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TRATAMIENTO

DEL DOLOR
AGUDO

Raiza Mrquez Rodrguez


Residente 2do ao MFYC
Hospital Comarcal Vinaroz

Definicin del dolor


El dolor es una experiencia sensorial y
emocional desagradable, asociada a dao
orgnico, real o potencial, o descrita en trminos
de dicho dao
IASP. Task Force on Taxonomy
Merskey H. 1994

Dimensin sensorial
Dimensin emocional
Dimensin evaluativa

Dolor agudo

Dolor de comienzo reciente y duracin limitada.

En general, tiene un desencadenante temporal identificable y relacin


causal con lesin (mecnica, qumica o trmica) o enfermedad.

Su historia natural es la remisin espontnea.

Puede cronificarse si no se trata adecuadamente.

Su intensidad es mayor al inicio y disminuye con el tiempo.

Puede ser de carcter recurrente ( Porfiria, crisis de clulas falciformes,


algunos dolores del cncer)

80% de pacientes hospitalizados refieren dolor


55% sufren de intensidad no aceptable!

Clasificacin etiopatognica del


dolor

Evaluacin del dolor:

Caractersticas clnicas del


dolor

Definicin
DOLOR NOCICEPTIVO
Dolor normal
Dao somtico o visceral
Dolor somtico

Lesin piel, msculos, tendones


Bien localizado
Circunscrito a zona daada
No suelen haber reacciones vegetativas asociadas

Definicin
DOLOR NOCICEPTIVO

Dolor visceral
rganos internos
Mal localizado
Ms all del rgano lesionado
Dolor referido
Acompaado reacciones vegetativas

Definicin
DOLOR NEUROPTICO
Dolor anormal o patolgico
Lesin o enfermedad del SNC o SNP
No relacin causal entre lesin tisular y dolor
ALODINIA

Dolor

frente a estmulos que normalmente no son


dolorosos

Monoradiculopatas, neuralgia postherptica,


neuralgia del trigmino

Dolor agudo
Es frecuente que no se lo considere
como una prioridad a tratar ni se
jerarquice su importancia!

PERO:
!!SE PUEDE CONSIDERAR
4 SIGNO VITAL!!

Evaluacin del dolor


UNIDIMENSIONALES

Escala verbal simple


Escalas numricas visuales
Escala numrica verbal
Escala de expresin facial

MULTIDIMENSIONALES
Cuestionario de dolor de McGill
Escala inventario breve de dolor

Evaluacin del dolor


EVA (Escala Visual Analgica)
Ningn
dolor

Mximo
dolor
0

10

Escala Verbal
No dolor
(0)
Dolor leve
(2)
Dolor moderado
Dolor intenso
Dolor muy intenso
Dolor insoportable

(4)
(6)
(8)
(10)

Escalera analgsica (OMS)


OMS promueve la escalera analgsica para el manejo del dolor

DOLOR

INTENSO

BLOQUEOS PERIFERICOS
CATETER EPIDURAL

DOLOR MODERADO-INTENSO

DOLOR LEVE-MODERADO

DOLOR LEVE

+ OPIOIDES
+ AINES

OPIOIDES POTENTES + AINES

+ OPIOIDES DBILES

ANALGSICOS MENORES y AINES

Ascensor analgsico

PROPUESTA ACTUAL: sustituir la escalera analgsica por ascensor


analgsico. TIL EN DOLOR AGUDO.

Uso de FRMACO NECESARIO de acuerdo a intensidad, sin


necesidad de escalonamiento.

2002 SED (Sociedad Espaola del Dolor) describe este ascensor :


- SUELO: coadyuvantes y analgsicos
- BOTONES (PISOS): segn el grado de dolor
- ALARMA: EVA > 4

Ascensor analgsico

NIVEL 4:
DOLOR INSOPORTABLE
(bloqueos / opioides espinales)

NIVEL 3:
DOLOR SEVERO
(opioides potentes + AINES)

NIVEL 2:
DOLOR MODERADO
(opioides dbiles + AINES)

NIVEL 1:
DOLOR LEVE
(AINES)

Tratamiento
farmacolgico

Clasificacin Farmacolgica
Analgsicos No Opiodes

Paracetamol

Metamizol

AINES
Tradicionales
COX 2

Neuromoduladores

Analgsicos Opiodes

Tramadol
Meperidina
Codena
Morfina
Fentanilo
Buprenorfina
Oxicodona
Metadona
Hidromorfona

DBILES

POTENTES

Metamizol

Analgsico, antipirtico, espasmoltico y cierta accin antiflogstica


(mayor potencia analgsica de los analgsicos no opioides)

Especialmente efectivo en dolor visceral por su actividad


espasmoltica.

Va oral / rectal:

dosis individual 8-16mg/kg, dosis mxima:

70mg/kg/d

Va parenteral:

Efectos adversos:
Agranulocitosis y Anemia aplsica
Hipotensin Arterial

Nolotil (amp. 2g/5ml) diluido en 100 ml de SF


Mximo 400mg/min (por riesgo de hipotensin arterial)
Dosis: 1-2g iv / 6-8 horas (6-16mg/kg dosis individual)

Paracetamol

Antipirtico y analgsico (efecto central), sin actividad antiinflamatoria


Menor efecto analgsico de todos los analgsicos menores
Buena tolerancia gstrica, no efecto antiagregante
Aumenta efecto analgsico de opioides
Rango de seguridad muy estrecho (dosis mxima de 4g iv al da)
Efectos Adversos:
Hepatotxicidad (a partir de 7g)
Nefrotxicidad
Sobre todo en individuos predispuestos (alcohlicos,
nefrpatas)

NO se recomienda como 1 eleccin en dolor agudo teniendo otras


alternativas

Perfalgan (1g/100ml): 1g iv cada 6 horas (disponible en hospital, no en AP)

AINES clsicos o no
selectivos

Ibuprofeno, Diclofenaco, Dexketoprofeno


Efecto analgsico y antiinflamatorio, poco antipirtico
Dolor de intensidad leve-moderada de origen musculoesqueltico, metastsico,
pleuritis, pericarditis y cefaleas
2 eleccin en: dolores viscerales, dismenorrea y clico nefrtico
Similar accin analgsica
Distinta actividad antiinflamatoria y capacidad para producir efectos secundarios

AP:
Diclofenaco (amp. 25mg/3ml), 25mg/8h im; max. 75mg/da
Hospital:
Enantyum (amp. de 50mg/2ml) 50mg/8h iv; max. 150mg/da
(diluido en 100ml SF)
Efectos secundarios: gastrolesivos, nefrotxicos, aumento de riesgo CV,
discrasias sanguneas (alteracin de la coagulacin)
Utilizar las dosis efectivas ms bajas posibles, durante el menor tiempo posible

Considera proteccin gstrica: Omeprazol / Pantoprazol 40mg/1xda

Recuerde:

Todos analgsicos no opioides: disminuyen la sntesis de


prostaglandinas inhibiendo la ciclooxigenasa

Ceiling effect: a partir de cierta dosis ya no aumenta el


efecto analgsico sino nicamente efectos
secundarios

NO se recomienda combinar ms que dos analgsicos no


opioides!

Analgsicos opioides
dbiles
TRAMADOL,
Eficacia analgsica similar a AINES tradicionales e inhibidores de la Cox 2
Potencia analgsica (comparado con Morfina):
0,1 - 0,2
Tratamiento dolor agudo o crnico moderado a intenso

Adolonta (amp. 100mg/2ml):

Asociaciones con analgsicos no opioides, de gran inters y uso por su


potenciacin analgsica mutua, buena tolerancia y amplia posibilidad de
individualizar la dosis

Presentaciones: Tramadol/Paracetamol (37,5mg/325mg) yrecientemente


(75mg/650mg)

- im, iv, sc, infusin continua


- dolores severos 100mg inicialmente
durante la hora posterior 50mg cada 10-20min
- dosis mxima 250mg/da
- dolores moderados 50-100mg durante la 1 hora

Analgsicos opioides
dbiles
MEPERIDINA (DOLANTINA)
Efecto analgsico igual que el Tramadol con menos efectos emticos
Tratamiento del dolor agudo de carcter clico (sobre todo biliar, nefrtico u
obsttrico) por su menor capacidad de contraccin de musculatura lisa y su
escaso paso placentario.

Presentacin:
amp. 100mg/2ml
Dilucin:
1 amp. + 8ml SF (=10mg/ml)
Dosis individual: 25-50mg iv en bolo lento (2,5 - 5ml de la dilucin)
repeticiones cada 10-15min. hasta max. 100mg
50mg sc
Dosis mxima: 500mg/da

Antiemticos:Ondansetrn 4-8mg iv
Dexametasona 4mg iv (efecto a partir de las 2h)
Primperan 30-50mg (efectos extrapiramidales)

Analgsicos opioides
potentes

Si bien se dispone de distintos frmacos, el ms utilizado:

MORFINA:
Analgesia, sedacin, euforia, vasodilatacin pulmonar
De eleccin en dolor intenso
En dolor agudo va parenteral (iv, im o sc)
Morfina parenteral: amp. 1% (10mg/ml) y 2% (40mg/2ml)
Administracin en bolo iv:
- dilucin: 1ml Morfina 1% + 9ml SF (=1mg/ml)
- 2-3 ml cada 10-15 min (la mitad en ancianos)
- hasta conseguir alivio o alcanzar dosis mxima (0,15-0,20mg/kg)
Administracin subcutnea:
- 5mg sc. cada 6h
Considera: monitorizacin de SpO2

Procedimientos invasivos

Catter epidural y Bloqueos locoregionales (perifricos)

Han de ser aplicadas por anestesilogos

Mayor eficacia en determinados tipos de lesiones


(en comparacin con analgesia parenteral)

Menor tasa de dolor cronificado

Recuerda: Catter epidural sobre todo en fracturas


costales!

TRATAMIENTO DOLOR
AGUDO

PREGUNTAS ?

RESUMEN
Dolor agudo: 4 signo vital
Hay que evaluar el dolor, documentarlo, tratarlo adecuadamente y
reevaluar eficacia
Tratar adecuadamente segn OMS / el ascensor
Dolor visceral: Metamizol
Dolor musculoesceltico: AINES
NO combinar ms que dos analgsicos no opioides
Paracetamol es el frmaco con menos potencial analgsico,
!!!NO SIRVE DE RESCATE!!!

Proteccin gstrica: Omeprazol / Pantoprazol


Antiemticos recomendados: Ondansetrn y Fortecortin

Considerar catter epidural en fracturas costales