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PROYECCIN GLOBAL DEL AUMENTO

DE INDIVIDUOS CON DM TIPO 2

Nmero (millones)

300
280

250
200
150
100

120

50
0

Asia, poblacin
latina en los
EE.UU. y Amrica
del Sur tendrn los
mayores
aumentos...

1997 2000 2010 2025


AO

McCarthy and Zimmet. 1997


H King et al. 1998

H King et al, Diab Care 1998

FISIOLOGIA

ACCIN DE LA INSULINA

FASES DE LIBERACION DE LA INSULINA

INSULINA
PLASMA

10
TIEMPO ( MIN )

20

40

FISIOPATOLOGIA DE DIABETES TIPO 2

Diabetes Mellitus Tipo 2


HEREDITARIO
Polimorfismos
genticos

ANORMALIDAD
FUNCIONAL
Deficiencia del efecto
estimulante de la glucosa.
Atrofia del pncreas.

RESISTENCIA
INSULNICA
Alteraciones prereceptor.
Defectos del receptor.
Deficiencias posreceptor.

HIPERINSULINEMIA
HIPERGLICEMIA

AMBIENTAL
Obesidad.
Estrs

SENSIBILIDAD A LA INSULINA

FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES TIPO 2

ETAPAS EN EL DESARROLLO DE LA DIABETES TIPO 2

GENETICA EN DIABETES TIPO 2

OBESIDAD / DIABETES TIPO 2

SINDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA


SINDROME X
Inhibidor-1 del
activador del plasmingeno
Triglicridos

Hipertensin

Resistencia
a la insulina

Hiperinsulinemia

Formacin
de ateroma

Obesidad central
Colesterol - HDL
(androide)
Alteracin de la tolerancia a la glucosa

Diabetes tipo 2

Patologa
macrovascular

POSIBLES EFECTOS ATEROGENICOS DE LA INSULINA


Cambios en la pared arterial
Aumento de la sntesis de colesterol
Aumento de la captacin de LDL
Hipertrofia y migracin del msculo liso
Engrosamiento de la pared arterial
Hipertensin
Aumento de la actividad de los nervios simpticos
Aumento de la liberacin de catecolaminas
Aumento de la retencin renal de sodio
Aumento de la actividad de la bomba de Na+-K+ en el msculo liso
(causa aumento de la contractilidad del msculo liso)
Cambios sanguneos
de la sntesis heptica de VLDL ( los triglicridos y el cociente LDL:HDL)
de la sntesis heptica de PAI-1 a nivel heptico y endotelial
(inhibe la fibrinolisis)

Diabetes Mellitus Tipo 1


HEREDITARIO
HLA Clase II
(alelo DR3-DR4)

AMBIENTAL
AUTOINMUNE
Inmunidad celular
e humoral.

DESTRUCCIN DE
CLULAS BETA

HIPOINSULINEMIA
HIPERGLICEMIA

Agentes infecciosos,
qumico.

FISIOPATOLOGIA DIABETES TIPO 1

ANTICUERPOS EN DIABETES TIPO 1

CRITERIO DE DIAGNSTICO DE
DIABETES MELLITUS
Diabetes Mellitus
Glicemia en ayunas de 126mg/dl o superior en por lo
menos dos ocasiones.
Glicemia superior a 200mg/dl dos horas despus de
una carga de 75g de glucosa.
Glicemia de 200mg/dl o mayor en cualquier momento
en presencia de sntomas de hiperglicemia.

Intolerancia a los carbohidratos


La glicemia tras la PTOG oscila entre 140 y 200mg/dl.

Glicemia alterada en ayunas


Glicemia en ayunas entre 110 y 125 mg/dl.

COMPLICACIONES
DE LA
DIABETES TIPO 2

COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES TIPO 2

MECANISMO DE DAO POR LA HIPERGLICEMIA

MECANISMOS DE DAO VASCULAR

ANOMALIAS
VASCULARES

Definicin (fisiopatologa):
Formacin de un trombo rico en plaquetas

en un vaso aterosclertico

Consecuencias clnicas:
Puede involucrar mltiples lechos arteriales

(ej, los pacientes con AP tienen un alto


riesgo de ACV e IAM)
La principal causa de infarto de miocardio,
ACV isqumico, y muerte vascular

Estados hipercoagulables
Homocisteinemia

Estilo de vida
(ej, fumar,
dieta, falta de
ejercicio)

Hiperlipidemia
Hipertensin

Diabetes

Infeccin?

Obesidad
Gentica

Edad

Aterosclerosis

Sexo

Manifestaciones Aterotrombticas
(IAM, ACV, Muerte Vascular)
American Heart Association. Heart and Stroke Facts: 1997 Statistical Supplement; Wolf. Stroke 1990;21(suppl 2):II-4II-6; Laurila
et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:2910-2913; Grau et al. Stroke 1997;28:1724-1729; Graham et al. JAMA
1997;277:1775-1781; Brigden. Postgrad Med 1997;101(5):249-262.

Principales Manifestaciones Clnicas de


Aterotrombosis
Isquemia cerebral transitoria
ACV isqumico
Angina de pecho (estable, inestable)
Infarto de miocardio

Muerte
sbita
isqumica

Claudicacin
Isquemia crtica de miembro inferior, dolor en
reposo, gangrena, necrosis

PATOGENESIS DE LA FORMACION DE ATEROMA

Formacin del Trombo


Injuria de la Pared
Vascular
Adhesin de Plaquetas

Activacin Plaquetaria
Reclutamiento
Plaquetario

Trombo

Plaquetas adhiriendo
Plaquetas Normales al endotelio daado
en sangre circulante
y activndose

Plaquetas

Clulas endoteliales
Espacio subendotelial

Adhesin de
plaquetas al
espacio
subendotelial

Agregacin
de plaquetas
en un trombo

Trombo
plaquetario

Placa Rota de la Arteria Cartida con


Trombo

Aterognesis y Aterotrombosis:
Un Proceso Progresivo

Normal

Estra
Lipdica

Placa
Fibrosa

Placa
Aterosclertica

Ruptura
de Placa/
Fisura &
Trombosis

Infarto de
Miocardio

ACV

Clnicamente silencioso
Angina
Isquemia cerebral transitoria
Claudicacin/AP

Isquemia
Crtica de
Miembro
inferior

Muerte Cardiovascular

Aumento de edad

CAUSAS DE MORTALIDAD EN LA DIABETES


Tipo 1(%)
Enfermedad cardiovascular
Enfermedad cerebro vascular
Nefropata
Coma diabtico
Proceso maligno
Infecciones
Otras

Tipo 2(%)

15
3
55
4
0
10

58
12
3
1
11
4

13

11

Tasa Anual por 100000 hab.

Infarto de Miocardio
ACV Isqumico

400
350

300
250

200

170

180
150

150
130

120

100

0
USA1

1American

Francia2,3

Italia2

Gran
Bretaa4

Heart Association. Heart and Stroke Facts, 1995 Statistical Supplement.


MONICA Project. Circulation 1994;90:583-612.
3Giroud et al. Int J Epidemiol 1991;20:892-899; Giroud. Ann Cardiol Angeiol 1994;43:214-218.
4Stevens and Raftery. Heath Care Needs Assessment, National Health Service, 1994.
2WHO

TASA MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR


POR DIABETES EN HOMBRES/MUJERES

Mortalidad

a 5 aos en pacientes diabticos y no diabticos


durante el seguimiento posterior a un infarto de miocardio

PREVALENCIA

DEL ICTUS PREVIO AJUSTADA POR EDADES EN PAC. CON DIABETES


TIPO 2 Y EN SUJETOS CONTROL (grupo de edades de 45 a 64 aos)

PREVALENCIA

DE LA CLAUDICACION INTERMITENTE AJUSTADA


POR EDADES EN PAC. CON DIABETES TIPO 2 Y EN SUJETOS CONTROL (grupo de edades de 45 a 64 aos).

Primera AP

16

13.9

Primer IAM

8.8

Primer ACVi
Pacientes AP con:

1.8

Posterior IAM
Posterior ACV

1.5

Pacientes IAM con:


Segundo IAM

0.4

Posterior ACV

0.4

Pacientes ACVi con:

3.9

Posterior IAM

4.2

Segundo ACV
0

10

Aos
P Wolf, A Beiser, Boston University, from Framingham Database.

15

20

Menos investigaciones epidemiolgicas de AP


Datos de incidencia y prevalencia varan de
acuerdo a

Poblacin estudiada (poblaciones de edad

especfica o en riesgo)
Mtodo de diagnstico utilizado

En USA + UE, se estima que hay 6.3 millones de


individuos con diagnstico establecido de AP
Estudios epidemiolgicos indican que la actual

prevalencia puede ser 18.5 millones (equivalente a


9.5% de la poblacin >50 aos)

Dormandy. Rev Prat 1995;45:32-45.

Los datos epidemiolgicos sobre AP varan segn:


Poblacin estudiada

Mtodo de diagnstico de AP

La incidencia y prevalencia de claudicacin intermitente *


aumentan con la edad
La prevalencia en hombres de 4550 aos es 1%
La prevalencia es 33.5% en hombres > 50 aos
Tendencia similar en mujeres, aumento con la edad

Ms comn en hombres que en mujeres


El doble de hombres que de mujeres > 50 aos tienen

claudicacin intermitente (3.5% y 2%, respectivamente)

La predominancia en hombres desaparece despus de 70 a.

Weitz JI et al. Circulation 1996;94:30263049.

* IPTB < 0.5

Sexo (masculino)
Edad
Tabaquismo
Hipertensin
Diabetes
Hiperlipidemia
Fibringeno
Homocisteinemia

AP

Aterosclerosis

Aterotrombosis

ACV
isqumico

Infarto de
Miocardio

Murabito JM et al. Circulation 1997;96:4449; Laurila A et al. Arterioscler Throm Vasc Biol
1997;17:29102913; Malinow MR et al. Circulation 1989;79:11801188; Brigden ML. Postgrad Med
1997;101:249262.

100 pacientes
con AP
asintomtica

Eventos Locales
Empeor la claudicacin
25 pacientes

100 pacients con


claudicacin que no
buscan atencin
mdica

100 pacientes
diagnosticados con
claudicacin

Revascularizacin
Quirrgica 10 pacientes
Amputacin mayor
2 pacientes
Dormandy. Hosp Update 1991;April:314-318.

Eventos Sistmicos
10 a 20 IAM o ACV no
fatales

MAS
30 Muertes:
Enf. Coronaria

15
Otras cardiovasculares
y cerebrovasculares 5
No cardiovasculares 10

50
40

Mujeres

Hombres

Enfermedad
cardiovascular
concurrente
(IAM, BPC, ACV o
ciruga por ACV)

30
20
10
0

Si

No

Si
AP

Criqui MH et al. Vasc Med 1997;2:221226.

No

ORIENTACION

INSULINO

MANUALDE

ENF. CRONICA

AUTO -

INSULINO

NUEVOS

ALIMENTARIA

TERAPIA

DIABETES

Y ENFERMERIA

CONTROL

TERAPIA

AO e

JOSLIN 1941

CRATE 1965

INTENSIVA

INSULINAS

100

CAUSAS MUERTE %

COMPLICACIONES
80

60

40

20
INFECCIONES
COMA
- 1921

1922 - 1936

1937 - 1949

1950 - 1965

INSULINA ANTIBIOTICOSHIPOG. ORALES

1966 - 1973

1974 -

T E RAP I A

1990 -

M O D E R NA

Deterioro de la clulas beta en el tiempo


30% a 40% de pacientes requerirn insulina
Prevalencia incrementada con el incremento
de los factores de riesgo, ej: obesidad
Hiperglicemia afecta morbilidad y mortalidad
Estricto control glicmico con insulina puede
reducir el costo de las complicaciones
Las nuevas insulinas semisintticas y sistemas de
aplicacin pueden mejorar su aceptacin y
alcanzar mejor control glicmico con menos
hipoglicemia

Considera la Insulina basal y postprandial


Auto-monitoreo de la Glucosa
Francis (1982) : mostr que una dosis de
Insulina regular despues de la cena y de
Insulina intermedia antes de dormir:

Anula la hipoglicemia nocturna


Baja la glicemia en ayunas
Baja la glicemia post-desayuno

Infusin de Insulina continua Subcutanea


Efectos Anti-inflamatorios

Biochemical Index

Normal

Preprandial glucose
mg/dL

<100 mg/dL

Bedtime glucose
mg/dL

<120 mg/dL

HbA1c
*Depending on assay norms

<6%*

Goal

80-110 mg/dL

Action Suggested

<80 or >120

100-140 mg/dL <100 or >160

<6.5%

>7%

FPG (mmol/L) or HbA 1c (%)

FPG, Conventional (N=1138)


FPG, Sulfonylurea (N=1573) or Insulin (N=1156)
HbA1c, Conventional
HbA1c, Sulfonylurea or Insulin

10
9
8
7
6
0

Years

UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.

-6%
-10
-11%

-10%
-12%
(P= 0.029)
-16%
(P= 0.052)

-20

-25%
(P= 0.0099)

-30
HbA1c

All-Cause Mortality Diabetes-Related


Death

UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.

Any DiabetesRelated
Complication

Myocardial
Infarction

Microvascular
Complication

VA CSDM:

Control glicmico se alcanza con tratamiento

intensivo de insulina: control mantenido >2 a


Tto Intensivo no asociado con hipoglicemia
severa, aumento de peso, HTA o dislipidemia

Kumamoto:

Tratamiento Intensivo con insulina redujo las

complicaciones microvasculares
Estableci un umbral glicmico para prevenir
inicio y progresin de complicaciones

UKPDS:

Tto slo con dieta fue inadecuado en 2/3


Es necesario Tto farmacolgico mas

nutricin/ejercicio
Insulina no aumenta la enf. macrovascular

REDUCCION DE RIESGO DE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR


SULFONILUREAS/ INSULINA vs METFORMINA

Modificacin del Estilo de Vida


Dejar de fumar
Ejercicio
Dieta

Drogas antihipertensivas
Drogas hipolipemiantes
Inhibidores de la agregacin

plaquetaria
ADECUADO CONTROL GLICEMICO