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Intervenciones opcionales

Las siguientes intervenciones no se recomiendan como


tratamiento para los pacientes con EPOC, sino en individuos
seleccionados de acuerdo al criterio del medico tratante.

Mucoliticos antioxidantes

Mucolticos antioxidantes
Ambroxol, erdosteina, carbocisteina,
bromhexina y glicerol yodado.

Medicamentos que han demostrado


su capacidad de reducir la
viscosidad del moco.

Directamente en cadenas de
disulfuro glicoprotena.
Secrecin de glicoprotenas, lpidos y
el contenido del agua.

Mucolticos antioxidantes

GOLD 2006: Se considera controversial el uso regular


de mucolticos en EPOC aunque pacientes con esputo
viscoso pudieran beneficiarse de su uso
ATS/ERS: No hay evidencia de algn efecto en la
funcin pulmonar

obal initiative for chronic Obstructive Lung Disease


merican Thoracic Society
ropean Respiratory Society

Mucolticos antioxidantes
Estudios demostraron que N-acetilcisteina como
droga antioxidante puede reducir el numero de
exacerbaciones en EPOC.

Se recomienda el uso razonado e individualizado de


estos medicamentos.

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Inmunoterapia oral

Inmunoterapia oral
Los agentes inmunoestimulantes representan una
clase de medicamentos que contiene antgenos
derivados de extractos de varias bacterias y que
producen estimulacin del componente no especifico
del sistema inmune.

Broncho-vaxom

Inmunoterapia oral
OM-85 BV.
Agente con mayor numero de estudios
Constituido por 8 diferentes especies de bacterias

Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella oazaene

Staphylococcus aureus
Streptococcus piogenes
Streptococcus viridans

Inmunoterapia oral
OM-85 BV.
Su posible mecanismo de accin es activando
macrfagos
pulmonares
y
aumentando
la
presentacin del antgeno a linfocitos T.
La activacin de macrfagos produce un
incremento de la respuesta inmune inespecfica.
Los inmunoestimulantes han demostrado una
disminucin en el numero de exacerbaciones,
hospitalizaciones y das de estancia.

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Vitaminas

Vitaminas
El aumento de estrs oxidativo y de las especies
reactivas de oxigeno es parte importante en la
patognesis de EPOC.

Por lo que se cree til la administracin de


antioxidantes.

Vitaminas
Vitaminas antioxidantes

Acido ascrbico (vitamina C)

a-tocoferol (vitamina E)

b-caroteno (vitamina A)

Al momento no se conocen
vitaminas C o E en EPOC.

estudios

controlados

con

El b-caroteno no altero la declinacin de la funcin pulmonar.


Los suplementos alimenticios con b-caroteno o a-tocoferol no
mostraron mejora en sntomas de individuos con EPOC

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Complementos alimentarios

Complementos alimentarios
Desnutricin. Peso corporal <90% del peso ideal.
Se encuentra en 25% de los pacientes con EPOC
Estado nutricional IMC (peso kg/altura m2)

Normales: 21-25 kg/m2


Obesos: >30 kg/m2
Desnutridos: <18 kg/m2

Complementos alimentarios
Se ha descrito que la composicin corporal tiene dos
compartimentos
La masa grasa(FM) rodea al musculo
La masa libre de grasa (MLG) vasos, musculo,
hueso y agua
La perdida de MLG es la caracterstica de la caquexia
asociada a EPOC
Deplecin. ndice de masa corporal por debajo de 16
kg/m2

Complementos alimentarios

Complementos alimentarios
En pacientes con EPOC hay una asociacin de bajo
peso y mortalidad
La reduccin del MLG esta asociada a una disminucin
en la tolerancia al ejercicio y una mala calidad de vida
Suplementos calricos estn destinados para
aumentar los requerimientos de energa, restaurar el
peso y la masa libre de grasa o musculo

Complementos alimentarios
Los suplementos nutricionales = no han
demostrado utilidad en producir aumento de peso en
el paciente con EPOC
Los suplementos nutricionales + ejercicio = >
IMC
No se conoce la causa de perdida de peso pero la
mortalidad es mayor en pacientes desnutridos o
caquxicos

Complementos alimentarios
Estos pacientes tienen disminucin en la capacidad al
ejercicio y de los msculos respiratorios, la cual esta
en relacin con el grado de hiperinflacin pulmonar.
Deben evitarse dietas de las con alto contenido de
carbohidratos porque aumentan la produccin de CO2.

La obesidad es frecuente en pacientes con EPOC y se


asocia a un pronostico pobre independientemente del
FEV.

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Ansioliticos y/o antidepresivos

Ansiolticos y/o antidepresivos


La prevalencia de trastornos del animo en los individuos con EPOC
oscila
Ansiedad entre el 14 y 16%
Depresin entre el 6 y 19%
Psicoterapia por profesionales
Benzodiacepinas (diazepam, alprazolam)efectos advresos
(disminucin a la tolerancia al ejercicio, deterioro en la gasometra
arterial)
Buspirona No es eficaz para reducir los niveles de ansiedad en
pacientes con EPOC

Ansiolticos y/o antidepresivos

Antidepresivos tricclicos (imipramina, amitriptilina,


protriptilina, desimipramina) poca seguridad
Inhibidores selectivos de la re capturacin de
serotonina (fluoxetina, paroxetine, sertralina)
ltimos para tratar la depresin sin afectar parmetros
gasomtricos

Otras intervenciones
En el paciente con EPOC que tiene limitaciones fsicas
importantes en relacin con su enfermedad, la propuesta
de un tratamiento quirrgico puede ser de gran
esperanza
Bulectomia
Reduccin de volumen pulmonar
Trasplante

Bulectomia
Procedimiento quirrgico antiguo para el enfisema
buloso.
Pacientes con EPOC severo y bulas gigantes se
benefician
Resecar una bula gigante que no contribuye al
intercambio de gases descomprime el parnquima
pulmonar adyacente reduciendo la disnea y mejorando
la funcin pulmonar

Criterios de seleccin para bulectomia


1. Bula gigante que ocupe el 50% o mas del hemitorax
Criterios de seleccin para bulectomia
afectado
2. Desplazamiento del tejido pulmonar adyacente
3. Ausencia de bronquitis crnica purulenta
4. Evidencia de disminucin de la perfusin en el rea
de la bula
5. Evidencia de buena perfusin en el tejido pulmonar
restante

Bulectomia
La bulectomia puede llevarse acabo por
Toracotoma lateral
Esternotomia media
Toracotoma video asistida

Depende del cirujano y la experiencia

Bulectomia
Baja mortalidad
30-50% ocupan un tercio del hemitorax han
demostrado una gran mejora en espirometria,
reduccin de los volmenes pulmonares y un
incremento en la difusin de monxido de carbono

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Ciruga de reduccin del volumen

Ciruga de reduccin de volumen


La CRVP es una alternativa despus de una terapia
farmacolgica y antes del trasplante

Consiste en la reduccin o reseccin del 20 al 30% de


cada pulmn, generalmente apical, mediante
esternotomia media o toracoscopia

Ciruga de reduccin de volumen


Tiene como objetivo

Mejorar la retraccin elstica

Disminuir la sobre distensin torcica

Disminuir el trabajo de respiracin

Mejorar el funcionamiento de los msculos


respiratorios

Mejora en los parmetros espirometricos

Capacidad de ejercicio

Disnea

Criterios de inclusin para ciruga de reduccin de volumen segn el


NETT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Historia y examen fsico consistente con enfisema


Tomografa computada con evidencia de enfisema
Capacidad pulmonar total pre-rehabilitacin posbroncodilatador >100%
Volumen residual pre-rehabilitacin pos broncodilatador >100%
FEV pre-rehabilitacin <45% y >15%
PaCO2 pre-rehabilitacin en reposo aire ambiente <60 mmHg
Cotinina plasmtica <13.7 ng/mL (si no usa productos con nicotina) o
carboxihemoglobina <2.5% (si usa productos con nicotina)
8. ndice de masa corporal <31.1kg/m2 (hombres) o <32.3 (mujer)
9. Abstinencia al tabaquismo los 4 meses previos
10.Aprobacin para ciruga por el cardilogo si alguno de los siguientes
hallazgos son notados antes de la aleatorizacin:
Angina inestable
Fraccin de eyeccin ventricular izquierda <45%
Gammagrafia cardiaca con dobutamina indicado en enfermedad
arterial cornoaria o disfuncin ventricular
>5 extrasistoles ventriculares/minuto,
Ritmo cardiaco no sinusal o extrasistoles auriculares notadas en EKG
en reposo
Galope al examen fsico
11.Exmenes pre rehabilitacin completos
12.Que a juicio del medico para evaluar si el paciente es o no candidato para

Criterios de exclusin para cirugia de reduccion de volumen


pulmonar segn el NETT
1. FEV pos rehabilitacin postbroncodilatador <20% predicho, enfisema no
heterogeneo en TAC
2. Evidencia topografica de enfisema difuso juzgado imposible para CRVP
3. CRVP previa
4. Enfermedad intersticial o pleural que imposibilita la cirugia
5. Bula gigante
6. Bronquiectasias clnicamente significativas
7. Ndulo pulmonar que requiere cirugia
8. Esternotomia o lobectomia previa
9. Infarto de miocardio en los ltimos 6 meses y fraccin de eyeccin <45%
10.Hipertensin descontrolada (sistlica >200mmHg o diastolica >100
mmHg)
11.Insuficiencia cardiaca congestiva en los ltimos 6 meses y fraccin de
eyeccin menor de 45%
12.Hipertension pulmonar : PMAP en cateterismo cardiaco derecho >35
mmHg o PSAP >45 mmHg
13.Perdida de peso inexplicable no planeada de >10% en 90 das previos a la
revisin
14.Historia de infecciones recurrentes con produccin diaria de esputo
clnicamente significativa
15.Uso diario de 20mg de prednisona
16.Antecedente de sincope relacionado a ejercicio

Criterios de exclusin para cirugia de reduccion de volumen


pulmonar segn el NETT
19. Otras arritmias cardacas
20. Requerimiento de oxigeno en reposo de mas de 6 Lx minuto para
mantener saturacin de 90% o mas
21. Evidencia de malignidad u otra enfermedad que comprometa la
sobrevida durante el estudio
22. Marcha de los 6 minutos menor a 140m posterior a rehabilitacin
23. Inhabilidad para completar los procedimientos de estudio

El estudio NETT concluyo que la mortalidad a 90 das fue


significativamente mayor en el grupo de tratamiento quirrgico
comparado con el de tratamiento medico, sin embargo pasando
los 29 meses no mostro diferencias significativas
Aunque los resultados de este estudio mostraron resultados muy
positivos esta ciruga es parte e un procedimiento paliativo muy
costoso que puede ser recomendado solo en pacientes
cuidadosamente seleccionados

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Trasplante de pulmn

Trasplante pulmonar
En algunos pacientes se puede
combinar la CRVP y
posteriormente se les puede
realizar el TP
El TP puede ser unilateral o
bilateral
El beneficio de un trasplante
bilateral puede ser superior al TP
unilateral y a la CRVP pero
implica riesgos perioperatorios

Indicaciones para la realizacin del trasplante pulmonar


FEV <500 mL o < 20% sin reversibilidad
Cada rpida del FEV
Hipoxia y/o hipercapnia
Disminucin de peso significativa
HAP con deterioro progresivo a pesar del tratamiento optimo
Deficiencia de a-1 antitripsina
Limitacin sustancial de las actividades de la vida diaria
Expectativa de vida limitada

Contraindicaciones del trasplante pulmonar


Abuso de sustancias adictivas
Enfermedad psiquitrica no controlada
Enfermedad arterial coronaria
Disfuncin ventricular izquierda
Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica
Cncer reciente o activo
VIH
Hepatitis B y/o C
Enfermedad aguda o critica
Ventilacin mecnica invasiva
Osteoporisis
Colonizacin de la va area
Tuberculosis pulmonar
Aclaracin de creatinina <50% mg/mL/min
Diabetes mellitus
Colagenopatias
Enfermedad musculo esqueltica

El VEF se considero el parmetro cardinal en la


seleccin de candidatos a TP
Se ha introducido un modelo que incorpora parmetros
que demuestran ser un mejor predictor de sobreviva
en pacientes con EPOC

Aquellos con puntaje menor de 7 sern candidatos a


trasplante

EAEPOC

Exacerbacin aguda de la enfermedad obstructiva crnica.

Causas mas reelevantes de exacerbacin por


enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Virus. Rinovirus, coronavirus, influenza, parainflienza,
adenovirus, VSR
Bacterias. Haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae,
moraxella catarrhalis, pseudomonas aeruginosa
Microorganismos atpicos. Chlamydia pneumoniae, micoplasma
pneumoniae
Contaminantes. Ozono, dioxido sulfurico
Otras causas. Cambios en las temperaturas, interrupcion del
tratamiento, desconocidas.

Diagnostico de la EAEPOC
Se establece sobre bases clnicas
Hipercapnia aguda
Fatiga de los msculos respiratorios
Acidosis metablica
Aumento de factor de necrosis tumoral, protena C
reactiva.

Sntomas de la EAEPOC
Disnea
Hiperinflacin dinmica
Tos
Expectoracin abundante
Dolor torcico
Hemoptisis

Clasificacin
Tipo

Sntomas mayores

Tipo 1

Incremento expectoracin
Expectoracin purulenta
Incremento disnea

Tipo 2

Dos de
Incremento expectoracin
Expectoracin purulenta
Incremento disnea

Tipo 3

Alguno de
Incremento expectoracin
Expectoracin purulenta
Incremento disnea
Sntoma menor

Sntomas menores

Odinofagia o descarga nasal


Fiebre
Incremento sibilancias
Incremento Fr
Incremento Fc

Clasificacin
De acuerdo a la gravedad
Leve.
Origina un incremento de los sntomas, que suele
solucionarse con el uso regular o incremento de los
medicamentos

Moderada.
Deterioro en el intercambio gaseoso, adems de su
medicacin normal necesitan esteroides sistmicos,
antibiticos y manejo hospitalario.

Grave
Insuficiencia respiratoria, acidosis respiratoria,
hospitalizacin indiscutible (UCI)

Manejo
Leve
Puede hacerse en casa del paciente, broncodilatadores
inhalados, nebulizacin.

Moderada
Oxigeno suplementario, broncodilatadores inhalados,
esteroides sistmicos, hidratacin, antibiticos

Grave
Hospitalario, UCI, ventilacin mecnica

Tratamiento farmacolgico para las


EAEPOC
Antibioticos
Broncodilatadores
B agonistas, anticolinergicos, metilxantinas
Corticoides
Metilprednisolona, prednisona, budesonide

Uso de antibioticos
Depende de
Incremento de la disnea
Incremento en la produccion de esputo
Cambio de esputo a purulento

Recomendaciones de tratamiento empirico inicial en


base a la severidad
Grupo 1

Claritromizina, azitromicina,
cefuroxima amoxicilina,
ampicilina, fluorquinolonas

Grupo 2

Levofloxacino, moxifloxacino,
gemifloxacino, amoxicilina,
ampicilina

Grupo 3

Ciprofloxacina IV,
Levofloxacino IV