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疼痛處理及控制

授課教師 : 李菁蓉
Are you in pain????
定義
“An unpleasant sensory and emotional
experience associated with actual or
potential tissue damage, or described in
terms of such damage. Pain is always
subjective. ”-International Association for
the Study of Pain
Pain control is central to palliative care,

and presents challenges in itself.


機轉
• 疼痛是指內在或外在的刺激,加諸於身體
而發生某種異常之情況,此係身體防禦反
應之一.
• 疼痛感覺為喔連串的反應為 :
疼痛刺激的發生 -> 疼痛刺激的接受 -> 疼
痛刺激的傳遞 -> 中樞的接受
疼痛原因 - 以腫瘤為例
• 腫瘤細胞浸潤到神經、血管及淋巴系統
• 腫瘤或轉移的癌症的直接壓迫
• 侵入骨膜或無彈性的結締組織內
• 在身體上任何對痛敏感的部位,有炎性反應
及壞死組織的變化。
• 器官包膜被腫瘤牽扯疼痛
• 其他原因
疼痛的型態
• 依性質分 : 末梢性、中樞性、神經性疼痛

• 依部位分 : 皮膚、黏膜、臟器、關節、胸
腹膜疼痛等
• 依時間分 : 急性、亞急性、復發型急性、
進行性急性、慢性疼痛等
急性疼痛 (Acute pain)
• Less than 6 mouths
• Increased or decreased BP
• Tachycardia
• Diaphoresis
• Tachypnea
• Focusing on the pain
• Guarding the painful part
慢性疼痛 (chronic pain)
• At least more than 6 months
• Increased or decreased appetite and weight
• Restricted activity level 、 leading to
reduced work capacity and increased
depression
• Social withdrawal
• Poor sleep and chronic fatigue
軀體性痛 (somatic):
• 由於腫瘤浸潤皮膚、軟組織而造成的
• 病人會感到持續的刺痛、銳痛或壓痛 , 有
固定疼痛部位 , 與體神經分佈有關
• 常見造成原因 : 骨轉移
• 可以用抗腫瘤的治療方法或傳統的止痛藥
物予以控制
臟器痛 (visceral)
• 由於臟器直接刺激輸入神經而造成的
• 疼痛部位一般顯較為糢糊 , 常合併轉移痛
referred pain
• 若來自中空的器官阻塞 , 表現為間歇性的鈍痛
或絞痛 ; 若來自實質器官的包膜或腸繫膜 , 則表
現為銳痛或脹痛
• 可以用抗腫瘤的治療方法或傳統的止痛藥物予
以控制
神經病變性痛 neuropathic
• 由於周邊神經受損或長期受壓迫所造成
• 常見造成原因 : 腫瘤浸潤或侵犯神經叢、
帶狀庖疹感染、手術傷害神經
• 病人會覺得尖銳痛、燒灼痛或刺痛
• 對傳統止痛藥的反應不佳 , 但部份抗憂鬱
劑 (antidepression) 或抗痙攣藥
(anticonvulsant) 可能會有幫助
痛覺
• 抽痛
• 鈍痛
• 刺痛
• 絞痛
• 脹痛
• 灼痛
• 撕裂痛
• 觸電般的痛
性質
• 持續性
• 間歇性
• 突發性
疼痛造成的影響
• 生活型態改變
1. 工作
2. 休閒
3. 人際關係
4. 活動能力
5. 自理能力

• 就醫型態改變
影響因應行為的因素
• 個人資料
• 疼痛強度
• 疼痛對生活之影響程度
病患之疼痛因應行為
• 常用 • 少用
1. 服用止痛藥 1. 針灸
2. 向醫護人員報告疼痛 2. 打坐或冥想
3. 固定不動或休息 3. 冷熱敷
4. 忍耐或認命
Total Pain
• 末期疾病疼痛是一種身心靈的整體性疼
痛 (Total pain)

• P: Physical problems
• A: Anxiety
• I : Inter-personal problems
• N: Non-acceptance or spiritual distress
   physical

Psychological → Total pain← Social

  Spiritual
  評估原則
1. 接受及相信病人對疼痛之
描述
2. 評估疼痛病史,做適當之
理學檢查及檢驗等
3. 評估每一種疼痛
4. 評估病人之其他存在疾病
、其他可能影響疼痛
之因素,包括身體性
、心因性、社會性、
靈性、文化性等因素
5. 必要時需重新評估
PQRST 疼痛評估的指引
• P : provocative/palliative 激發 / 緩解疼痛是怎麼發生的 ? 以前有沒
有類似疼痛的經驗 ?

• Q : quality/quantity 質 / 量此疼痛感覺像什麼 ? 是否尖銳、刺痛或灼


熱感 ? 是否深部、絞痛或痙攣感 ?

• R : region/radiation 部位 / 放射情形疼痛是部位 ? 有沒有辦法指出


來 ? 否集中在胸部、上腹部或其他部位 ... 等等

• S : severity 嚴重性此疼痛與以前的疼痛比較,有何差別 ?( 例如牙


痛、喉嚨痛 )

• T : timing 時間多久痛一次 ? 疼痛開始是突然的或慢慢發生的 ? 疼


痛持續時間 ? 此疼痛是否仍然存在 ? 若以前曾經這樣痛過,現在是否
變的更不好 ?
視覺類比量表 (Visual Analogue Scale: VAS)

一條實際為 100mm 的直線,最左邊


標出 0 mm ,最右邊標出 100mm ,兩端並
畫上兩個臉譜 ( 左邊為笑臉、右邊為哭
臉 ) ,向病患解釋 0 mm 代表不痛、 100
mm 代表非常非常的痛,由左端往右移表示
愈來愈痛,拿一隻筆讓病患在這條直線上垂
直畫一短線,代表他疼痛的位置,在將測量
cm 值記錄下來。
10 cm 量表 (Numerical Scale)
一條實際為 10 cm 的直線,在最左邊標出 0 ,最
右邊標出 10 cm ,當中每 1 cm 即畫出一條垂直短線,
分別標出 1,2,3… ,向病患解釋 0 代表都不痛、 10 代表
非常的痛,由左到右疼痛程度增加,讓病患以筆垂直畫出
疼痛的感覺在幾公分處,以所測量的 cm 值記錄下來。
Numerical Rating Scale (NRS)
• 0: 一點也不痛
• ½: 非常輕微疼痛;不影響活動的疼痛
• ¾: 疼痛會影響左有趣的事情
• 5/6: 疼痛會影響工作;做家事都困難的疼痛
• 7/8: 坐著不動都會痛;甚至不想吃東西的疼痛
• 9/10: 有生以來最痛的情形;很想立即到急診立
即處理的疼痛
杯子量表 (Glasses Scale)
以卡通圖方式繪了 6 個杯子,由左到右,
第一個杯子是完全透明的 (0) ,第二個杯子裝了
五分之一的水 (1) ,第三個杯子裝了五分之二的
水 (2) ,依此類推,第六個杯子裝了滿水 (5);
第一個透明的杯子代表完全不痛,另 5 個杯子代
表不同疼痛的程度,由一點點痛到很痛。讓病患
選擇最能表示他的疼痛程度的杯子,分別以 0 ~
5 記錄下來。
臉譜量表 (Face Rating Scale)
在一張紙上畫了 6 個卡通臉譜,由左
到右是:很愉快的笑臉 (0) 、微微笑的臉
(1) 、有些不舒服 (2) 、更多些不舒服 (3) 、
想哭 (4) 、到流眼淚大哭 (5) ,臉譜下方標
出 0 ~ 5 ,讓病童選出最能代表他疼痛感
覺的臉譜,以 0 ~ 5 分別記錄所選擇的臉
譜。
描述詞量表 (Words Descriptive
Scale)
都不痛 (1) 、一點痛 (2) 、多一點痛
(3) 、更多些痛 (4) 、非常痛 (5) 、痛的受
不了 (6) ,詢問病患最能代表他們當時疼
痛感受的語詞;或是無痛 , 稍微 , 中度 ,
很痛 , 極痛 評估
兒童使用的量表
(1) 最喜歡 : 臉譜量表 > 視覺類比量表 > 杯子
量表

(2) 最容易表達其疼痛感覺 : 臉譜量表 > 杯子


量表
心理社會評估
1. 病人及家屬對疼痛所賦予的意義
2. 病人對使用止痛藥的顧慮及擔心
3. 病人過去的疼痛經驗及對病人的影
4. 響病人過去常用的疼痛因應行為
5. 疼痛對病人情緒的影響
6. 病人對疼痛處理方式的知識、偏好
及期望
疼痛評估記錄
• 醫療團隊間溝通病患疼痛問題的重要參考依據

• 紀錄不完整原因
1. 缺乏一套疼痛評估記錄的標準
2. 疼痛評估記錄與護理記錄記載內容重複性過高
3. 評估時機在臨床實務執行上不易落實
4. 評估單中屬開放性問題較困難以文字敘述
5. 部分評估內容的用詞病患不會回答

• 提升紀錄完整性辦法
1. 制定疼痛評估記錄標準
2. 修訂疼痛評估時機
3. 舉辦教育訓練
4. 規劃一套完善的監測計劃等改善辦法
治療原則
( 一 ) 最好使用口服藥
( 二 ) 按時投藥
( 三 ) 依世界衛生組織之三階段原則治療癌
症疼痛
( 四 ) 劑量因人而異,必須隨時調整
( 五 ) 仔細觀察治療效果並積極治療副作用
( 六 ) 教導患者如何控制急性疼痛
WHO
• By the mouth
• By the clock
• By the ladder
• By the individual
• By minimizing the side effects as possible
選用適當的輔助藥物
( 一 ) 事先解釋並使用適當方式或藥物來預
防止痛藥物的副作用
( 二 ) 依患者的疼痛性質或心理狀況使用抗
憂鬱劑
( 三 ) 依患者的疼痛性質使用抗癲癇藥物或
類固醇等
世界衛生組織 (WHO) 修訂的癌症治

• 第一階梯:非類固醇抗發炎藥物 (NSAID) + 鎮痛輔助藥
物 ( 類固醇、鎮靜劑、抗精神藥物等可以緩解病患心理上
的壓力 ) 。

• 第二階梯:非類固醇抗發炎藥物 (NSAID) + 弱效鴉片類


止痛藥物 (Codeine 、 Tramadol) + 鎮痛輔助藥物。

• 第三階梯:非類固醇抗發炎藥物 (NSAID) + 強效鴉片類


止痛藥物 (Morphine 、 Fentanyl) + 鎮痛輔助藥物。
The analgesia ladder
• Step 1: Aspirin or paracetamol.
• Step 2: Codeine or dihydrocodeine, with or
without non-steroidal or anti Inflammatory
drugs such as ibuprofen or indomethacin.
• Step 3: Morphine, with or without co-analgesia,
and with or without steroid
antiinflammatory drugs. Other strong
opioid analgesics include pethidin and
fentanyl.
台灣癌症治療障礙的原因
• 癌症病人 38% ( 末期有 70-80%) 有疼痛的情形, 69% 沒有接受到適
當的治療

• 病人及家屬方面—害怕成癮
• 醫護人員方面— a 疼痛評估技術欠佳 .
         b 不願開立鴉片類藥物 .
         c 害怕副作用及成癮 .
         d 開立不足量及頻率不夠之止痛
藥物 .
         e 病人對藥物的個體差異極大 .
         f 未能使用其他輔助療法
• 國家醫療系統方面—沒有引進足夠的止痛藥物及費用考量因素
常用的鴉片類止痛劑
• Codeine 30mg/tab
• Durogesic ( Fentanyl) 25μg/hr, 50μg/hr
• Pethidine (Demerol )50 mg/ml/Amp
• Morphine 10mg/tab OMOR, 10 mg/ml/Amp
• Temgesic sublingual tab 0.2mg/tab
• Tramadol, Ultracet….
輔助藥物 (Adjuvant   analgesics)
~類固醇
• 可暫時減少腫瘤週圍的組織水腫,減少因腫瘤過大壓
迫或拉扯軟部組織引起之症狀;如肝臟腫大引起的不
適、腦轉移引起的頭痛、骨頭及神經被腫瘤壓迫的疼
痛及腫瘤壓迫腸道之症狀等

• 另外長期低劑量使用可減輕噁心感、疲累感及全身不
適之症狀,並增進食慾,改善病人生活品質。
抗憂鬱劑 (antidepressant)
• 當對鴉片類止痛劑反應不佳,或是有神經病變性疼痛時
,三環類抗憂鬱劑則扮演止痛輔助劑之重要角色。
• 其止痛效果比情緒改善來得快,通常不到一星期即有效
果,其止痛作用可能是強化下行性止痛系統結果,其機
轉為抑制單胺神經介質 (Serotonin 和 Norepinephrine)
的再吸收。
• 國內常用藥物為 Imipramine HCl(Tofranil) 睡前使用,
可用到 50mg ,另外美國使用普遍的 Trazodone
HCL(Mesyrel) ,有些報告止痛輔助效果也不錯。
抗痙攣藥 (anticonvulsants)
• 抗痙攣藥物治療癌浸潤神經病變性疼痛,皰疹性疼痛及三
叉神經痛都有效,其止痛機轉一般認為可能與抑制陣發性
的發電及傳導,並減少神經過高興奮性。

• 抗痙攣藥物通常用以治療撕裂性和陣發性神經病變性疼痛
,效果也較明顯,而對於燒灼感之感覺異常則效果較差。

• 常用來控制神經病變性疼痛的抗痙攣藥有:
carbamazepine 、 phenytoin 、 sodium valproate 及
clonazepam 。
雙磷酸鹽 (bisphosphonate)
• bisphosphonate 在腫瘤細胞所導致的骨質疏鬆症、高
血鈣、病態性骨折等病變扮演重要角色,它可抑制噬
骨細胞 (osteoclast) 的活性。

• 臨床報告也肯定此類藥品在癌症骨轉移導致疼痛的
療效。

• bisphosphonate 有口服及注射兩種劑型,目前常見
有 clodronate (Bonefos), etidronate(Didronate) 及
pamidronate (Aredia) 等。
其他輔助藥物 (other adjuvants)
• 抗焦慮藥物,如 :benzodiazepine 、 anti-histamine 。

• 中樞神經興奮劑,如:
methylphenidate 、 amphetamine 、 cocaine 。

• 黃體激素衍生物,如 megestrol acetate 、 medroxy


progesterone acetate 。
除了藥物我們還可以做什麼?
• 護士重要的不是手上那隻針,而是針下的那雙手~
世界衛生組織 (WHO) 於 1990 年宣示:

「免於疼痛是每一位癌症病人的權利
,進行疼痛治療是對這種權利的尊重」。
結論
• 完整的疼痛評估
• 正確了解藥物治療原則與副作用
• 灌輸病人及家屬正確的藥物知識
Pain is inevitable;
suffering is optional