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Captulo 29

TRANSPLANTES DE
RGANOS Y EMBARAZO
Marta Blasco Alonso
Nadia Ibrahim Diez
Francisco Rosas Martn
UGC Obstetricia y Ginecologa.
HMI. HRU Carlos Haya, Mlaga

INTRODUCCIN (I)
1954: 1 transplante exitoso (renal).
1958: 1 embarazo en receptora de TR
(gemela).
1978: 1 embarazo en receptora de TH.
Posteriormente: miles de embarazos en
transplantadas. Tolerancia a la gestacin.
Buen resultado para la madre, el feto y el
injerto.
1991:
Estados
Unidos.
National
Transplation Pregnancy Registry: datos de

INTRODUCCIN (II)
Aspectos de importancia:
Regmenes IS y teratogenicidad.

Rechazo.
Curso del embarazo.
Funcin del injerto pregestacin.

Cambios gestacionales de la funcin del

rgano.
Seguridad de la gestacin sobre madre y
transplante.
La
evidencia actual dice que el embarazo
tras transplante es, en general, bien tolerado.

INTRODUCCIN (III)
Tratamientos IS:
No
hay presencia de teratogenicidad
importante.
Ms riesgo de complicaciones:
RCIU.
HTA y preeclampsia.
Anemia.
Parto prematuro.
Infecciones
por
inmunosupresin
en
Embarazo
de
Alto
riesgo.
Control
puerperio.

multidisciplinario.

Control clnico y de laboratorio (fisiolgico

materno y fetal, niveles plasmticos de IS, etc.)

TRANSPLANTE RENAL
Y EMBARAZO

INTRODUCCIN

Estados Unidos: 1.760 receptoras TR/ao

potencialmente frtiles:
10.000 TR/ao desde 1985.
80% exitosos.
40% en mujeres (55% entre 20 y 40 aos).

Resultados de TR dependen de:


Compatibilidad HLA.
Tipo de donante: suelen ser aloinjertos (80%
cadveres, 20% donantes vivos).
Pruebas previas a TR:
Despistaje de cncer.
Estudio de aparato digestivo, pulmonar y
cardiaco.

COMPLICACIONES del TR en
EMBARAZO
HTA (30-36%): AAS < 15-16 sem. para prevenir

preeclampsia.
Proteinuria (50%).
Aborto (10-20%).
Prematuridad (46-60%): por preeclampsia y RPM.
RCIU (20%): por HTA y tratamiento IS.
Crisis de rechazo (5-10%).
A veces confundidas con preeclampsia.
+ frec. en puerperio (gestacin < capacidad respuesta

inmune).
ITU: favorecidas por patologa renal previa e IS.

>

riesgo de neoplasias (piel, tracto


trastornos linfoproliferativos post-TR).
Mortalidad fetal (77,6%).

genital,

PRONSTICO
QUE COMPLICAN EL
EMBARAZO
MATERNOS:
Enfermedad original
(riesgo gentico de
transmisin).
Comorbilidades:
HTA, diabetes,
proteinuria,
insuficiencia renal
(func. renal
preconcepcional es
lo ms imp. Cr,
filtrado
glomerular).

FETALES:
Adecuacin fisiolgica de la
madre
(cardiaca,
renal,
control glucemia).
Exposicin a medicamentos.
Exposicin a infecciones
(CMV, hepatitis, bacteriana).
INJERTO:
Adecuacin a sobrecarga
del embarazo y necesidades
fetales.
Equilibrio inmunolgico.
Exposicin a infecciones.
Crisis de rechazo en el ao

CONDICIONES para EMBARAZO


en TR
Buen estado general 2 aos postransplante.
Buena funcin renal (Cr < 1,4mg/dl y proteinurias

< 1gr en orina de 24h).


No HTA (o HTA leve si toma CyA, slo 1 frmaco
antiHTA).
Al menos 18 meses desde TR y 12 meses desde
ltima crisis de rechazo.
Situacin inmunolgica estable (2 IS y bajas
dosis).
Ecografa de injerto normal o urografa intravenosa
sin distensin pielocalicial.

EFECTOS del EMBARAZO en FUNC.


RENAL
Si Cr < 1,4 mg/dl, el embarazo no empeora la

funcin del rgano trasplantado.


Si existe alteracin de funcin renal, la gestacin
puede acelerar el deterioro.
No se relacionan con la evolucin del injerto:
HTA
Diabetes
Nmero de trasplantes
Nmero de embarazos

> 90% embarazos concluyen con xito, pero riesgo


perinatal x5.

PROPUESTA de MANEJO
GESTANTE TR
Alto riesgo obsttrico. Equipo

multidisplinario (obstetra + nefrlogo +


neonatlogo).

Controles:
Cada 15 das hasta
semana 32
Cada semana desde
semana 32

la
la

TA.
Bienestar fetal.
Riesgo de parto
prematuro
Rgimen
IS de
y efecto
Prevencin
la anemia.
fetal.
Dx/tto. de rechazo e
infecciones.
Decidir momento/forma del
parto (factores obsttricos) .

PROPUESTA MANEJO de
GESTANTE TR
Controles
semanales:

Controles
mensuales:

Controles
trimestrales:

Cr
Electrolitos
Hemograma
Niveles de CyA o FK506
Funcin heptica
Protenas sricas y
urinarias
Calcio
Fsforo
Sedimento y cultivo de
orina
CMV
VHS

RECIN NACIDO DE GESTANTE


CON TR
Prematuridad.
RCIU.
Infeccin.
Riesgo de cierta insuficiencia

suprarrenal si la madre tom dosis altas


de prednisona.
Pocos datos sobre la excrecin de IS
por leche materna.

INMUNOSUPRESORES EN TR Y
GESTACIN
La

gestacin
tiene
cierto
poder
inmunomodulador, pero los IS son necesarios
para preservar el injerto.
Continuar el mismo rgimen previo al
embarazo.
Ajustar si leucocitos y plaquetas disminuyen.
En embarazo usar solos o en combinacin de
no ms de 2 para minimizar riesgo de
malformaciones fetales.
No mayor riesgo de malformaciones con
dosis
de
Azatioprina
<
2mg/kg/da,

REGMENES de IS en TR y
GESTACIN
INDUCCIN:
1 semana post-TR.
Evitar rechazo y establecer buena funcin del

injerto.
REVERTIR El RECHAZO:
Corto plazo.
< 3 semanas.
Altas dosis de corticoides, suero antilinfoctico o

ambos.
MANTENIMIENTO:
Largo plazo.
gradual dosis 1 ao post-TR hasta nivel basal

con el que se contina indefinidamente.


Para prevencin del rechazo:
Antes de 1980 Azatioprina + esteroides.

FRMACOS IS
CICLOSPORINA A (CyA, NeoralR, SandimuneR,

FDA C):
El + eficaz y + utilizado en gestacin.
Mantenimiento e induccin antirrechazo agudo.
Permite una supervivencia ms larga del injerto.
Efectos adversos:
-

Nefrotoxicidad (Cr)
Hepatotoxicidad
HTA
Temblores
Convulsiones
Hirsutismo
SHU
RCIU

Vigilar dosis y niveles seriadamente.

FRMACOS IS
Fk506 (TacrlimusR, PrografTM, FDA C):
IS primaria de mantenimiento y tratamiento del

rechazo agudo refractario.


Alternativa a CyA.
Asociado a esteroides con o sin azatioprina.
Nunca asociar a CyA (nefrotoxicidad sinrgica).
El ms moderno: experiencia en gestantes
limitada, < conocimiento y seguridad.
Efectos adversos:
Nefrotoxicidad

Diabetes
Neurotoxicidad

FRMACOS IS
Corticoides

(PrednisonaR,

MetilprednisolonaTM):
Mantenimiento y prevencion/tto. de rechazo

agudo.
Suelen requerir dosis en el parto.
Buena biodisponibilidad.
IS inespecfica.
No es posible medir los niveles.
Efectos adversos:

Aspecto cushingoide
Diabetes
peso
Alteraciones psiquitricas

FRMACOS IS
Azatioprina (ImuranR, FDA D):
Mantenimiento. IS inespecfica.

Efectos adversos:
Neutropenia.
Lesiones a nivel gentico, mutaciones.
El feto en fases tempranas carece de la enzima que
lo metaboliza en forma activa, por lo que est
protegido.
R

Micofenolato mofetil (Cell-Cept ):

Sobretodo mantenimiento.
significativamente el rechazo agudo.
Puede ser el 1 en el rechazo crnico.
Efecto similar a Azatioprina, pero ms selectivo.
Sinergia con CyA y FK506.

FRMACOS IS
OKT3 (OrthocloneR):
Induccin antirrechazo agudo.
Duracin mxima 2-3 semanas.
Tras 1 dosis se liberan citokinas:
Fiebre, escalofros, broncoespasmos, etc.

Globulina antitimocitos (ATG, ATGAMR):


Induccin antirrechazo.

Duracin mxima 2-3 semanas.


Puede producir fiebre, escalofros, etc.

TRANSPLANTE
HEPTICO
Y EMBARAZO

INTRODUCCIN
En las ltimas 3 dcadas se han realizado unos

100.000 TH en todo el mundo.


La tasa de supervivencia ha aumentado en este
perodo (85%).
1 caso de embarazo exitoso en receptora de TH
descrito por Walcott en 1978.
Desde entonces se han descrito > 200 casos en
todo el mundo.
CONSIDERACIONES PRECONCEPCIONALES:
- Planificacin: se recomienda funcin heptica
estable y ausencia de rechazo agudo en los 12
meses previos.
- Momento ptimo de la gestacin: la mayora de los

ASPECTOS FUNDAMENTALES
DURANTE EL EMBARAZO (I)
Tratamiento inmunosupresor:
-

Se recomienda mantenerlo lo ms estable


posible en el embarazo.
Los IS no son teratognicos (no aumenta el
riesgo de malformaciones congnitas).

Pronstico maternofetal:
- Aumenta el riesgo de complicaciones como
HTA (34%), preeclampsia (22%), CIR y
prematuridad.

ASPECTOS FUNDAMENTALES
DURANTE EL EMBARAZO (II)
Funcin del hgado trasplantado:
- No se ve modificada durante el embarazo.
- La incidencia de rechazo agudo es similar a la
de mujeres no embarazadas.
Puede
haber
aumentos
leves
de
transaminasas, sin ictericia. Ante aumentos
significativos, hacer biopsia heptica para
despistaje de rechazo agudo.

ASPECTOS FUNDAMENTALES
DURANTE EL EMBARAZO (III)
VA DE FINALIZACIN:
- La va de finalizacin no est condicionada por el
trasplante
(la va de eleccin es la vaginal salvo indicacin
obsttrica).
- Mayor tasa de cesreas (35%), en relacin con mayor
tasa de complicaciones obsttricas.
PUERPERIO:
- En el posparto se recomienda medir y monitorear los
niveles de inmunosupresores (ajustar dosis).

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