DrEduardoLorcaHerrera

AsesorPSCVyRenal,DECOR,SSMO

FLUJO DE PACIENTES
HIPERTENSOS EN
ATENCION PRIMARIA

Escenarios de hallazgo de HTA en APS

Hallazgo HTA en paciente Asintomtico
Paciente que consulta por sntomas
inespecficos y se encuentra HTA.
Paciente que consulta por
complicaciones de HTA sin riesgo vital
Paciente en Emergencia o Urgencia HT

Cuales de ellos atender en APS?

Hallazgo de HTA en paciente

Asintomtico
Paciente que consulta por sntomas
inespecficos y se encuentra HTA

1 Atencin

Referir

Contra-referencia

Paciente que consulta por complicaciones de HTA sin riesgo vital :

Insuf Cardaca CF 1,2, 3

Angor estable
ERC etapas 1 a 4
Algunos AVC: TIA
Otras Urgencias Hipertensivas

Solucionar Emergencia vital, si es posible y,

Derivar de inmediato !!

Emergencia Hipertensiva

Las Grandes Causas de Derivacin:

Urgencia y Emergencia
Resistencia a la terapia
Sospecha de HTA secundaria

Solucionar Emergencia vital, si es posible y,

Derivar de inmediato

Emergencia Hipertensiva :
Emergencia Hipertensiva es la presencia de
HTA de tal magnitud o asociada a tales
situaciones clnicas, que la vida del paciente
o la integridad de rganos vitales estn
amenazadas, si la PA no es controlada en
minutos u horas.

Solucionar Emergencia vital, si es posible y,

Derivar de inmediato

Urgencia Hipertensiva :
Urgencia Hipertensiva es una
hipertensin arterial que, por su
magnitud o sus riesgos, debe ser
controlada en pocos das.

CAUSAS DE EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
Hipertensin asociada a:

Insuficiencia ventricular izquierda,

aguda

Insuficiencia coronaria aguda

Aneurisma disecante de la aorta
Hemorragia intracraneana: HSA y
H.Cerebral
Encefalopata HT - Eclampsia
HTA maligna

CAUSAS DE URGENCIA
HIPERTENSIVA
Hipertension maligna no complicada
Hipertension asociada a
Insuficiencia cardiaca CF II o III
Angor estable
Infarto cerebral

Pre Eclampsia
PAD 130 mm Hg no complicada

Hipertensin Resistente
Persistencia de cifras tensionales
> que la meta del Rp, a pesar
de:
Uso de 3 drogas
Una de ellas un diurtico
En combinaciones racionales
Dosis mxima tolerable

CAUSAS DE HIPERTENSION
RESISTENTE

Pseudo Resistencia
Falta de Adherencia a Terapia
Resistencia Relacionada con Drogas
Mal uso de Anti hipertensivos
Condiciones Asociadas
Hipertensin Secundaria
Expansin del VEC

CAUSAS DE HIPERTENSION
RESISTENTE

Pseudo Resistencia
Falta de Adherencia a Terapia
Resistencia Relacionada con Drogas
Condiciones Asociadas
Hipertensin Secundaria
Expansin del VEC

Ingesta de Na en HT bajo control

E. Roessler, E Katz, AM Cont 1978

n
NaU
Rango

48
191 mEq/24 hs
(11,0 g Na Cl /24 hs)
68-400 mEq//24 hs
(4-23 g Na Cl /24 hs)

% prescripcin recibida y Control PA

Sireciben

ArchIntMed1987:147;139396

Adhesividad a Terapia Hipotensora

en una Policlnica Universitaria de HTA

PAD<90
PAD>90

23%
n16

10%

Adhesividad a 36 m en 158 Pts

6%
ABANDONO

1%
FALLECEN
35%
ASISTE AL 100 %
CONTROLES

58 %
ASISTE > 80 %
CONTROLES

A36meses93%ptsasistena
80%controles

Resistencia Relacionada con Drogas

Dosis baja
Mezclas no adecuadas
Taquifilaxis: Tiazidas
Interaccin de drogas
Rebote post suspensin: Clonidina,
CH3DOPA

Mecanismos de regulacin
encendidos al PA
Simptico

ARP

VEC

Diurticos

Bloq.

Ca Bloq.

IEC/ARA2

Esquema propuesto para manejo del

HT no compliacado en APS (STITCH)
1 ETAPA:
IECA o ARA II + HCTz dosis baja (5/12,5 a
10/12,5)

2 ETAPA:
IECA o ARA II + HCTz dosis alta (20/25 a 40/25
)

3 ETAPA
Agregar un Ca-Bloq

4 ETAPA
Ensayar beta-Bloq, alfa-Bloq, Espironolactona

HT Resistente y Dosis baja de

Hipotensores
Studies have reported that medication
was not increased in more than 50 % of
patients with poorly controlled
hypertension despite repeated office visits
NEJM 1998; 339: 1957-63

Interacciones con el Rp de la HTA

AINE/COX-2
Simpaticomimticos, incluyendo Coca,

OHACO y Anablicos
Cy-A
EPO
Colesteramina
Inhibidores de la MAO y Tricclicos
Ginseng

Condiciones Asociadas

Tabaco - Cafena
Obesidad
Apnea de Sueo
R-Insulina/Hiper insulinemia
OH: > 2 tragos/da
Ansiedad -Crisis de Pnico
Dolor Crnico
Vasoconstriccin Intensa

CAUSAS DE HIPERTENSION
RESISTENTE

Pseudo Resistencia
Falta de Adherencia a Terapia
Resistencia Relacionada con Drogas
Condiciones Asociadas
Hipertensin Secundaria
Expansin del VEC

CAUSAS DE HIPERTENSION
RESISTENTE

Pseudo Resistencia
Falta de Adherencia a Terapia
Resistencia Relacionada con Drogas
Condiciones Asociadas
Hipertensin Secundaria
Expansin del VEC

AmJMedSci1989;298:36165

En estas 3 reas podemos ayudar:

Emergencia HT, HT 2, HTA-R

Peroa veces hay sobre

derivaciones. Los especialistas no
hemos trasmitido con claridad los
grandes conceptos del manejo del
Hipertenso

El Hipertenso Manejado en el
Consultorio
Pasos a seguir

Enfoque de un Hipertenso
Certificar el diagnstico y estratificar
Investigar repercusin sistmica
Buscar factores de riesgo asociado
Investigar enfermedades asociadas
Investigar posible etiologa
Disear tratamiento
Educar

Algunos errores observados:

Certificar el diagnstico y
estratificar
Mala tcnica toma PA.
Ignorar la Pre HT y no clasificar como
HT al HT Sistlico puro.
Sobre Dx y sub Dx de emergencia HT.
Abuso del MAP

ESTUDIO ETIOLOGICO:
Ignorar las claves clnicas

Investigar repercusin sistmica

ANAMNESIS

Sntomas: Arritmias CV - IC - CC
Sntomas Neurolgicos: Edema Cerebral, TIA, AVC
EAO
Renales: Orina- Poliuria - Nicturia - Orina

EXAMEN FISICO
Fdo de Ojo
Soplos y pulsos Perifricos
Corazn: Ritmo,Pta, R3, R3, crpitos, Edemas

LABORATORIO
Creatinina -Orina
EKG

Investigar repercusin sistmica

EXCESOS:
Eco cardiograma
Test de Esfuerzos

DFICIT

Creatinina
Potasio
Fdo de ojo

No investigar o no tratar los Factores

de Riesgo Agregado
Hombres > 55 aos y Mujeres > 65 aos
Tabaquismo
Dislipidemia
Alteraciones del metabolismo de Glucosa
Antecedentes familiares de ECV prematura:
H < 55 aos; M < 65 aos
Obesidad abdominal:
Circunferencia abd. > 102 cm en H y
> 88 cm en M

Errores frecuentes en el tratamiento

No Individualizar la terapia
Contemporizar con PA parcialmente
controlada.
Mal Manejo de Farmacologa

No Individualizar la terapia

Individualizar la terapia

Bajar la PA ejerce una accin protectora

inespecfica .

No obstante alcanzando una misma cifra

de PA normal, algunos frmacos otorgan

protecciones extras.

Algunos frmacos no solo bajan la PA si

no adems tratan o previenen

enfermedades que son consecuencias o
estn asociadas a la HTA

Los diurticos no son inferiores a frmacos

modernos [ Estudio ALLHAT ]

IRMA 2
Respuesta de la Presin Arterial
Control
Irbesartan 150 mg
Irbesartan 300 mg

160
150
140
PAS y PAD 130
medias
120
(mm Hg)
110

N Engl J Med 2001;345:870-878.

100
90
80
70
0
0

12

15
Meses

18

21

24

Recibieron agentes antihipertensivos concomitantes: 56% de los pacientes en el grupo control,

45% en el grupo irbesartan 150 mg, y 43% en el grupo irbesartan 300 mg.
42

27

IRMA 2 Endpoint Primario

Tiempo hasta Proteinuria Franca
20

Sujetos
(%)

Control
Irbesartan 150 mg
Irbesartan 300 mg

15
10
5
0
0

N Engl J Med 2001;345:870-878.

12
Seguimiento (m)

18

22

43

24

INICIE O CONTINUE CAMBIO ESTILO DE VIDA

PA 140/90 mmHg o menor en casos especiales

Rp FARMACOLOGICO
HTA NO COMPLICADA
DIURETICOS

BLOQ
Ca Bloq
IEC

IAM:

INDICACIONES ESPECIFICAS

IC:

HVI:
DM:

IEC, Diurticos, anti Aldo

IEC
ARA-2, IEC
Nef.Cr.: ARA-2, IEC
HTSist:Diurticos, Ca-Bloq
-Bloq - IEC- anti Ald
R Cor.: -Bloq - Ca-Bloq
s/pAVC: ARA-2

Contemporizar con PA
parcialmente controlada

Mal Manejo de Farmacologa

Asociaciones y Dosis Anmalas:
Enalaprila 20 x 2
Losartan 50 x 2
Espironolactona 25 x 1-2v
No uso de diurticos

Esquema propuesto para manejo del HT no

compliacado en APS
1 ETAPA:
IEC + HCTz dosis baja (5/12,5 a 10/12,5)

2 ETAPA:
IEC + HCTz dosis alta (20/25 a 40/25 )

3 ETAPA
Agregar un Ca Bloq

4 ETAPA
Ensayar beta-Bloq, alfa-Bloq, Espironolactona