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CICATRIZACIN

CICATRIZACIN
Proceso que tiene como finalidad la
restauracin de la integracin fsica a travs de
la formacin de tejido fibroconectivo.
Proceso natural REPARATIVO complejo que
conduce a la regeneracin de epitelio y
reemplazo de la dermis por un tejido fibroso
constituido por fibras colgenas, con
caractersticas diferentes a las normales.

PROCESO DE CICATRIZACIN
En general el tratamiento mdico recomienda cerrar de
inmediato las heridas simples o cerradas, mediante sutura o
afrontamiento con tela adhesiva, para lograr una reparacin
normal de los tejidos, denominada CICATRIZACIN POR
PRIMERA INTENCIN O POR EPIDERMIZACIN. Esto es lo
que ocurre en las quemaduras de profundidad superficial.
En el caso de las heridas clasificadas como complicadas o
abiertas, generalmente se produce una CICATRIZACIN POR
SEGUNDA INTENCIN, es decir por granulacin o injerto pues
requiere de aseos quirrgicos cuidadosos y/o intervencin
quirrgica. Esto es lo que ocurre en las quemaduras profundas.

HERIDAS QUE CICATRIZAN POR


PRIMERA INTENCIN VS SEGUNDA INTENCIN
PRIMERA INTENCIN

SEGUNDA INTENCIN

Prdida de poca cantidad de tejido.

Prdida de mayor cantidad de tejido

Escaso exudado y restos necrticos

Mayor exudado y restos necrticos.

Poco tejido de granulacin

Mucho tejido de granulacin

Rpida sustitucin de tejidos

Lenta sustitucin.

Sin retraccin de la herida.

Gran retraccin de la herida.

Cicatriz normal

Cicatriz gruesa y a veces deformada

INJERTO

Es el traslado de una porcin de tejido vivo o no, desde su sitio de origen


(zona dadora) a otra parte del cuerpo (zona receptora) con el fin de
efectuar una reparacin.
Bajo esta definicin se incluyen toda clase de injertos. Los injertos
tegumentarios, injertos libres o inmediatos, con desconexin vascular brusca
en donde la plasta a distancia se realiza por medio de un acto quirrgico.
En los injertos libres se transplanta slo piel, pudiendo ser injerto de piel
parcial o de piel total.

PROCESO DE CICATRIZACIN
En el proceso de cicatrizacin ocurren una serie
de acontecimientos bioqumicos y fisiolgicos
integrados, altamente dinmicos.
Ocurren de forma simultnea, pero se han
dividido con fines didcticos.

FASE I: RESPUESTA
INFLAMATORIA
Durante esta fase, ocurre un proceso de
COAGULACIN que detiene la prdida de
sangre (hemostasia), adems se liberan varios
factores para atraer clulas que fagociten;
residuos, bacterias, tejido daado y liberen
factores que inicien la fase proliferativa de
cicatrizacin de la herida.

CASCADA DE LA COAGULACIN
Cuando un tejido biolgico es herido, la sangre toma contacto con el colgeno, lo que
provoca que las plaquetas de la sangre comiencen a secretar factores inflamatorios.
Las plaquetas tambin producen glicoprotenas en sus membranas celulares que les
permiten adherirse unas a otras, formando una masa.
La fibrina y la fibronectina se enlazan y forman una red o tapn que atrapa protenas y
partculas evitando de esta manera que contine la prdida de sangre .
Este tapn de fibrina-fibronectina se constituye tambin en el principal soporte
estructural de la herida hasta tanto se deposite el colgeno.
Las clulas migratorias utilizan este tapn como una matriz que les ayuda a desplazarse,
las plaquetas se adhieren a la misma y secretan diversos factores.
El cogulo es eventualmente degradado por lisinas y reemplazado por tejido granular y
posteriormente por colgeno.

INFLAMACIN
oInmediatamente de producida la herida comienza un
proceso inflamatorio, se inicia con una vasoconstriccin
refleja transitoria, seguida de una vasodilatacin de
todos los capilares sanguneos locales.
oEste cambio brusco, en la tonicidad de los vasos
sanguneos locales, produce en el endotelio capilar
alteracin de su permeabilidad, tornndolo
anormalmente permeable al paso de protenas
plasmticas, glbulos rojos, leucocitos y fibrina al
intersticio.

INFLAMACIN
oA las pocas horas de ocurrida, el fondo de la herida se llena de
un exudado inflamatorio muy rico en clulas como leucocitos,
macrfagos, eritrocitos, protenas plasmticas solubles y bandas
de fibrina.
oLos leucocitos y los macrfagos constituyen la primera lnea de
defensa del organismo; dotados de gran movilidad; en este
perodo comienzan a fagocitar fragmentos celulares y residuos
de los tejidos daados.
oEste acontecimiento fisiolgico adquiere gran importancia
dentro del proceso de cicatrizacin.

INFLAMACIN
Existen tres mediadores qumicos en la primera fase de la
respuesta inflamatoria local:
- La Histamina: liberada por los granulocitos, clulas cebadas y
plaquetas produce vasodilatacin local y permeabilidad de los
pequeos vasos, pero acta durante breves perodos (menos de 30
minutos), pues se agota rpidamente.
- La Serotonina (5-hidroxitriptamina): tambin liberada por las
clulas cebadas produce separacin de las clulas endoteliales en
vasos venosos de las asas capilares. Esta separacin es reversible,
breve y no afecta a los capilares propiamente dichos.
- Las Cininas: son una serie de pptidos activos del plasma y los
granulocitos. Tienen un efecto similar a la histamina y serotonina,
su aporte por parte del plasma es constante, se cree que de estos
elementos dependen las reacciones inflamatorias prolongadas.

INFLAMACIN
La duracin e intensidad de esta respuesta
inflamatoria depende de la cantidad de tejido
destruido, en general podemos decir que dura
aproximadamente 4-6 das.
Una herida extensa, sea por una gran prdida de
tejido inicial o por una infeccin, puede prolongar esta
fase inflamatoria por ms tiempo.

FASE INFLAMATORIA

Conclusin de la Fase I
En la fase inflamatoria:
Se fagocitan y eliminan las bacterias, la suciedad
Se liberan factores que producen la migracin y divisin
de las clulas que toman parte en la fase proliferativa

FASE II:
PROLIFERACIN
Mientras se eliminan los deshechos tisulares de las
regiones ms profundas, tiene lugar la
EPIDERMIZACIN (REEPITELIZACIN) de la herida a
partir de sus bordes, esto comienza aproximadamente a
las 20 24 horas de ocurrida la injuria.

Cmo ocurre la
REEPITELIZACIN?
Las

clulas

bsales

fijas

del

estrato

germinativo

de

la

epidermis, de las glndulas sebceas y sudorparas en la zona


cercana

al

borde

lesionado

experimentan

una

serie

de

divisiones mitticas y las clulas hijas migran a lo largo de las


bandas de fibrina en todas direcciones, especialmente hacia el
borde contrario a fin de establecer un puente epitelial.

REEPITELIZACIN
Este proceso puede extenderse a no ms de 2 a 4 cm desde el
borde al centro de la herida, es decir, cuando la extensin de la
herida es menor de 8 cm de dimetro, es posible que se
produzca el proceso de estratificacin de la piel por planos.
En 48 horas la superficie de la herida est cubierta en su
totalidad de nuevo epitelio, mientras que en su parte ms
profunda encontramos an exudado inflamatorio.

EPIDERMIZACIN
(reepitelizacin)

FASE II: PROLIFERACIN


A medida que mejora la reaccin inflamatoria y aumenta el
espesor de la superficie epitelial aparece un nuevo tipo de
clulas en la profundidad de la herida.
Este nuevo tipo de clulas son los FIBROBLASTOS, clulas
endoteliales de retculo endoplsmico, que encontramos a partir
del 2 a 3er. da de ocurrida la lesin y al cabo del 10mo da
dominan la poblacin celular, son responsables de la formacin
de fibras de colgeno.
Cuando los fibroblastos alcanzan una densidad suficiente, entre
el 2o y 3er. da, empieza la sntesis de fibras colgenas, las que
no aparecen en la herida hasta el 4to 5to da.

FASE CELULAR (formacin de


fibroblastos)

FASE II: PROLIFERACIN

FIBROPLASTA

FASE II: PROLIFERACIN

La maduracin y proliferacin de las fibras de colgeno, llevan a la


formacin de un cordn grueso, resistente, rasgo anatmico de
la herida o cicatriz y que termina por unir los bordes de la
herida.
Existen 4 parmetros fsicos de la cicatriz importantes de
destacar: la resistencia, la elasticidad, la forma, y tamao.

FASE II: PROLIFERACIN


Hacia el tercer da de ocurrida la herida, con la aparicin de las
fibras colgenas aumenta velozmente LA RESISTENCIA y
contina con un ritmo rpido y constante hasta alrededor de los
4 meses, disminuyendo su velocidad hasta un ao.
En otros tejidos como msculos y aponeurosis, la resistencia se
gana lentamente y en los tendones es todava ms lento.
Es importante destacar que a pesar de esta ganancia de
resistencia de las heridas, rara vez estos tejidos tendrn la
resistencia de los tejidos sanos o normales.

FASE II: PROLIFERACIN


En cuanto a LA ELASTICIDAD, es bien conocido que una
cicatriz pierde la elasticidad siendo rgidas y quebradizas.
La FORMA Y EL TAMAO de la cicatriz son
caractersticas fsicas que se engloban en el concepto de
remodelacin de la cicatriz
(Fase III).

FASE II: PROLIFERACIN


FORMA Y EL TAMAO DE LA CICATRIZ:
Un mecanismo que se postula es el que sugiere que ciertas
fuerzas fsicas y las condiciones del medio ambiente local
dirigen el modelado de la cicatriz.
Las lneas cruzadas de incisin, de dimensiones variables,
producen grandes cicatrices hipertrficas y las incisiones
normales de piel con mnima tensin producen heridas
pequeas, de fcil cicatrizacin.
La traccin moderada sobre una herida aumenta el ritmo de
adquisicin de resistencia.

FASE II: PROLIFERACIN


Pones y Plecha postulan que la herida sufre un proceso de
depresin muy precoz; reduciendo su tamao al 50% durante
las primeras 48 horas de producida la herida a causa de la
deshidratacin.
Por lo tanto
Una cicatriz tiende a disminuir en tamao lentamente, en parte
por los mecanismos explicados y porque no tiene la capacidad
de crecimiento del tejido que la circunda, adquieren mayor
tamao en lesiones extensas como en cicatrices por
quemadura, pues pueden a travs de los aos alterar la
funcin del tejido, por retraccin o contraccin.

CONCLUSIN DE LA FASE II
La fase proliferativa se caracteriza por:
La angiognesis
El aumento de colgeno,
La formacin de tejido granular,
la epitelializacin
La contraccin
En la angiognesis, crecen nuevos vasos sanguneos a partir de clulas
endoteliales.
En la fibroplasia y formacin de tejido granular, los fibroblastos crecen y
forman una nueva matriz extracelular provisoria (ECM, por las siglas en
ingls: ExtraCellular Matrix) mediante la secrecin de colgeno y
fibronectina.[5]
En la reepitelizacin, los queratinocitos se desplazan sobre la herida
cubrindola.
En la contraccin, los miofibroblastos ayudan a reducir el tamao la

CONCLUSIN DE LA FASE II
oEn la reepitelizacin, los queratinocitos se desplazan sobre la
herida cubrindola.
oEn la fibroplasia y formacin de tejido granular, los fibroblastos
crecen y forman una nueva matriz extracelular provisoria (ECM, por
las siglas en ingls: ExtraCellular Matrix) mediante la secrecin de
colgeno y fibronectina.
oEn la angiognesis, crecen nuevos vasos sanguneos a partir de
clulas endoteliales.
oEn la contraccin, los miofibroblastos ayudan a reducir el
tamao la herida; ellos se adhieren de los bordes de la herida y se
Cuando las clulas han cumplido con su
contraen utilizando un mecanismo
similar
que tienen
las clulas
cometido, lasalclulas
no utilizadas
sufren una
de los msculos lisos.
apoptosis.

FASE II
MADURACIN/REMODELACIN
En esta fase, el colgeno es remodelado y realineado

a lo largo de las lneas de tensin y las clulas que ya


no se precisan son eliminadas mediante una apoptosis.
La fase de maduracin puede durar un ao o ms,

dependiendo del tamao de la herida y si inicialmente


se la cerr o se la dej abierta.

FASE III:
MADURACIN/REMODELACIN
Durante la maduracin, se degrada el colgeno de tipo III, que era el que
prevaleca durante la proliferacin, y en su lugar se deposita el colgeno
de tipo I que es ms resistente.
Las fibras de colgeno que inicialmente se encuentran desorganizadas son
interconectadas, ordenadas y alineadas a lo largo de lneas de tensin.
En la medida que la fase progresa, se incrementa la resistencia a la traccin
de la herida, la resistencia alcanza un valor del 50% del de un tejido normal
unos tres meses luego de ocurrida la herida y eventualmente alcanzando un
80% de la resistencia del tejido normal.

FASE III:
MADURACIN/REMODELACIN
Dado que se reduce la actividad en la zona de la herida, la cicatriz

pierde su apariencia eritematosa ya que los vasos sanguneos que dejan


de ser necesarios son eliminados mediante apoptosis.
Las fases de cicatrizacin de una herida progresan normalmente en

una forma predecible en el tiempo; si as no lo hicieran, el proceso de


cicatrizacin puede evolucionar en forma indebida a una herida crnica
como una lcera venosa o una cicatriz patolgica como una lesin
queloide.

PROCESO DE CICATRIZACIN

RETRACCIN DE LAS
CICATRICES
Constituyen una secuela del proceso de cicatrizacin de una
herida por producir deformaciones en la zona injuriada que llega
a afectar la funcin y la esttica.
Esto ocurre principalmente en las heridas abiertas cicatrizadas
por segunda intencin; en este caso es necesario una gran
fuerza de tensin para unir los extensos y profundos bordes de
la herida e igualar la fuerza de tensin de la piel circundante.
Mientras en el caso de heridas cerradas o simples esta fase es
de mnima importancia debido a que la epidermizacin ha sido
suficiente.
En regiones donde la piel es relativamente extensa y no existen
estructuras mviles cercanas, la retraccin de la herida produce

CICATRICES RETRCTILES

FACTORES QUE AFECTAN LA


CICATRIZACIN DE HERIDAS
SISTMICO
S

Edad
Nutricin
Traumatismos
Enfermedades
metablicas
Inmunosupresin
Trastornos del tejido
conjuntivo
Tabaquismo

LOCALES
Lesin mecnica
Infeccin
Edema
Isquemia/necrosis del
tejido
Agentes tpicos
Radiacin ionizante
Tensin del oxgeno
baja
Cuerpos extraos

Diferencias Clnicas y Patolgicas entre


CICATRIZ HIPERTRFICA y CICATRIZ QUELOIDE
CICATRIZ HIPERTRFICA

CICATRIZ QUELOIDE

Ms frecuente en superficies de flexin (articulaciones, abdomen)


Casi siembre en zonas de tensin
Aparece precozmente despus de la ciruga
Tamao se relaciona con la injuria
Lmites dentro de la cicatriz inicial
Tendencia a mejorar espontneamente con el tiempo
Desaparece con terapia compresiva
Recidiva rara despus de ciruga

Ms frecuente en orejas, hombros, regin preesternal


No se relaciona directamente con tensin cutnea
Puede aparecer meses despus de la ciruga
Tamaos es desproporcionado respecto a la injuria
Lmites sobrepasan la cicatriz inicial
No mejora con tiempo de evolucin
No desaparece con terapia compresiva
Recidiva frecuente pos ciruga

El proceso de cicatrizacin consiste en modificaciones


locales de vasos sanguneos y tejidos, limpieza de
restos necrticos, infiltracin celular, proliferacin
vascular con su consiguiente involucin, depsito y
maduracin de sustancias extracelulares, que
constituyen la cicatriz (Jurlow, 1996).

A VER SI ES
CIERTO