Traumatismo Craneoencefalico

Introduccin
1a. causa de muerte en poblacin menor de 45

aos.
En U.S.A. cada ao se diagnostican 2 millones de

TCE.
Incidencia va de 150 a 315 por 100,000 Habitantes.
Se calcula que U.S.A se produce una TCE cada 7

segundos
Una defuncin ( por esta causa ) cada 5 minutos.
Adams y Victor Principios de Neurologa, Editorial McGrawHill, 8va edicin, Capitulo 35 Traumatismo Craneoenceflico
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Definicin
TCE: Lesin fsica o deterioro funcional del

contenido craneal debido a un intercambio brusco
de energa mecnica.
Conmocion: Cuando la persona, despus de haber

recibido un trauma craneal con perdida del edo
de alerta, no signos neurolgicos posteriores a ello
Contusion cerebral: Cuando la lesin al cerebro

ocasiona signos neurolgicos, y se detectan
despus de la recuperacin del estado de alerta
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Factores de Riesgo
Se presenta mas en el rea urbana
1.
Nios < 5 aos
2.
Socioeconomico bajo
3.
Mayor flujo vehculos
4.
Mas crmenes
Masculino
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Factores pronsticos
1.
Puntuacin del glaswow
2.
Edad
3.
Reactividad de pupilas
4.
Lesiones secundarias: hipotensin, hipoxia, PIC

elevada
5.
Datos TAC
6.
Hematoma epidural
7.
Hemorragia subaracnoidea
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Mecanismo
Penetrante
-Arma de fuego
-Arma blanca
Cerrado
-Choques automovilstico
-Caidas
-Contusiones
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Lesin primaria:
Causada directamente por el evento

traumtico
Dao al parnquima y/o vasos que
resulta en hemorragia y compresin
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Lesin secundaria:
Lesiones secundarias al evento
traumtico, por la atencin o por eventos
ajenos al trauma
Edema cerebral
Hipotensin
Hipoxia
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Fracturas de la base del

crneo y lesiones nerviosas
Fx del peasco del temporal deforma el CAE o

desgarra la membrana timpnica (Otorrea)
Fx anterior sangre periorbital Mapache
Nervios mas daados en fx olfatorio, facial,

vestibulococlear, auditivo
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Anosmia y perdida aparente del gusto cadas

sobre dorso de la cabeza
Fx silla turca diabetes inspida
Fx del esfenoides lacere el N. Optico
Lesion completa del N. Oculomotor: ptosis, perdida

de mov mediales y verticales del ojo, pupila fija y
dilatada
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Diplopia que empeora con cabeza hacia abajo,

inclinacin compensatoria N. Troclear
Lesiones de ramas del trigmino fx base del crneo
N. Facial
1.
Fx transversales atraves del peasco del temporal

parlisis facial inmediata
2.
Fx longitudinales del peasco del temporal parlisis

retrasa a das (transitorio)
NC VIII perdida audicin, vrtigo , nistagmo
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TIPOS DE LESIONES
Fracturas de la base del
crneo
Fractura del piso
anterior
Fractura del piso

medio
Fractura del piso

posterior
Dx signo de ojos de
mapache
Dx signo de Battle
Dx Equimosis del
velo del paladar
Exige reposo absoluto

en cama, observacin y
segn los sntomas, el
uso de analgsicos.
Siempre queda implcito
que se trata de una
fractura grave por el
riesgo inminente de
rasgadura de arterias
vitales cuyo sangrado
seria mortal.
Se manifiesta por otorragia o

otorrea.
Siempre se observa ruptura del
tmpano ala otoscopia.
Tarda 8 semanas en sanar, el tx
exige observacin y uso
profilctico de antibiticos.
El reposo en cama (fowler)
asegura el cierre de la
duramadre y su sellamiento
(cuidar que no desarrolle fistula
de LCR)
Se incluye el uso de
Acetazolamida
Su tx es solamente
medico con reposo
en cama y la
comprobacin
mediante TAC
Pronostico grave
Fstula Carotideo-Cavernosa
Fx de la base del crneo a travs del esfenoides

puede desgarrar la Art Cartida Interna o ramas
En horas o das exoftalmos pulstil conforme llega

a V. oftlmica sup e inf
Orbita dolorosa
Adems de isquemia al NCII y retina perdida

visin
No todas las fistulas son traumticas rotura de

aneurisma sacular intracavernosa o Enf de EhlersDanlos
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Neumocefalia
Si la piel sobre una fx de crneo se lacera y las

meninges se desgarran o si la fx atraviesa la pared
interna del seno paranasal bacterias meningitis
Neumocele comn en fx de crneo o Cx

Potencial de entrada para bacterias
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Clasificacin
Clnica
1.
En base al Glasgow
Radiolgica
1.
TAC ( Clasif Marshall)
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CLASIFICACION SEGN LA OMS

La OMS utiliza para la clasificacin de los TC la
escala Glasgow la cual determina el grado de
gravedad de la contusin cerebral, de acuerdo
a la exploracin neurolgica realizada.
En funcin de
esta escala
diferenciamos:
- TCE leves :
GCS 15-14
- TCE
moderados :
GCS 13-9
- TCE graves :
GCS < 9
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Sistema de clasificacin de Marshall para

hallazgos por TC en trauma craneoenceflico
Categora Definicin
Lesin difusa I: Sin evidencia de patologa en la TC.
Lesin difusa II Cisternas visibles, con desplazamiento

de la lnea media de 0-5 mm y/o lesiones densas presentes /lesin
hiperdensa o mixta pero < 25 cc / puede incluir fragmentos seos o cuerpo extrao presente.
Lesin difusa III Cisternas comprimidas o ausentes con desplazamiento de la lnea media de 05mm, sin lesiones isodensas o mixtas en un volumen >25cc
Lesin difusa IV Desplazamiento de la lnea media mayor a 5 mm, sin evidencia franca de lesiones
en un volumen >25 cc.
V: cualquier lesin evacuada quirrgicamente.
VI: Lesin de densidad alta o mixta mayor a 25cc no evacuada quirrgicamente.
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Clasificacin de Marshall. DBI: diffuse brain injury
Gravedad en TCE
LEVE
Examen neurolgico normal
No concusin
No intoxicacin por drogas o alcohol
Puede haber cefalea y mareo
Puede laceracin o cefalohematoma
MODERADO
Grado de Coma de Glasgow de 9-14 ( confuso, letrgico o estuporoso)
Concusin
Amnesia postraumtica
Vomito
Crisis convulsiva
Fractura de crneo o lesin facial grave
GRAVE
Grado de la Escala de Glasgow de 3- 8 puntos
Progresivo deterioro del nivel de conciencia
Signos neurolgicos focales
Fracturas deprimida
TCE Leves (GCS 14-15)

La presencia de sntomas
como
prdida
de
conciencia, amnesia, cefalea
holocraneal,
vmitos
incoercibles,
agitacin
o
alteracin del estado mental,
van a diferenciar un TCE leve
de un impacto craneal sin
importancia
que
permanecera asintomtico
tras el golpe y durante la
asistencia mdica.
Los
TCE
leves
deben
permanecer
bajo
observacin las 24 horas
siguientes al golpe. Si existen
antecedentes de toma de
anticoagulantes
o
intervencin neuroquirrgica,
GCS 14, >60 aos o crisis
convulsiva
tras
el
traumatismo,
presentan
mayor
riesgo
de
lesin
intracraneal
TCE Moderados (GCS

13-9):
Requiere realizar TAC y

observacin hospitalaria
a pesar de TAC NORMAL
TCE Graves (GCS <9)

Tras reanimacin, TAC y
neurociruga
si
la
precisara,
requieren
ingreso en las unidades
de cuidados intensivos.
Es importante descartar
previamente
aquellos
casos en los existan
factores que causen
deterioro del nivel de
conciencia
como
alcohol, drogas, shock,
hipoxia severa o que
haya permanecido con
ese nivel de conciencia
al menos durante 6
horas.
Abordaje del
paciente con
lesin
craneoenceflica
Medico se encuentra al individuo con TCE en 3

estados clinicos
De manera rpida los clasifica segn Escala de

Glasgow
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Objetivos
Analgesia eficaz
Estabilizacion hemodinmica
PaO2 > 70 mmHg
PAM > 90 mmHg
Hb >10 gr/dl
Glucemia < 200 mg/dl
ATLS Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Medicos, 7 edicin, Capitulo 6 Traumatismo Craneoenceflico
pag 166-173
1. Pacientes que conservan la

conciencia o que la recuperan
pronto (Lesin menor)
Es la mas frecuente
1.
No perdi el conocimiento por completo
2.
Posibilidad de Fx de crneo o hematoma epidural o

subdural
Sx postraumtico complejo: cefalea, mareo,

fatigabilidad, insomnio, nerviosismo en das despus
Perdi conciencia en segundos o minutos
Amnesia de sucesos
Sx postraumatico
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Rx?
TAC en lesin perdida prolongada del

conocimiento, cefalea intensa, nausea, vomitos
Extremos de vida
Desmayos tardos despues del TC despues de

accidente persona esta normal cae al suelo
( Sincope vasodepresor) dolor y transtorno emocional
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2. Pacientes que se
encuentran comatosos
1.
Lesiones enceflicas son incompatibles con

supervivencia
2.
Mejoria ocurre en das o 2 semanas signos

residuales
3.
Coma permanente
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Lesiones enceflicas son

incompatibles con supervivencia
Puede estar en shock ( rotura de rgano, lesin

medula):
Hipotension
Hipoxia
Pulso filiforme
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Mejora ocurre en das o 2

semanas signos residuales
Recuperacin
1.
Hemiparesia
2.
Afasia
3.
abulia
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3. Conmocin seguida de un
intervalo lucido
De hablar y morir
Se deterioran a causa de la expansin tardia de un

hematoma, edema cerebral
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Manejo de TCE moderado (913)
10-20% coma
Capaz de seguir ordenes, pero confusos o

somnolientos
Estabilizacion TAC UCI por 12-24 hrs
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Manejo de TCE grave (3-8)
1.
Reanimacion
1.
Via area y ventilacin
Intubar al paciente
Ventilar al paciente a 100% acomoda el FIO,

oximetra 98%
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2. Circulacin
Hemorragia cerebral shock
Restablecer normovolemia
Hipotension shock neurogenico, contusion cardiaca,

neumotrax a tensin
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B. Examen neurolgico
Escala de Glasgow
Evaluar respuesta motora
Pruebas de ojos de mueca nunca efectuarse

hasta que se haya descartado una lesin colunmna
cervical
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C. Revisin Secundaria
Evaluaciones frecuentes
Repetir si no se tiene ningn cambio previo
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D. Diagnostico
Despus de estabilizacin hemodinmica debe

obtenerse una TAC urgente
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Teraputica medica
Lquidos Parenterales
Cuidado de no sobrehidratarlos, no soluciones

hipotnicas
Recomienda usar solucin salina
Revisar Na srico
Hiponatremia relaciona con edema cerebral
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Manitol
Para reducir la PIC
1 g/ Kg en bolo
Indicacion: pupila dilatada, hemiparesia o perdida

de conciencia mientras el px esta siendo
observado
TAC
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Furosemide
Se ha utilizado junto manitol para PIC
Dosis 0.3 a 0.5 mg/Kg IV
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Barbitricos
Reducen PIC refractaria
No en hipotensin o hipovolemia porque las agrava
No indicados en la fase aguda de la reanimacion
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1a. causa de muerte en poblacin menor de 45

En U.S.A. cada ao se diagnostican 2 millones de

Incidencia va de 150 a 315 por 100,000 Habitantes.

Se calcula que U.S.A se produce una TCE cada 7

Una defuncin ( por esta causa ) cada 5 minutos.

TCE: Lesin fsica o deterioro funcional del

Conmocion: Cuando la persona, despus de haber

Contusion cerebral: Cuando la lesin al cerebro

Se presenta mas en el rea urbana

Nios < 5 aos

Mayor flujo vehculos

Puntuacin del glaswow

Lesiones secundarias: hipotensin, hipoxia, PIC

Causada directamente por el evento

Fracturas de la base del

Fx del peasco del temporal deforma el CAE o

Fx anterior sangre periorbital Mapache

Nervios mas daados en fx olfatorio, facial,

Anosmia y perdida aparente del gusto cadas

Fx silla turca diabetes inspida

Fx del esfenoides lacere el N. Optico

Lesion completa del N. Oculomotor: ptosis, perdida

Diplopia que empeora con cabeza hacia abajo,

Lesiones de ramas del trigmino fx base del crneo

Fx transversales atraves del peasco del temporal

Fx longitudinales del peasco del temporal parlisis

NC VIII perdida audicin, vrtigo , nistagmo

Fractura del piso

Fractura del piso

Exige reposo absoluto

Se manifiesta por otorragia o

Fx de la base del crneo a travs del esfenoides

En horas o das exoftalmos pulstil conforme llega

Adems de isquemia al NCII y retina perdida

No todas las fistulas son traumticas rotura de

Si la piel sobre una fx de crneo se lacera y las

Neumocele comn en fx de crneo o Cx

TAC ( Clasif Marshall)

CLASIFICACION SEGN LA OMS

Sistema de clasificacin de Marshall para

Lesin difusa I: Sin evidencia de patologa en la TC.

Lesin difusa II Cisternas visibles, con desplazamiento

V: cualquier lesin evacuada quirrgicamente.

VI: Lesin de densidad alta o mixta mayor a 25cc no evacuada quirrgicamente.

Clasificacin de Marshall. DBI: diffuse brain injury

TCE Leves (GCS 14-15)

TCE Moderados (GCS

Requiere realizar TAC y

TCE Graves (GCS <9)

Medico se encuentra al individuo con TCE en 3

De manera rpida los clasifica segn Escala de

PaO2 > 70 mmHg

PAM > 90 mmHg

Glucemia < 200 mg/dl

1. Pacientes que conservan la

No perdi el conocimiento por completo

Posibilidad de Fx de crneo o hematoma epidural o

Sx postraumtico complejo: cefalea, mareo,

Perdi conciencia en segundos o minutos

TAC en lesin perdida prolongada del

Desmayos tardos despues del TC despues de

( Sincope vasodepresor) dolor y transtorno emocional