ANESTESIA EN LOS

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS NO
OBSTTRICOS DE LA EMBARAZADA

ANGELES MIAMBRES VILLAR

MIR de Anestesiologa y Reanimacin
Hospital Clnico Universitario

Introduccin
1,5% de los embarazos
Tipos de ciruga:
Traumatismos
Abdomen agudo quirrgico : apendicitis, quistes de ovario
Ciruga programada que no se puede diferir: cardiaca, neurociruga
Ciruga obsttrica: cerclaje cervical
Ciruga fetal intrauterina: cordocentesis
Tratamiento anestsico. Objetivos
Seguridad materna
Preservacin del embarazo
Bienestar fetal
Evitar teratogenia
Tenerlo en cuenta en toda mujer en edad frtil

ALTERACIONES FISIOLGICAS DEL

EMBARAZO

Aumento de las demandas metablicas.

Cambios hormonales: aumento de estrgenos,
progesterona y betaendorfinas
Cambios mecnicos debido al crecimiento del tero y las
mamas

Seguridad materna.
Implicaciones anestsicas

APARATO DIGESTIVO
Aumento de
volumen y acidez
gstricas

Evacuacin, alcalinizacin del

contenido: citrato sdico de
eleccin.

Relajacin del EEI

Evitar en primer trimestre :

omeprazol y antiH2

Proteccin va area.
Estmago lleno > 18 sem

RESPIRATORIO

La gasometra normal en el embarazo:

- ligero aumento de la PaO2

- disminucin de PaCO2
- compensacin metablica parcial

Consumo O2
CRF
PaCO2 y bicarbonato

menor concentracin de Hb
Dificultad para intubar

Mala tolerancia a la apnea

Preoxigenacin / desnitrogenizacin
Utilizar TOT mas pequeos (6.5)
Preparar dispositivos para intubacin
difcil
Evitar hiperventilacin

CARDIOVASCULAR

Gasto cardiaco
20% 5-8 sem
50% 20-25 sem
Compresin aorto-cava. RV

Mantener GC y volumen para

asegurar flujo UP
Podran requerir ms volumen para
mantener TA

Volumen plasmtico

Monitorizar PVC y PAP si es

necesario

Respuesta alterada a frmacos

vasoactivos

Efedrina : frmaco de eleccin

(propiedades venoconstrictoras)

Fenilefrina: si taquicardia, estenosis

artica, (frmaco de eleccin ?)

Hematologa
Anemia dilucional
Leucocitosis
Hipercoagulabilidad

Valorar hemograma y
coagulacin
Profilaxis de TVP
(vendaje elstico de las
piernas en 2 trimestre)

SNC
CAM
Sensibilidad a AL

30% de las dosis de AL y

anestsicos voltiles

Renal
FG y creatinina

Ajustar dosis frmacos

Compresin ureteral

Prevencin de ITU

Preservacin del embarazo

riesgo contracciones uterinas (1% en general, hasta 10% en ciruga

plvica)
NO betamimticos de forma profilctica.
Monitorizar frecuencia cardiaca fetal y dinmica uterina a partir de la
semana 24.
Si inicio de contracciones Terbutalina o ritodrine. En casos graves,
sulfato de magnesio.
Anestsicos voltiles: especialmente indicados por tono uterino.
(dosis 0,5 1 CAM ).
Evitar ketamina ( tono) y cuidado con neostignina liberacin de
acetilcolina tono uterino (administrarla despus de un
anticolinrgico y de forma muy lenta).

Bienestar fetal
Hipoxia materna hipoxia fetal

Hiperoxia materna :
no efectos nocivos
la PaO2 fetal no supera 65 mmHg
Hipercapnia materna acidosis materna acidosis fetal
Hipocapnia materna alcalosis produce hipoxia fetal:
constriccin arteria umbilical

desviacin izda. curva de Hb

NO HIPERVENTILAR !

Bienestar fetal

Normalizar PaO2 materna. Mantener PaCO2 alrededor de 30 mm Hg.

Evitar hipotensin:
Hidratacin con cristaloides.
Desplazamiento uterino o decbito lateral.
Induccin anestsica suave. Se puede usar tiopental, etomidato y
propofol sin problemas.
Usar efedrina si TA disminuye ms del 20% de las cifras basales.
Evitar resto de vasoconstrictores por flujo UP.
Extraccin fetal ante signos de sufrimiento (feto viable)
Usar fentanilo a demanda (poca importancia la depresin respiratoria fetal)
Los relajantes musculares no atraviesan la placenta. La actividad de la
colinesterasa plasmtica est disminuida
Disminuir 30% dosis de AL y anestsicos voltiles.

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Consideraciones anestsicas
Anestesia/analgesia obsttrica

Anestesia no obsttrica

Parto sin dolor para la madre

Anestesia efectiva para la madre y el

feto

No deprimir la actividad uterina

No estimular la actividad uterina

Mantener trabajo del parto

No estimular el trabajo del parto

Efecto en la madre con mnimo efecto

en el feto

Poca importancia la sedacin o

depresin respiratoria del feto

Mantener intercambio uteroplacentario

Mantener intercambio uteroplacentario

Evitar sustancias teratgenas

La recomendacin universal es utilizar los frmacos que se consideran ms seguros
por los aos de experiencia y a los que no se han atribuido efectos adversos para el
feto

Duncan et al:
porcentaje de abortos ( 9%) en mujeres anestesiadas respecto a
las no anestesiadas ( 2,2% )
NO se demuestra anomalas congnitas
El periodo de mayor riesgo va del da 14 al 56 (organognesis)
Anestsicos halogenados son seguros. N2O?
Opioides, AL, relajantes musculares y agentes inductores iv: no existe
evidencia de teratogenicidad
No hay asociacin entre el uso puntual de benzodiacepinas
(preinduccin ) y el labio leporino
Tratamiento del dolor
Evitar AINE y AAS cierre prematuro de ductus
Evitar codena en el primer trimestre

Antibiticos
Penicilinas y cefalosporinas son inocuas.
Aminoglucsidos son potencialmente ototxicos y nefrotxicos .
Pueden ser usados en caso de infecciones graves.
Contraindicadas tetraciclinas y cloranfenicol.
Antihipertensivos.
NTG y nitroprusiato pueden ser usados.
Betabloqueantes? Uso puntual de esmolol y labetalol no
produce bloqueo importante en el feto.
Evitar IECA.
Exploraciones radiolgicas.
Evitar, salvo absolutamente necesario. Proteccin fetal con
delantal de plomo.
Hasta 5 rads no teratogenia. Carcinognesis?

CIRUGIA LAPAROSCPICA
BENEFICIOS
analgesia postoperatoria

RIESGOS

complicaciones herida

Hipoperfusin tero placentaria

(neumoperitoneo)

riesgo de parto prematuro

Lesiones uterinas y fetales (trocar)

RECOMENDACIONES
Diferir ciruga a 2 trimestre
Usar tcnica abierta para entrar en
abdomen
Mantener el ETCO2 ~ 32 mmHg durante
el neumoperitoneo
Mantener presiones de neumoperitoneo
bajas (<15 mm Hg)

Traumatismos

Frecuencia : ~ 10%
Principal causa de muerte en EEUU
CONSIDERACIONES
no aparecen signos de shock hipovolmico perdidas ~ 40%
(en la mujer no embarazada perdidas ~ 20%)
la aparente estabilidad hemodinmica materna puede no
reflejar una adecuada perfusin uteroplacentaria.
la capacidad de compensacin metablica esta reducida

Traumatismos

El ABC de la reanimacin no vara.

Reanimacin materna = Reanimacin fetal

Viabilidad fetal 25-26 sem. (750 g.)

PIC medidas para

Aporte temprano O2
TA cruenta.
Evitar compresin aorto-cava
Accesos venosos gruesos
Sangrado trauma abdominal/plvico
Restitucin enrgica de volumen

Si hay viabilidad fetal valorar cesrea urgente

Ciruga Cardiaca

Incremento riesgo materno

Mortalidad fetal 30%

CEC se asocia
Retrasar ciruga a 24-28 semanas
Si feto maduro cesrea antes de CEC
RECOMENDACIONES PARA CEC:

- Mantener presin de perfusin y flujo sanguneo ms alto.

- Evitar la hemodilucin severa.
- Mantener normotermia o ligera hipotermia.
-Monitorizacin fetal continua/utilizacin profilctica de tocolticos.

Recomendaciones generales para la anestesia

Aplazar la ciruga electiva hasta despus del parto. Si no es posible,

hacerla en el segundo trimestre.
Visita preanestsica para ansiedad.
Profilaxis broncoaspiracin y TVP.
Atencin a la dificultad de intubacin.
Lateralizar tero con cua bajo nalga dcha. a partir de la semana 20
Preferible anestesia locorregional.
Analgesia Una pobre analgesia compromete al feto.
Hidratacin abundante y oxigenacin de la paciente.
30% dosis de AL y halogenados.
Evitar N20 en el primer trimestre
Monitorizacin estndar. Monitorizar FCF y dinmica uterina a partir del
segundo trimestre. Usar tocolticos si es preciso.

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