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CASO CLINICO

TEMA: HIPERTENSIN ARTERIAL.

Escuela de Medicina

JONATHAN MINDIOLA SANTANA

PRESENTACIN DEL CASO

A 69 aos de edad, varn de raza blanca fue remitido con una


historia de 10 aos de la hipertensin
'resistentes'. Investigaciones previas antes de acudir a la clnica
especialista en hipertensin descartaron causas renales y neuroendocrino de la hipertensin, que incluyeron estenosis de la
arteria renal, el sndrome carcinoide y feocromocitoma. Estaba
tomando una inusual combinacin de enalapril 5 mg, 80 mg de
valsartn, nifedipina 20 mg, y amlodipina 5 mg. A pesar de un
diagnstico de la enfermedad isqumica del corazn desde 1979
y la claudicacin intermitente ternero bilateral desde 1984, l no
estaba tomando aspirina. Inform al menos tres ocasiones en las
que su distancia de claudicacin se deterior agudamente, y
luego mejor espontneamente. En la presentacin, la distancia
de claudicacin estaba a unos 100 metros, que afecta por igual a
ambos miembros inferiores. Fumaba, en promedio, ms de 10
cigarrillos al da durante los ltimos 50 aos.

En el examen inicial, que se encontr que tena una


presin arterial de las extremidades superiores de
218 / 90 mm Hg, un soplo sistlico de eyeccin
suave en el rea artica y sin evidencia clnica de
insuficiencia cardaca. Ambos pulsos radial y braquial
fueron fuertes e iguales bilateralmente. Aunque
ambos pulsos femorales eran dbiles, al igual que
sus pulsos pedios. Sus presiones extremidad arterial
sistlica inferiores por palpacin, eran 180 mm Hg
bilateralmente. Sin embargo, sus pies estaban
calientes y bien perfundidos, lo que indica un proceso
crnico, sin evidencia clnica de la neuropata

La creatinina srica, la viscosidad del plasma y


la velocidad de sedimentacin globular (VSG)
fueron normales, mientras que un
electrocardigrafo de 12 derivaciones y
ecocardiograma no revel hipertrofia ventricular
izquierda. Una radiografa de trax fue
reportado como mostrando una relacin
cardiaca torcica normal, nudillo artica y no
hay evidencia de muescas en las costillas. A la
luz de sus hallazgos clnicos y la hipertensin
miembro superior con relativa inferior
hipotensin extremidad, se tom la sospecha
clnica de la coartacin de la aorta.

Fue remitido para el contraste de tomografa


computarizada (CT), que no pudo identificar ningn
coartacin de la aorta torcica, pero mostr apariencias
consistentes con extensa trombosis arterial de la parte
inferior de la aorta abdominal y las arterias ilacas
proximales, adems de ectasia leve de la proximal
segmento superior a la formacin de trombos. Una
pantalla de trombofilia fue negativo, con la protena
normal de C, protena S, antitrombina III, factor V Leiden
y anticuerpos anticardiolipina. Su colesterol srico fue de
6,1 mmol / l. l se inici el tratamiento con warfarina (INR
2 - 3) y su rgimen antihipertensivo fue cambiado a la
doxazosina 4 mg, 10 mg de amlodipino y valsartn 160
mg. A los 3 meses de seguimiento, la presin arterial del
brazo aunque mejor, se mantuvo elevado a 194 / 80 mm
Hg, pero su distancia de claudicacin haba mejorado
sustancialmente a alrededor de una milla.

DISCUSION

La coartacin de la aorta es una causa poco frecuente de


hipertensin resistente, y por lo general se presenta con
hipertensin parte superior del cuerpo. Ocasionalmente,
los pacientes pueden quejarse de calambres en las
piernas y debilidad debido a la reduccin del flujo
sanguneo en los miembros inferiores. Clnicamente, los
pulsos femorales pueden estar ausentes, marcadamente
disminuido o retrasado en comparacin con pulsos
radiales. A mediados y finales de soplo sistlico
generalmente se escucha en la parte anterior del pecho,
la espalda y las apfisis espinosas, y puede ser continua
si la luz se redujo lo suficiente como para dar lugar a un
chorro de alta velocidad a travs de la lesin a lo largo
del ciclo cardiaco. Soplos vasculares de la circulacin
colateral tambin se pueden escuchar. Lesiones graves
Menos pueden permanecer clnicamente silenciosa hasta
la adolescencia o ms tarde.

Un ECG de 12 derivaciones puede revelar hipertrofia ventricular


izquierda de diversos grados, mientras que una radiografa de
trax puede mostrar una dilatacin de la arteria subclavia
izquierda en lo alto de la frontera mediastinal izquierda y una
aorta ascendente dilatada. La sangra de la aorta en el sitio de la
coartacin ms la dilatacin antes y despus de la lesin (signo
de la '3') a lo largo de la sombra paraesternal izquierda es casi
patognomnicos. Otras caractersticas son muescas torcica
causada debido a la erosin de los vasos colaterales dilatadas.
La hipertensin en estos pacientes los resultados de la reduccin
de la presin de perfusin renal, que causa un aumento de la
produccin de renina por el aparato yuxtaglomerular en los
riones. La renina estimula la retencin de sal y agua, as como
la produccin de angiotensina II, un potente vasoconstrictor.

Una oclusin aorto-iliaca crnica a menudo se


presenta con nuevo o deterioro de la claudicacin
que suele sentirse en ambas piernas. La ruptura de
una placa de ateroma con el desarrollo de la
hemorragia intra-placa sigue siendo la causa ms
comn de la oclusin trombtica final. Engrosamiento
gradual de la capa sub-ntima con la deposicin de
plaquetas tambin puede dar cuenta de algunas de
las oclusiones crnicas ms. En los pacientes ms
jvenes donde la aterosclerosis puede ser ausente,
otros factores de riesgo se encuentran generalmente
como el tabaquismo, antecedentes de uso de
anticonceptivos orales o estados de
hipercoagulabilidad subyacente.