ABORDAJE DEL PACIENTE

DIABTICO

Dr. Iaki Lekuona

S Cardiologa HGU
Osakidetza

CASO CLNICO
Mujer de 67 aos que acude a primera consulta para revisin tras SCACEST que deriv
en IAM anteroseptal.
AF: Padre fallecido a los 75 aos neo prstata, Madre fallecida 78 aos DM2 ictus
1Hermana DM2
AP: Exfuncionaria, madre con 2hijos, vida sedentaria, no fumadora
HTA esencial en tratamiento.
Obesidad.
Hipercolesterolemia
C. isqumica: IAM anteroseptal, EAC 2 vasos, DA medial revascularizada con stent
farmacoactivo, CD lesin distal 50-60%
FEVI 55%, HVI ligera y alteracin de la relajacin, aquinesia septoapical estricta
Enfermedad actual: Asintomtica cardiovascular, refiere cansancio y se siente
deprimida. Acude con ECG y analtica solicitada

Exploracin fsica
Peso 80 Kg

CASO CLNICO

Talla 161 cm

IMC 31.5 Kg/m2

PA 149/88 mmHg, No soplos cardiacos, auscultacin pulmonar normal, pulsos

distales permeables y simtricos
Aumento del panculo adiposo abdominal
ECG: RS a 74 por minuto. Zona inactiva septal
ANALTICA
Perfil metablico: Glucosa ayunas 178 mg/dl, HbA1C 8.4%, Glucosa ingreso 221
mg/dl(no ayunas)
Perfil renal: Urea 54 Crp 1.32 mg/dl Sedimento normal Cociente Alb/Cr 36 mg/gr FG 52
Perfil lipdico: Col total 230 mg/dl LDL 150 mg/dl HDL 40 mg/dl TG 200 mg/dl

Perfil heptico: GOT 56, GPT 62

Hematimetra: Hto 42 Hb 13.5 7.300 leucocitos, frmula normal

CASO CLNICO
CUESTIONES A ABORDAR EN EL PACIENTE
1.- Hiperglicemia
2.-Dislipemia
3.-Hipertensin arterial
4.-Enfermedad renal
5.-Obesidad

6.-Enfermedad coronaria

CASO CLNICO
Plan de cuidados: No establecido. Dieta genrica de 1.500 calorias
Actividad fsica: No establecida, paseos por llano

Tratamiento farmacolgico
Bisoprolol 5 mg 1 cada 24 horas
Enalapril 5 mg cada 12 horas
Atorvastatina 10 mg c/24 horas. Al alta 80 mg
AAS 100 mg cada 24 horas
Clopidogrel 75 cada 24 horas
Lorazepam 1 mg cada 24 horas
Llevar NTG

ABC y RIESGO CV EN DM2

FRCV

A1c (HbA1c)

BLOOD PRESSURE PA

COLESTEROL

OBJETIVOS
<7% para la mayora

<140/80* 140/85** 130***

LDL<100 Todos DM2

LDL<70 DM2+ECV
TG<150
HDL>40 hombres >50
mujeres

TRATAMIENTO
Metformina

IECAs /ARA2

ESTATINAS

*Guas ADA 2013,**Guas Europeas 2013 *** pacientes con nefropata y proteinuria franca

Diabetes Care 2013;36 (Suppl 1):S11-S66, EHJ2013

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO DE LA DM2

3 preguntas a contestar en cada paciente
1.-Individualizar la intensidad del tratamiento
Cunto debo disminuir la HbA1c?
Cmo debo ser de riguroso para alcanzar ese objetivo?
2.-Individualizar la estrategia de tratamiento
Qu factores hacen que la eleccin de un frmaco sea mejor
que otro?
Nivel de disminucin de glucosa deseado, Efectos aadidos
del frmaco, Efectos secundarios a evitar contraindicaciones
FACTORES A TENER EN CUENTA: HIPOGLUCEMIA, FUNCIN RENAL, EDAD

3.-Preferencias del paciente, necesidades, valores que deben

guiar cualquier decisin mdica
Inzucchi SE, Diabetologia 2012;55(6): 1577-1596

INDIVIDUALIZACIN DE LA INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO

Inzucchi SE, Diabetologia 2012;55(6): 1577-1596

CASO CLNICO
1.-Individualizar la intensidad del tratamiento
Cunto debo disminuir la HbA1c?
Cmo debo ser de riguroso para alcanzar ese objetivo?

Decidimos bajar la HbA1C de 8.4% a 7% en un plazo de

varios meses(6 meses)

CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA

INICIAL
2 LINEA(El orden NO indica preferencia)

3 LINEA

Modificado de

Inzucchi SE, Diabetologia 2012;55(6): 1577-1596

ELECCIN DEL TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTE

CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA
Dieta adecuada, peso adecuado, actividad fsica reglada, educacin sanitaria

1 Lnea

METFORMINA
El orden no significa preferencia

2 Lnea
SU*

TZD

I-DPP-4

A-GLP1

INSULINA
Basal

La seleccin apropiada se basa en las caractersticas especficas de cada paciente

*considerar glinidas como alternativa

CASO CLNICO
2.-Individualizar la estrategia de tratamiento

Nuestra paciente
Educadora de diabetes/Dietista. Objetivo de peso, prdida de 1 kg mensual
Programa de actividad fsica supervisado, objetivo 150 minutos/semanales
Cuando la HbA1c es de 8.4% es muy difcil que se pueda alcanzar el objetivo solo con dieta
Metformina 850 mg comp cada 12 horas para tolerancia con aumento progresivo de
dosis hasta 850 mg c/12 h
Nueva analtica en 2 meses Glucemia en ayunas, Glucemia aleatoria, HbA1c
Objetivo Glucemia en ayunas <130 mg/dl HbA1C 7.5% en 3 meses

MODIFICACIN DE LOS ESTILOS DE VIDA

EHJ 2013

LUGAR DE ACCIN DE LOS ANTIDIABTICOS

A-GLP1

A-GLP1

METFORMINA
Biguanida

Diamben

Modo de accin
Disminuye la produccin hepatica de glucosa, la absorcin intestinal de la misma e
incrementa la sensibilidad a la insulina mejorando la captacin perifrica de glucosa
1.-Tratamiento de primera eleccin

4.-Disminucin de peso neutro

2.-Alta eficacia reduciendo HbA1C

5.-Bajo coste

3.- NO hipoglucemias

6.-Beneficio macrovascular

Precauciones: Alteraciones gastrointestinales , comenzar dosis bajas (ancianos)

Sabor metlico

Acidosis lctica excepcional:

No utilizar en pacientes con FG<30 ml/min, hypoxia, ICC
Dosis 850 mg cada 12/ 8 horas

MECANISMO DE ACCIN DE LA METFORMINA A NIVEL

HEPTICO

Diabetologia 2013 Sep;56(9):1898-906

CASO CLNICO
3 meses:

Sigue la dieta, se adscribe al programa de ejercicio fsico 3 das en semana 120

minutos/semana
Reduccin de 2.4Kg de peso corporal
Regular tolerancia a la Metformina, titulacin lenta que tolera, actualmente
850 mg cada/12h
Glucosa en ayunas 143 mg/dl HBA1c 7.6%
Se comienza con tratamiento combinado:

Cul elegimos?

CASO CLNICO

2 escaln TRATAMIENTO COMBINADO

Nuestra paciente: Factores a considerar

C. Isqumica
Obesidad
Hipoglucemias
Disfuncin renal
Coste
Preferencias

Modo de accin

SULFONILUREAS

Aumentan el nivel de insulina basal y posprandial, Depende de la funcionalidad de la

clula , Disminuyen la A1c 1%-2%

DOSIS

Daonil, Euglucon

Minodiab
Diamicron
Amaryl

Ventajas bajo coste

Inconvenientes

Eficacia alta

Interfiere con el preacondicionamiento isqumico:

glibenclamida
Hipoglucemia
Aumento de peso
Reacciones alrgicas: rash,
prpura, prurito,
Fotosensibilidad

Agotan el pncreas

Results: Of the 115 selected trials, 62 reported information on MACE, and 30 reported at least one
event. MH-OR for sulfonylurea was 1.08 [0.861.36], p=0.52 (1.85 [1.202.87], p=0.005, in the five trials
vs. DPP4 inhibitors, no significant differences vs. other comparators).
The MH-OR for myocardial infarction and stroke was 0.88 [0.751.04], p=0.13 and 1.28 [1.031.60],
p=0.026, respectively. Mortality was significantly increased with sulfonylureas (MH-OR: 1.22 [1.011.49],
p=0.047).
Conclusions: In type 2 diabetes, the use of sulfonylureas is associated with increased mortality and a
higher risk of stroke, whereas the overall incidence of MACE appears to be unaffected. Significant
differences in cardiovascular risk could be present in direct comparisons with specific classes of glucoselowering agents, such as DPP4 inhibitors, but this hypothesis needs to be confirmed in long-term
cardiovascular outcomes trials.
The results of this meta-analysis need to be interpreted with caution, mainly because of limitations in
trial quality and under-reporting of information on cardiovascular events and mortality. However, the
cardiovascular safety of sulfonylureas cannot be considered established unless it is evaluated in longterm cardiovascular outcomes trials.

Diabetes, Obesity and Metabolism 2013; 15: 938953

GLINIDAS
Modo de accin
Estimulan la secrecin insulnica rpidamente y por un perodo corto slo en el momento
necesario en las comidas

Farmacocintica: rpido inicio (30`) corta duracin accin (4hs)

Novonorm

Comp

Antes de las comidas

Repaglinida
Mxima eficacia 1-2 semanas
Starlix, Prandin

Nateglinida
Menos potencia, el menor riesgo de hipoglucemia de todos los secretagogos
CUANDO UTILIZARLAS
Hiperglucemias postprandiales
Ingesta variable o ayunos prolongados
> 65 aos

TRATAMIENTO DM2 + C.ISQUMICA SIN IC

METFORMINA

Metformina
+
IDPP-4 SU TZD/ Glitazona

Metformina+ Glitazona
+
IDPP-4 SU

Metformina
+
Insulina

TZD:TIAZOLINIDEDIONAS/GLITAZONAS
Modo de accin
Potencian la accin de la insulina actuando a nivel del PPAR en : msculo, hgado y tejido
adiposo ejerciendo una accin de modulador gentico

PIOGLITAZONA comp 15-30 mg, se combinan con Metformina con SU

PIOGLITAZONA:
VENTAJAS
Disminuyen las glucemias logrando un buen
Mejoran el control glucmico con bajo riesgo de hipoglucemia
Mejoran la funcin de clulas
Mejoran el metabolismo de los lpidos
Disminuyen la microalbuminuria

No aumenta eventos isqumicos

INCONVENIENTES
Aumento de peso entre 3-5 kg
Edema perifrico
Insuficiencia cardaca congestiva
Disminuyen la densidad mineral sea con > riesgo de fracturas 1.5-2.5%

INHIBIDORES DE DPP-4
Modo de accin
Prolongan los niveles de incretinas activas, aumentando la secrecin de insulina y
disminuyen los niveles de glucagn de manera dependiente de los niveles de glucosa
SITAGLIPTINA

100mg c/24h

Januvia

Vildagliptina
VILDAGLIPTINA

50 mg c/12h

Galvus Eucreas

Saxagliptina
SAXAGLIPTINA

5mg c/12 h

Onglyza

LINAGLIPTINA

5 mg c/12 h

Trajenta

No precisa disminucin de dosis en IRC

CARACTERSTICAS
Eficacia Intermedia, en relacin con el nivel de HbA1C
Bajo riesgo de hipoglucemia En IRC deben ajustarse las dosis salvo en linagliptina
Neutras en relacin al peso
Efectos secundarios raros: pancreatitis
Precio alto

Se utilizan en combinacin con Metformina, SU y TZD

70 ensayos 41.959pac,
44 meses seguimiento

IDPP-4: EFICACIA y SEGURIDAD

N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1305889

No inferiores a placebo, no mejora de eventos, seguridad demostrada

Ms IC

N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1307684

AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP-1

Modo de accin
Prolongan los niveles de incretinas activas, aumentando la secrecin de insulina y
disminuyen los niveles de glucagn de manera dependiente de los niveles de glucosa.
Retrasan el vaciado gstrico
Byetta
EXENATIDA 5 gr 2 veces/da 1mes, 10 gr 2veces/da 1 h antes de comida/cena s.c
LIRAGLUTIDA
LIXISENATIDA

0,6 mg/da, tras mn. 1 sem aumentar a 1,2 mg/da; despus segn Vitoza
respuesta clnica y tras mn. otra sem, puede aumentarse a 1,8 mg/da

10 gr 1 vez al da 15 das, 20 a partir de ese da

VENTAJAS
Eficacia alta
Bajo riesgo de hipoglucemia
Prdida de peso considerable
Mejora perfil lipdico
Disminucin PA
Dosis semanal

Lyxumia

INCONVENIENTES
Efectos secundarios gastrointestinales
Precio alto
Inyectables por va s.c.
No utilizables con FG<30 ml/min

CUANDO UTILIZAR: Cuando fallan metformina + estilos de vida, cuando no se alcanza el

objetivo de HbA1c, cuando el peso es una consideracin importante.
ADA/ESC en tratamiento doble triple

ESTUDIOS EN MARCHA CON TRTAMIENTO INCRETINAS

INHIBIDORES DE LA -GLUCOSIDASA
Modo de accin

Actan inhibiendo las alfa- glucosidasas intestinales (maltasas,

sacarasas, dextrinasas, glucoamilasas) presentes en las vellosidades
intestinales, que son las enzimas que actan en el desdoblamiento
de la sacarosa, maltosa y otros oligosacridos en monosacridos
(glucosa, fructosa, galactosa). El resultado es una demora en la
digestin de los hidratos de carbono con reduccin de los picos
glucmicos postprandiales. Tambin actan disminuyendo la
secrecin de polipptidos intestinales.

ACARBOSA

150 mg

MIGLITOL

150 mg

VENTAJAS
Disminucin glucosa
postprandial
Bajo coste

600 mg

300 mg

Glucobay, Glumida

Diastabol, Plumarol

INCONVENIENTES
Baja eficacia
Efectos digestivos indeseables
Si hipoglucemia se debe utilizar
glucosa pura

HIPOGLUCEMIA

ALTO RIESGO

BAJO RIESGO

Insulina

Metformina

Sulfonilureas

Inhibidores -glucosidasa

Glinidas(menos que SU)

Interacciones frmaco-frmaco

TZD
I-DPP-4
A-GLP-1

AFECTACIN RENAL EN PACIENTES CON DM2

En torno al 40% con DM2 muestran ERC,

4 National Health and Nutrition Survey 1999-2004 1462 p >20 aos DM2
MAU 15-30%

Koro CE et al Clin Ther 2009;31(11):2608-2617

INCRETINMIMTICOS

Filtrado Glomerular ml/min/1.73 m2

CASO CLNICO
A los 6 meses alcanza una HbA1c de 6.9
Si a los 6 meses no hubiera alcanzado HbA1c

3 Escaln
TRIPLE
Combinaciones
de 3TRATAMIENTO
frmacos

Estrategias ms complejas

QUE PUEDE SER TRATAMIENTO INICIAL EN RELACIN A LA SITUACIN CLNICA

TRATAMIENTO INSULINA: ESTRATEGIA SECUENCIAL

PERFILES DE ACCIN DE LAS INSULINAS

PAUTAS DE INSULINIZACIN MS ADECUADAS

Insulina basal + Insulina prandial con correcciones
(tratamiento basal - bolus)
Insulina basal: NPH Anlogo de accin lenta: GGlargina, Detemir
Insulina Regular Anlogo de Accin rpida (Lispro, Aspart, Glulisina

No hipoglucemias
1 pinchazo diario

PUNTOS CLAVE
1.-Los niveles de HbA1c y el tratamiento con frmacos hipoglucemiantes deben
INDIVIDUALIZARSE

2.-La dieta, el ejercicio fsico y la educacin sanitaria son fundamentales

3.-La Metformina es el frmaco ptimo de primera lnea a no ser que est contraindicada
4.-Despus de la Metformina, existen datos limitados en la literatura que nos guen.
5.-El tratamiento combinado con 1-2 frmacos orales inyectables es razonable tratando de
minimizar los efectos secundarios
Al final, la mayora de los pacientes necesitan Insulina slo en combinacin con otros
frmacos para controlar la glucemia
6.-Todas las decisiones , mientras sea posible, deben ser tomadas de forma conjunta con el
paciente
7.-La reduccin del RIESGO CARDIOVASCULAR debe ser el objetivo principal del tratamiento