HOSPITAL JUAN JOS ARVALO BERMEJO (HJJAB)

Como sabe usted que viene bien

el beb, si l est adentro
y todos estamos afuera?

MONITOREO
ANTEPARTO
E INTRAPARTO

Cardiotocografa

Siglo XIX
Pinard 1876
SigloXX
Doppler 1964
Scalp fetal 70s

Carrillo Mara; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. Espaa 2006

www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf

Objetivo

Prevencin de resultados perinatales

adversos identificando la acidemia
hipxica
Acidosis metablica 0.5 2 %

Dficit neurolgicos < 20 %

Carrillo Mara; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. Espaa 2006

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Parlisis Cerebral
Acidosis metablica (pH < 7 y dficit de bases >
12 mmol/L)
Encefalopata neonatal de moderada a severa
Presencia de parlisis cerebral (tipo
disquintico o cuatripljica espstica)
Antecedente de suceso hipxico antes o
durante el parto

GRADO DE RECOMENDACIN A
Carrillo Mara; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. Espaa 2006
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Monitorizacin Contina vs
Intermitente

Intermitente:
En fase activa del TP despus de la contraccin

durante 60 seg
Cada 15 min en la primera fase y cada 5 min en
la segunda fase
Recomendable en gestantes sanas con un
embarazo sin riesgo
Grado de recomendacin A y nivel de evidencia Ib.

Carrillo Mara; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. Espaa 2006

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Monitorizacin Contina vs
Intermitente

Continua
En gestaciones que estuvieran previamente con

auscultacin intermitente si la FCF es < 110 o

>160 lpm, hay evidencia de desaceleraciones o
aparece algn factor de riesgo intraparto o
preparto
Grado de recomendacin A y nivel de evidencia Ia

Carrillo Mara; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. Espaa 2006

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Indicaciones de monitorizacin fetal

continua
Nivel de recomendacin B y nivel de evidencia Ib

FACTORES ANTERPARTO
Maternos

Fetales

HTA

RCIU

DM

PEG

Hemorragia anteparto

Prematuridad

Otras(renal, cardiaca,
vascular, anemia grave,
hemoglobinopatas,
hipertiroidismo)

Oligoamnios,
Polihidramnios
Isoinmunizacin
Mltiples
Podlico
Doppler patolgico

Disminucin de mov
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Indicaciones de monitorizacin fetal

continua
Nivel de recomendacin B y nivel de evidencia Ib

FACTORES INTRAPARTO
Maternos

Fetales

Del parto

Sangrado
vaginal

Meconio

CSTP previa

Infeccin
intrauterina

Postrmino

RPMO
prolongada

Analgesia
epidural

Auscultacin
fetal patolgica

Parto inducido
Parto estimulado
Hipertona
uterina

Carrillo Mara; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. Espaa 2006

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Plan para estudio por indicacin materno fetal

Indicacin

Mtodo
primario

Comienzo

Comentarios

Preeclampsia

NST

Al realizar el Dx

Repetir antes de 7 das si los sintomas

evolucinan

HTA controlada

NST

36 s

2 x sem u OCT si RCIU vs PEG

Gestacin Mltiple

NST

Variable

Disminucin de mov
fetales

NST

Al realizar Dx

DM gestacional

NST

40 s

Antes si otras complicaciones

DM no gestacional

NST/OCT

34 s

28 s si RCIU vs PEG.
C/sem hacer OCT
bito C/1/2 sem NST

bito previo

NST

Variable

2 sem antes de la prdida

Hipogenia
intrauterina

NST/OCT

Al hacer Dx

2 c/sem u OCT

Postrmino

NST/OCT

41 semana

2 c/sem u OCT

RPMO (conservador)

NST

Al hacer Dx

Diario

Zapata Yudelia. Valor predictivo del monitoreo electrnico fetal . Tesis UNMSM. Mxico 2002

NON STRESS TEST

NST
Indicador de bienestar
fetal
Est basado en la
premisa de que un feto
sano, sin acidosis o
neurolgicamente
deprimido acelerar
con los movimientos
fetales

ACOG Practice Bulletin. Antepartum Fetal Surveillance. Number 9, October 1999. EU

Gabbe ed

Los movimientos se asocian a

aceleraciones en > 85 %
Al final de la gestacin media de 34
aceleraciones en 1 hr

Relacin integra entre el SNC y el corazn

Gabbe

Ausencia de aceleraciones hasta por 40 80

minutos
Sueo fetal tranquilo
Narcticos

Fenobarbital
Betabloqueantes
Tabaquismo

Gabbe

Tcnica

Ambulatoria
10 15 min
No contraindicaciones
Ligera lateralizacin a la
izquierda
P/A antes y repetir cada 5 10
min
FCF con transductor doppler
Contracciones con
transductor de presin
Marcador de eventos
Gabbe

Interpretacin

REACTIVO
2 > asensos de la FCF de 15 lpm de amplitud y

15 seg en 20 minutos de registro

Movimientos fetales

Gabbe

Si tras 40 min no hay

reactividad

NST no reactivo
30 40 % de mortalidad

85 % reactivos
15 % no reactivos
< 1 % no valorable

NST reactivo
5 % de mortalidad perinatal
Abruptio placentae
Accidentes del cordn

Gabbe

NST no reactivos mayor al inicio del 3er

trimestre
24 28 semanas el 50 % aprox
28 32 semanas el 5 % permanece as
> 32 semanas igual que feto a trmino

26 28 semanas la bradicardia puede predecir

compromiso fetal y muerte fetal inminente
Gabbe

Valoracin estadstica de la
cardiotocografa

Especificidad
Capacidad de predecir resultados normales con una

prueba normal

Sensibilidad
Capacidad de detectar un resultado anormal

Valor predictivo positivo

Probabilidad de que un estudio anormal genere un

resultado anormal

Valor predictivo negativo

Probabilidad de que una prueba normal genere un

resultado normal

Valoracin estadstica de la
cardiotocografa

La cardiotografa es altamente sensible con

baja especificidad
Sensibilidad 50 %
Especificidad 94 %
VPP 50 % (Devoe), 74.84 % (IMS), 30.76 % (Cornejo)
VPN 94 % (Devoe), 84.52 % (IMS), 69.11 % (Cornejo)
Falsos positivos 75 % - 90 %

Gabbe
Zapata Yudelia. Valor predictivo del monitoreo electrnico fetal . Tesis UNMSM. Mxico 2002

Valoracin estadstica de la
cardiotocografa

Identifique productos en peligro (sensible)

Identifique fetos normales (especifica)
El VPP insatisfactorio por problemas para
definir reactividad normal

Gabbe
Zapata Yudelia. Valor predictivo del monitoreo electrnico fetal . Tesis UNMSM. Mxico 2002

Estimulacin vibroacstica

Tcnica sencilla, no invasiva

Dispositivo en el abdomen materno sobre
la regin de la cabeza fetal
Sorprende al feto y la aceleracin de la
frecuencia cardaca fetal o la taquicardia
transitoria posteriores confirman el
bienestar fetal

Estimulacin vibroacstica
Laringfonos que proporcionan estmulos
acsticos y vibratorios
Gagnon sugiere que es necesario que el sonido
intrauterino alcance 94 dB para que el EVA origine
una respuesta dela FCF
Diferencias de 103-109 dB condicionan variaciones
en las caractersticas de la respuesta fetal
obtenida, tanto a nivel de la FCF como de la
actividad somtica fetal2

Nieves Luisa; Gonzlez Javier. Habituacin fetal a la estimulacin vibroacstica. Tesis. Espaa 2005
ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

La estimulacin se prolonga durante 1, 3 o 5

segundos, y el estmulo puede ser nico o
repetido hasta 3 o 7 veces

Nieves Luisa; Gonzlez Javier. Habituacin fetal a la estimulacin vibroacstica. Tesis. Espaa 2005
ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

La cclea y sus terminaciones sensoriales han

alcanzado su completo desarrollo a las 24
semanas de gestacin
Es posible observar capacidad de audicin en
los recin nacidos a partir de la 26 semanas

Nieves Luisa; Gonzlez Javier. Habituacin fetal a la estimulacin vibroacstica. Tesis. Espaa 2005
ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

Audicin no significa funcin cortical

El procesamiento de la informacin sensitiva a nivel
cortical debe comenzar alrededor de la 30 semana de
gestacin
Intratero se pueden objetivar respuestas fetales a los
estmulos vibroacsticos a partir de la 26-28 semana

Nieves Luisa; Gonzlez Javier. Habituacin fetal a la estimulacin vibroacstica. Tesis. Espaa 2005
ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

El estmulo provoca en el feto un

estrs que condicione un reflejo
de alerta, un incremento en las
catecolaminas circulantes, y la
activacin del simptico
Aceleracin transitoria
caracterstica, especialmente
prolongada

Nieves Luisa; Gonzlez Javier. Habituacin fetal a la estimulacin vibroacstica. Tesis. Espaa 2005
ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

Respuesta temporal a la VAS

Modificaciones del trazado

cardiotocogrfico:

a)

28 semanas
Elevacin de la lnea de base en los primeros 10
min
Aumento de la variabilidad de la FCF
Incremento en el nmero aceleraciones
Recuperacin de los valores previos en 10 20 min

Nieves Luisa; Gonzlez Javier. Habituacin fetal a la estimulacin vibroacstica. Tesis. Espaa 2005
ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

Respuesta temporal a la VAS

b)

Actividad somtica fetal

La actividad fetal percibida por la madre se

incrementa hasta los 20 min

Nieves Luisa; Gonzlez Javier. Habituacin fetal a la estimulacin vibroacstica. Tesis. Espaa 2005
ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

Respuesta temporal a la VAS

Modificaciones del estado del
comportamiento fetal

c)

Sueo a la vigilia activa

Dependeran de la maduracin y estado de
diferenciacin del sistema nervioso central
Las modificaciones condicionadas por el EVA son, a
partir de la 28 semanas
Durante un perodo de inactividad como de
actividad
Respuesta es ms intensa cuando existe
reactividad previa

Nieves Luisa; Gonzlez Javier. Habituacin fetal a la estimulacin vibroacstica. Tesis. Espaa 2005
ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf

Bradicardia fetal en el NST

12%
50 % reactivos
VPP alto para el
compromiso fetal que el
NST no reactivo
Accidentes del cordn
USG: AFI, agenesia renal
Manejo expectante se asocia
al 25 % de mortalidad
perinatal
Gabbe

Desaceleraciones variables en el NST

Leves
20 lpm o < que duran < 10
seg
Circulares del cordn
No asociados a patrones
no tranquilizadores
Evaluar LA

Gabbe

Desaceleraciones tardas en el NST

No deben aparecer
Feto comprometido

1. Desaceleraciones tardas
2. Patrones mas ominosos

Gabbe

OCT

OCT
Prueba de Pose
Test de oxitocina
Prueba de estrs

Cabero

Definicin

Cada contraccin provocar disminucin del

gasto sanguneo en el espacio intervelloso con
descenso de la PO2 fetal
Respuesta del feto de riesgo con insuficiencia
uteroplacentaria a las contracciones

Gabbe

PO2 fetal < 18 mmHg produce

desaceleracin
Normal 24 mmHg
No deben sobrepasar el nivel crtico

Cabero

Realizacin

En labor y partos
Posicin semisentada a 30 45, ligera
lateralizacin izquierda
FCF con transductor doppler
P/A materna cada 5 10 min
Trazo basal de 10 20 min

Gabbe

Actividad uterina adecuada para OCT:

3 4 en 10 minutos
40 60 segundos de duracin
Durante 30 minutos

Gabbe

Oxitocina:
0.5 mU/min en BIC
La velocidad se puede duplicar cada 20 30

minutos hasta alcanzar la actividad deseada

10 mU/min
Hasta 90 minutos
Uteroinhibidores

Gabbe

Estmulo del pezn:

30 minutos
Toalla hmeda x 5 minutos
Masaje en el pezn x 10 minutos

Estmulacin intermitente:
Golpearlos x 2 minutos y descanso x 5 minutos

Interpretacin segn Freeman

Interpretacin

Descripcin

Incidencia %

Negativa

No desaceleraciones tardas en 10
minutos

80

Positiva

-Desaceleraciones tardas > 50 % de las 3 5

contracciones
-Desaceleraciones tardas antes de
contracciones adecuadas

Sospechosa

Desaceleraciones tardas
inconsistentes

Hiperestimulacin

-Contracciones c/ < 2 minutos o > 90

seg
- 5 > contraccines en 10 minutos

No satisfactoria

Calidad inadecuada o imposibilidad

para conseguir adecuadas
contracciones

Gabbe

Ventana

Martin y Schrifrin
Disminuir la frecuencia de pruebas
sospechosas
Positiva

Registro que en 10 minutos contenga

desaceleraciones tardas

Gabbe

Figura 3. Monitora fetal reactiva y sin desaceleraciones

con contractilidad uterina espontnea

Desaceleraciones variables en el OCT

Compresin del cordn

Oligohidramnios
Evaluar LA
Meconio
En insuficiencia placentaria puede disminuir
la gelatina de Wharton

Gabbe

Muerte perinatal en la semana siguiente a un

OCT negativo en 1 %
Accidentes del cordn

Abruptio placentae
Deterioro agudo del control glucmico en Diabetes
Si negativo, repetir en 1 semana

Gabbe

OCT positivo
Muerte intrauterina 7 -15 %
Desaceleraciones tardas en el parto
Baja puntuacin de Apgar a los 5 min
RCIU
LA teido de meconio

Gabbe

OCT falso positivo +/- 30 %

OCT negativo o falso a las 28 33 semanas
tiene la misma significancia Dx
Mayores limitaciones de la prueba

Por mala interpretacin

Hipotensin supina
Hiperdinamia

Si PPV despus de OCT positivo

Bishop favorable
Gabbe

OCT sospechoso o dudoso debe repetirse

en 24 horas
La mayora se negativiza

Gabbe

Manejo

OCT positivo
Pulmonarmente maduro y < 39 semanas:

Interrumpir el embarazo
PPV si bishop > 6

Cabero

Manejo

OCT positivo
Pulmonarmente inmaduro
Decbito lateral izquierdo
Uteroinhibidores: fenoterol 2.5 mg PO,
terbutalina 20 mg PO, nifedipina 10 mg PO c/6 hrs
Glucocorticoides: Betametasona 12 mg IM 2 dosis
Evaluar la variabilidad:
Disminuida (<5lat/min) a las 72 hr de tx tocoltico

interrumpir el embarazo

Cabero

Manejo

Durante las 72 hrs de espera:

Perfil biofsico completo y Doppler cada 24 hrs
Antes de decidir interrupcin del embarazo

Cabero

Manejo

Si existe contraindicacin para el uso de

tocolticos y el OCT positivo, no reactivo
con variabilidad disminuida:
Perfil biofsico < 4
Interrumpir de inmediato el embarazo

Cabero

Contraindicaciones del OCT

CSTP con insicin clsica

2 CSTP con incisin segmentaria (relativa)
RPMO en embarazo menos de 24 semanas
Polihidramnios (relativa)
Amenaza de parto prematuro (relativa)
Embarazo mltiple (relativa)

Cabero

PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES EN

MONITOREO FETAL IGSS

AFI nl y embarazo < 41 semanas + NST

reactivo
Semanal

Lquido disminuido para edad gestacional y

NST reactivo
Cada 48 72 horas (segn indicaciones

secundarias)

Oligoamnios leve (AFI 5 2 cm) + NST

reactivo y embarazo a trmino
Resolucin

PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES EN

MONITOREO FETAL IGSS

Oligoamnios severo (AFI < 2 cm)

Resolucin del embarazo

Embarazo > 41 semanas

Resolucin

Segn patologa materna, fetal o

placentaria evaluar frecuencia de estudios