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Lo importante en este caso es saber que las cifras de

prolactinemia tienen una relacin directa con el tamao


tumoral. As, un tumor tan grande como el observado en la
imagen no debe ser un prolactinoma, pues las cifras
encontradas seran superiores.
En este caso, lo ms probable es que se trate de un tumor no
funcionante que comprime el tallo hipofisario y provoca una
hiperprolactinemia por desconexin con el hipotlamo.
De confirmarse la sospecha el tratamiento sera quirrgico, a
diferencia del indicado en casos de prolactinoma, que suele ser
mdico.

Las lesiones cutneas son acrocordones y el paciente


seguramente tiene una acromegalia. Como prueba
diagnstica inicial podramos indicar una determinacin
basal de IGF-1 que, de ser positiva, nos indicara la siguiente
prueba, una supresin de GH con glucosa.
Como vemos en los esquemas previos, una RMN que
muestre un tumor o una silla turca vaca sera compatible
con un tumor hipofisario productor de GH. En caso contrario
deberamos buscar el origen de una produccin ectpica de
GH o GRH.
Loa anlogos de la somatostatina, la cabergolina o el
pegvisomant con opciones teraputicas que ayudan al
control del cuadro despus de la reseccin del tumor, pero
sta sigue siendo el tratamiento de eleccin.

La decisin de instaurar tratamiento en una tiroiditis crnica


con hipotiroidismo depender de la clnica y de la presencia
de anticuerpos TPO. Esta paciente rene ambos criterios, por
lo que debe ser tratada con hormona tiroidea.
Como se trata de una enfermedad crnica y el tratamiento es
a largo plazo, es prudente hacer una PAAF para confirmar el
diagnstico y descartar un cncer bien diferenciado o un
linfoma tiroideo, cuya posible aparicin habr que vigilar
peridicamente.
La prueba de estimulacin con TRH slo servira en el caso de
que la TSH estuviera inicialmente descendida, hallazgo poco
habitual.

BOCIO MULTINODULAR TXICO

En un paciente con hipertiroidismo, lo ms probable es que la TSH est


muy baja. En este caso deberamos pedir anticuerpos TSI para
confirmar una Enfermedad de Graves Basedow. SI los anticuerpos
fueran negativos, el siguiente paso en el diagnstico diferencial sera la
captacin de yodo radiactivo:
-SI fuera baja, estamos ante una tiroiditis o un cuadro facticio (se
diferencian por la tiroglobulina).
-SI fuera alta, podra ser un bocio multinodular txico, un
coriocarcinoma o un adenoma txico (captacin limitada al ndulo)
Los casos con TSH alta son escasos, pudiendo obedecer a un tumor
hipofisario productor de TSH (no responde a la TRH) o un sndrome de
resistencia hipofisaria a la supresin por T3 (s responde).
Aunque la mayora de los hipertiroidismos se tratan con radioyodo, el
TSH-oma debe intervenirse.

La decisin de instaurar tratamiento en una tiroiditis crnica


con hipotiroidismo depender de la clnica y de la presencia
de anticuerpos TPO. Esta paciente rene ambos criterios, por
lo que debe ser tratada con hormona tiroidea.
Como se trata de una enfermedad crnica y el tratamiento es
a largo plazo, es prudente hacer una PAAF para confirmar el
diagnstico y descartar un cncer bien diferenciado o un
linfoma tiroideo, cuya posible aparicin habr que vigilar
peridicamente.
La prueba de estimulacin con TRH slo servira en el caso de
que la TSH estuviera inicialmente descendida, hallazgo poco
habitual.

Es probable que nos hallemos ante una MEN tipo I, con asociacin de
tumor paratiroideo (el ms frecuente), tumor hipofisario (sobre todo
prolactinomas) y tumor pancretico (gastrinomas y otros).
Tambin puede acompaarse de angiofibromas, lipomas y
colagenomas cutneos, tumores carcinoides (por ejemplo, del timo), e
incluso tumores suprarrenales.
El tratamiento es el de cada proceso individual y el cribado a familiares
se hace con la determinacin del calcio srico, ms eficiente que el
estudio gentico en un primer paso.

El cuadro es sugerente de Enfermedad de Addison. Las cifras de


cortisol salivar superiores a 5,8 prcticamente descartan este proceso,
pero las cifras inferiores no lo confirman. Debemos indicar una
estimulacin con ACTH y determinar la respuesta del cortisol. Si ste
no se eleva y tampoco lo hace la aldosterona, estamos casi seguro
ante una Enfermedad de Addison. Podra tambin realizarse la prueba
larga de dos das de estimulacin, pero hay que ingresar al paciente y,
por tanto, es menos eficiente.
El siguiente paso sera buscar la causa autoinmune determinando
anticuerpos anti 21 hidroxilasa. De ser negativos, habra que buscar
otras etiologas, empezando por la tuberculosa.

Los tumores hipofisarios productores de ACTH se sospechan si:


-La ACTH es alta (como mnimo, mayor de 5 p/mL)
-Hay supresin de cortisol tras 8 mg de dexametasona durante dos
das.
-Hay subida de cortisol tras administrar CRH.
-El cateterismo del seno petroso demuestra gradiente de ACTH en
relacin a sangre perifrica.
Si no se cumplen los puntos 2, 3 y 4 podramos estar ante un tumor
ectpico productor de ACTH.
Si no se cumplen los puntos 2 y 3, ante un tumor ectpico productor de
CRH.
Si no se cumple ninguno de los 4 puntos, ante un cuadro de origen
suprarrenal.