Concepto: 48-72 horas hospitalizado
Frecuencia: 4-7 / 1.000 altas.
Pacientes intubados 25%
Mortalidad: 25-50%

NEUMONIA
HOSPITALARIA.
PATOGENIA
Microaspiracin contenido orofaringeo
gstrico
Inoculacin directa aerosoles - Equipo T.
respiratoria
Diseminacin hematgena de focos spticos

NEUMONIAS
HOSPITALARIAS
Neumonia Endgena Primaria (Precoz)
Propia flora. Primeros 4 das
Etiologa. Similar a N. Comunitaria

Neumona Endgena Secundaria (Tarda)


Propia flora. Despus de 4 das
Rtiologa. BGN. P. aeruginosa

Neumona exgena
Inoculacin externa por aerosoles

NEUMONIA
HOSPITALARIA (NH)
Etiologa diferente
Peor pronstico
Mortalidad:
Tratamiento adecuado 32.4%
Tratamiento inadecuado 50.2%
Espaa 2000

INFECCION RESPIRATORIA.
PROBLEMAS
Frecuentes infecciones mixtas
Variaciones temporales en su etiologa
Patrones locales de resistencia

TECNICAS NO INVASORAS
1. Hemocultivos
2. Examen y cultivo de esputo
3. Deteccin de antgenos
4. Deteccin de anticuerpos
5. Mtodos moleculares

HEMOCULTIVOS. DIAG.
NEUMONIA
VENTAJAS

INCONVENIENTES

Sencillo

Poco sensible

Barato

Bajo VPN

Muy espefico
Alto VPP
NEUMONIAS BACTERIEMICAS

ESPUTO DIAG. NEUMONIA


VENTAJAS

INCONVENIENTES

Sencillo

No disponibilidad

Barato

Contaminacin OF

Bacterias

Baja sensibilidad

Hongos

Baja especificidad

Parsitos

Bajos VPN y VPP

NEUMONIA
COMUNITARIA.
DIAGNOSTICO. ESPUTO

a) Tincin de GRAM

Calidad de la muestra
Criterio y experiencia del microbilogo
Tratamiento AB previos
Patgenos no visibles

b) Cultivos
Calidad de la muestra
Cultivos especiales
Rentabilidad 20-80%

SEROLOGIA EN
NEUMONIAS
Parejas de sueros
Gran utilidad en neumonas por atpicos:
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Fiebre Q
- Legionella (?)
- Virus

ANTIGENURIA. NEUMONIA

Legionella
Streptococcus pneumoniae
Rapidez. Facilidad. Caro

TECNICAS INVASORAS.
NEUMONIA
1 Aspiracin transtraqueal (TTA)
2 Fibrobronscopia
Lavado broncoalveolar (BAL)
Cepillado bronquial (BB)
Biopsia
3 Aspiracin transtorcica
4 Biopsia pulmonar abierta

FIBROBRONCOSCOPIA.
NEUMONIA
VENTAJAS

INCONVENIENTES

Visualizacin

Costoso

Cultivo

No siempre posible

Alta especificidad

Especialista

Alta sensibilidad

Cuantificacin

Alto VPP

Riesgos

ASPIRACION TRANSTORACICA
CON AGUJA
VENTAJAS

INCONVENIENTES

Disponible

Control radiolgico

Examen inmediato

Riesgos

Alta especificidad

No en ventilador

Alto VPP

Bajo VPN

Evacuacin

Cooperacin

INDICACIONES METODOS
INVASORES
Neumonas graves
No respuesta al tratamiento
No diagnstico etiolgico por otros mtodos

METODOS RAPIDOS DIAG.


NEUMONIAS
Tinciones de esputo

10 min.

IFD de esputo

20 min.

Antigenuria

20 min.

PCR en tiempo real


Microarrays

PROCEDIMIENTOS DIAG.
NEUMONIAS
Rx torax

Siempre

Esputo T. y C.

Si existe

Hemocultivos

Cat. 3 y 4

Serologa
(opcional)

1 muestra suero Guardar


2 muestra suero

Estudio pardelo

Antigenuria

En sospecha

Tcnicas invasoras

Opcional Cat 3 y 4

ACTITUD GENERAL
Cat. 1 y 2
Hemocultivos?
Suero para guardar
Esputo si existe
Cat. 3 y 4
Hemocultivos
Esputo < Antigenuria - Sospeha
Tcnicas invasoras

ESTRATIFICACION PARA EL
TRATAMIENTO DE LA NAC
Incidencia
tto.
Leve

Moderad
a
Grave

Mortalidad

Lugar del
Domicilio
Hospital

UCI

REGLAS INICIALES PARA EL


TRATAMIENTO DE LA NAC

Emprico
Emprico yy
apropiado
apropiado

Precoz
Precoz

Segn
Segn la
la
gravedad
gravedad

BRONQUITIS AGUDA
Muy frecuente. 50 casos/1.000 hs/ao
Etiologa. 50-90% vrica
Diagnstico. Fcil establecer. Difcil de
confirmar
Tratamiento. Medidas de soporte

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