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Insuficiencia Cardiaca

en Pediatra
Hospital de Cardiologa
Centro Mdico Nacional
Siglo XXI

Definicin
Incapacidad del corazn para mantener un gasto cardiaco
o volumen/minuto adecuado a los requerimientos del
organismo
Estn implicados:
Naturaleza mecnica
Cmaras cardiacas
Vlvulas
Vasos sanguneos
Mecanismos
Neurohormonales
Celulares
Moleculares
Genticos
Inmunolgicos

Cir Heart Fail 2009; 2:

Sndrome
Sndrome fisiopatolgico y clnico
progresivo causado por anomalas
cardiovasculares y no
cardiovasculares que dan lugar a
signos y sntomas caractersticos que
incluyen edema, distrs respiratorio,
retraso ponderal e intolerancia al
ejercicio, y que se acompaan de
trastornos circulatorios,
neurohormonales y moleculares
Circulation 2008; 117: 79-

En nios
Fundamentalmente es secundaria a
cardiopatas congnitas

Cir Heart Fail 2009; 2:

Clasificacin de Ross
Modificada de Clasificacin de la New
York Heart Association (NYHA)
Clas
Sntomas
e
I
Asintomtico
II
Taquipnea leve o sudoracin con la comida en
lactantes
Disnea con ejercicio en nios mayores
III Marcada taqipnea o sudoracin con la comida en
lactantes
Tiempo de tomas prolongado con escasa ganancia
Circulation 2008; 117: 79ponderal

Etiologa
Son diferentes a
las de la edad
adulta

En edad
peditrica es
ms frecuente la
anomala
estructural

Entre las
cardiopatas y las
cirugas
cardiacas son el
82% de la
etiologa de IC

Las causas
tambin varan
con la edad

Cir Heart Fail 2009; 2:

Principales causas

Cardia
cas

Cardiopatas congnitas
(anomalas estructurales)
Corazn estructuralmente
normal
Disfuncin miocrdica: despus
de ciruga reparadora o
paliativa

No
cardiac
as

Aumento de la precarga:
insuficiencia renal
Aumento de la postcarga:
hipertensin arterial
Aumento de la demanda: sepsis
Alteracin en el transporte de
oxgeno: anemia

Rev Esp Cardiol 2008; 61: 15-2

Cardiopatas congnitas
Sobrecarga de
volumen
Cortocircuito de
izquierda a
derecha
No ciangenas
CIV, PCA,
Canal AV,
ventana AP,
malformacion
es
arteriovenosa
s
Ciangenas
D-TGV,
truncus,
DVAPT
Insuficiencia
valvular AV o
sigmoideas
IM, IT, IAo, IP
post ciruga

Sobrecarga de
presin

Obstruccin
izquierda
EAo severa,
CoAo, IAAo,
EM
Obstruccin
derecha
EP severa

Cardiopatas
complejas
Ventrculo
nico
Sndrome
de
hipoplasia
del VI, canal
AV
desbalance
ado
VD sistmico
L-TGV

Otras
cardiopatas
complejas
ALCAPA
Fstulas
coronarias

Circulation 2008; 117: 79-

Corazn estructuralmente
normal
Miocardiopatas
secundarias

Miocardiopatas
primarias
Dilatada
Hipertrfica
Restrictiva

Arritmognicas: TPSV
fibrilacin/flutter, TV, BAV
completo
Isqumicas
Afectacin miocrdica funcional:
hipoxia, acidosis
Hipocalcemia, hipoglucemia,
tirotoxicosis
Txicas: antraciclinas
Infiltrativas: enfermedades por
depsito
Infecciosas endo/mio/pericarditis,
fiebre reumtica
Enfermedades metablicas
Enfermedades neuromusculares
Circulation 2008; 117: 79 Conetivopatas

IC en el periodo fetal
Taquiarritmias fetales
Anemia hemoltica por
sensibilizacin Rh
Transfusin feto-materna o fetofetal
Bloqueo AV congnito
Insuficiencia severa de las vlvulas
AV
Cir Heart Fail 2009; 2:

En periodo Neonatal
Cardiopatas
congnitas
RN prematuro: PCA
RNT <2-3 semanas: VI
hipoplsico, CoAo, EAo
severa, arrimtias
RNT >2-3 semanas: CIV,
canal AV, DVAPT
obstrctivo

Corazn estructuralmente
normal
Asfixia neonatal
Afectacin miocrdica funcional:
hipocalcemia, hipoglucemia,
acidosis
Aumento de la demanda:
anemia, sepsis
Otras: fstulas arteriovenosas

Circulation 2008; 117: 79-

Desde lactante al nio


mayor
Cardiopatas congnitas con cortocircuito de izquierda a derecha
Valvulopatas
Primarias: EAo, EM
Secundarias: endocarditis, fiebre reumtica

Miocarditis/Miocardiopatas
Pericarditis/Taponamiento pericrdico
Enfermedades arteriales coronarias: ALCAPA, Kawasaki
Trastornos del ritmo: Taqui/bradiarritmias
Lesiones obstructivas: CoAo, anillos vasculares
Disfuncin miocrdica secundaria: sepsis, anemia, insuficiencia
renal, hipertensin arterial
Enfermedad pulmonar obstructiva severa
Post-ciruga cardiaca

Circulation 2008; 117: 79-

Fisiopatologa
Alteraciones de
la contractilidad
(sistlica)
Aumento de la
precarga
(volumen de
llenado)
Cortocircuito de
izquierda-derecha:
dilatacin
ventricular de la
Aumento

postcarga
(obstculo de
salida)

Alteraciones de
la
distensibilidad
(diastlica)

Alteraciones del
ritmo y/o la
conduccin
(sistlicadiastlica)

Miocardiopat
as

BAV
completo

Pericarditis,
derrame
pericrdico

Taquiarritmia
s

EAo, CoAo, HAS, EP:


hipertrofia
ventricular

Postquirrgic
as: Fallot,
Fontan

Rev Esp Cardiol 2008; 61: 15-2

Remodelado ventricular
Cambio estructural de la cavidad ventricular, tanto en la
masa como en la forma y el tamao, como respuesta a
una alteracin en las condiciones de precarga (sobrecarga
de volumen) o poscarga (sobrecarga de presin)
Inicialmente la dilatacin e hipertrofia son eficaces como
mecanismos compensadores

Al final se pierde y disminuye la capacidad de contraccin

Cir Heart Fail 2009; 2:

Remodelacin ventricular
Participan angiotensina II,
noradrenalina, citocinas
Apoptosis (muerte celular
programada)
Insuficiente: predomina la proliferacin
Exagerada: atrofia y disfuncin
Circulation 2008; 117: 79-

Activacin de sistemas
neurohormonales
Disminucin del GC
Barorreceptores de arterias, venas y
cmaras cardiacas
Sistema nervioso simptico y sistema
renina angiotensina aldosterona
Retencin de sodio, agua, vasoconstriccin
sistmica/renal
Estimulacin cardiaca con aumento del
inotropismo y cronotropismo

Sistema Renina-AngiotensinaAldosterona

Rev Esp Cardiol 2008; 61: 15-2

Consecuencias de
activacin

Rev Esp Cardiol 2008; 61: 15-2

Cuadro clnico
90% de los nios con cardiopata congnita
desarrollan IC en el primer ao de vida
Historia clnica detallada
Interrogar sobre la alimentacin o adaptacin
al ejercicio
Exploracin fsica minuciosa
Los signos y sntomas dependen de la
patologa e base
Cir Heart Fail 2009; 2:

Manifestaciones clnicas segn edad


RN
Taquicardia, hiptensin, oliguria, frialdad acra, polipnea,
dificultad respiratoria, dificultad con las tomas, cianosis
leve, hepatomegalia

Lactantes
Cansancio o dificultad con las tomas, escasa ganancia
ponderal, irritabilidad, hipersudoracin, polipnea, aleteo
nasal, retraccin intercostal, quejido, infecciones
respiratorias de repeticin palidez cutnea

Escolares/adolescentes
Disnea de esfuerzo e intolerancia al ejercicio

Rev Esp Cardiol 2008; 61: 15-2

Exmenes complementarios
Rx de trax
Electrocardiograma
Exmenes de laboratorio: BNP y
proBNP
Ecocardiograma
Pulsooximetra
Prueba de hiperoxemia
Cateterismo cardiaco

Rev Esp Cardiol 2008; 61: 15-2

Tratamiento
Depende de la causa que lo produce y
la edad del nio
No estn basados en la evidencia por
la dificultad para realizar este tipo de
estudios e esta edad
Cada forma de tratamiento se da como
exitosa o no en base a estudios no
controlados
Dosis individualmente ajustadas
Ren Esp Cardiol 2010; 63:

Propsito del tratamiento


Mejorar la perfusin tisular
Incluye
Reducir la precarga
Diurticos
Aumentar contractilidad
Digoxina y cardiotnicos
Reducir la postcarga
IECA
Mejorar el aporte de oxgeno
Evitar la anemia
Optimizar la nutricin
Dieta hipercalrica
Minimizar el remodelamiento ventricular
Betabloqueadores
IECA
Ren Esp Cardiol 2010; 63:

Medidas generales

Explicar a
los padres
la situacin

Preocuparse
por los
aspectos
nutricionale
s

Soporte
peditrico
general
(vacunas,
enfermedad
es
intercurrent
es)

Ejercicio

Ren Esp Cardiol 2010; 63:

Tratamiento mdico
especficos
Insuficiencia cardiaca
Aguda: miocarditis o
postquirrgico de
cardiopata congnita
Mantener la
va area:
intubacin

Estabilidad
hemodinmic
a: aminas,
levosimenda
n, diurticos,
calcio,
bicarbonato

Membrana
extracorpre
a

Asistencia
ventricular
externa

Resincronizac
in
atrioventricul
ar

Ren Esp Cardiol 2010; 63:

Insuficiencia cardiaca
crnica
IECA
Bloquean conversin de
angiotensina I en II
Inhiben enzima convertasa
Disminuyen produccin de
aldosterona
Reducen la inactivacin
bradicininas vasodilatadoras
Efecto sobre la remodelacin
del VI
Reducen la resistencia
vascular sistmica
Incrementan capacitancia
venosa
Disminuyen presiones de
llenado

Digoxina
Inhibe la bomba de NA-KATPasa por tanto incrementa
Ca y contractilidad
Betabloqueantes
Disminuyen la FC y la
contractilidad as como el
remodelado ventricular
Diurticos
Actan con rapidez
Alivian los principales sntomas
derivados de la congestin
venosa y del edema pulmonar
Ren Esp Cardiol 2010; 63: 29-39.
Heart Vessels 2009; 24: 187-92.
Cochrane Database Syst Rev 2009; 1:

Ren Esp Cardiol 2010; 63:

Digoxina
mantenimie
nto

1/8 de la dosis total de impregnacin


cada 12 hrs

1-2 mg/kg/da cada 8


hrs

Carvedilol

2/3 si se usa IV
La mitad de la dosis y luego a las 8 y
16 hrs (1/4 dosis)
Prematuros
0.02 mg/kg
Neonatos termino
0.03 mg/kg
Lactantes y nios
0.04-0.05 mg/kg
Adolescentes y adultos
1 mg/kg

Propranolol

Digoxina
Impregnaci
n

0.1-1 mg/kg/da cada


12 hr

Espironolacton
a
Captopril

0.5-6 mg/kg/da cada


8 hrs

Enalapril

0.1-1 mg/kg/da cada


12 hrs

Furosemida

1-4 mg/kg/da cada 68-12-24 hrs

Hidroclorotiazi
da o
clorotiazida

1-2 mg/kg/dosis cada


12-24 hrs

Dosis

Tratamiento no
farmacolgico
Marcapasos
Desfibrilador
Resincronizacin
Asistencia ventricular
Trasplante cardiaco
RevEsp Cardiol 2010; 63: 29-39.
Circulation 2008; 117: e350-e408
J Am Coll Cardiol 2008; 51: 1685-

Nuevos tratamientos
Pptidos
natriurticos
Nesiritide

Agonistas de
receptores de
adenosina
inhbidores de
fosfodiesterasa
Enoximona

Clulas madre

RevEsp Cardiol 2010; 63: 29-39.


Circulation 2008; 117: e350-e408
J Am Coll Cardiol 2008; 51: 1685-

Conclusiones
En nios es secundario a cardiopatas
Intentar la reparacin del defecto

Siempre individualizar
Medidas higinico-dietticas
Frmacos
Nuevas alternativas teraputicas

Crisis de Hipoxia

Aspectos histricos
William Hunter (1718-1783) hizo la
primera descripcin:
Ataques de inconsciencia, disnea y cianosis,
asociado con atresia pulmonar, estenosis
pulmonar y comunicacin interventricular

Woods 1958 postul el origen a espasmo


infundibular
Money 1964 lo demostr
angiogrficamente

Cambio brusco en el curso


de una enfermedad ya sea
para mejorarse, ya para
agravarse en el paciente
Momento decisivo en un
evento grave y
consecuencias importantes
Escasez, caresta
Situacin dificultosa o
complicada

Dicciona
rio de la
Real
Academi
a

Crisis

Definicin
Es un episodio brusco de
cianosis intensa,
hiperventilacin
(respiracin rpida y
profunda), disnea,
ansiedad e irritabilidad y
llanto inconsolable, que
puede acabar en prdida
de conciencia, apnea,
convulsin o muerte

Kothari S S. Mechanism of cyanotic spells in Tetralogy of Fall


the missing link. Int J Cardiol 1992; 37: 1 5. En. Moss and
Adams. Heart Disease in Infants, children and adolescents.
Sixth Edition, 2001; 2 by Lippincott Williams and Wilkins.

Definicin
Ataques con profundizacin de la cianosis,
hiperventilacin y disminucin del tono
muscular, con disminucin del nivel de
conciencia, pudiendo llegar al sncope y
convulsiones.

Accesos de incremento de la cianosis de


base, acompaados de alteraciones del
sensorio y que se presentan ante situaciones
de incremento del consumo de O2.

Otras definiciones
Episodios sincopales durante los cuales el
lactante muestra inquietud e irritabilidad,
habitualmente por las maanas, poco despus
de despertar, y se deben probablemente a que
el nio comienza a tener movimientos
musculares y, por ello, a consumir mayor
cantidad de oxgeno.
Complejo sindrmico fugaz, con prdromos o sin
ellos, que aparece entre los tres meses y los dos
aos de edad

Corazn
normal

Septum conal y pliegue del


infundbulo ventricular
(estructura muscular) se
fusionan y forman la cresta
supraventricular

Tetralog
a de
Fallot

Cardiopata de origen conal,


desplazamiento anterior y
ceflico del septum
infundibular

Infundbulo de la arteria pulmonar

Qu pasa en la tetraloga de Fallot?


Da
lugar
a una
cresta
anorm
al

Se separan
las
estructura
s

Septum
infundibular
alcanza grandes
dimensiones

Hipertrofia de
trabculas
septoparietal
es en el
infundbulo
(Bandas
parietales de
Van Pragh)

Provoca
estenosis
infundibular

Septum se
desplaza
anterior y
ceflicamen
te

Deja una
solucin de
conntinuidad
en el septum
interventricul
ar (CIV)

Tetraloga de Fallot

Fisiopatologa

Incremento
del GC y
demanda
de O2
durante la
mayor
actividad
muscular

Gasto
pulmonar
limitado
por
estenosis
pulmonar

Se acenta
desequilibri
o entre
gasto
artico y
pulmonar

Incrementa
cortocircuit
o a nivel de
aorta

Disminuye
concentraci
n de O2 y
pH ,
produce
acidosis

Espasmo
del
infundbulo
pulmonar
por accin
que
provoca el
sncope.

Mecanismo de las crisis de hipoxia


RVS
Espasmo de TSVD?

Llanto

Shunt D

Retorno venoso
sistmico

pO2
pCO2
pH

Hiperpnea

Cuadro clnico

En nios con
cardiopatas congnitas
cianticas

Entre 2-4 meses de


edad

Inicio sbito, matutino

Duracin de minutos a
horas

Desencadenado con
ansiedad, mirada de
pnico, irritabilidad,
gritos, descenso de la
presin arterial
(coloracin plidaceniza)

Incremento de la
cianosis,
hiperventilacin,
disminucin del tono
muscular prdida del
conocimiento y
convulsiones

Exploracin fsica
Nio inconsolable, taquipnecio,
taquicrdico,
Desaparece el soplo
El EKG demuestra desviacin del
eje a la derecha e hipertrofia de
VD

Factores Precipitantes
Situaciones con aumento de las
necesidades en el consumo de
O2:

Estados de hipovolemia
Infecciones respiratorias agudas
Ansiedad
Ejercicio
Llanto, defecacin
Anemia ferropnica

Frmacos que incrementan


cortocircuito D-I por cada de Presin

Digitlicos

Anestsicos

Sedantes

Barbitricos

Clorpromaci
na

IECAs

Diagnstico diferencial
Crisis hipoxmica
Cardiopatas con hipoflujo pulmonar se
observa un cuadro clnico similar debido al
cierre del PCA y no por espasmo infundibular
El TSVD est totalmente atrtico
El tratatmiento son las prostaglandinas

Clicos del RN
Espasmo del sollozo.

Objetivo del tratamiento


Reducir el cortocircuito de derecha a
izquierda
Reducir hipoxemia
Corregir acidosis
Reducir consumo de O2

Posiciones

Lactantes
Mantenerlo por
encima del
hombro y
sujetarlo de tal
forma que el trax
quede pegado a
las rodillas

Preescolar
es
En cuclillas
(squatting)

Posicin

Uso limitado por que hay


disminucin del flujo sistmico
pulmonar

1 mEq/kg

0.1-0.2 mg/kg SC o IM

Oxgeno
Bicarbona
to sdico
Morfina

Tratamiento

Otras medidas
Ketamina
1-3 mg/kg
IV

Fenilefrin
a
0.02
mg/kg IV

Propranol
ol
0.01-0.25
mg/kg IV
2-6
mg/kg/da
Oral

Tratamiento Quirrgico
Paliativo
Blalock-

Taussig
Modifica
da

Waters
ton

Blalock
Taussig
Clsica

Potts

Reparacin total de Tetraloga de


Fallot

Conclusiones
En nios son secundarias a
cardiopatas
Siempre buscar la reparacin

Urgencias
Equipo multidisciplinario entrenado

Gracias
por su
atencin

Dudas

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