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Traumatismo

Se define al traumatismo o lesion como la alteracin celular causada por un


intercambio de energa con el entorno que es superior a la resistencia
corporal.

Los traumatismos son la primera causa de muerte para todos los individuos
entre uno y 44 anos de edad y es la tercera causa de muerte en todos los
grupos de edad.

El curso Advanced Trauma Life Support (ATLS) del American College of Surgeons
Committee on Trauma se desarrollo a finales del decenio de 1970 con base en la
suposicin de que la atencin apropiada y oportuna mejora de modo
significativo los resultados finales para el paciente lesionado.

El tratamiento inicial de los individuos con lesiones graves consiste:

Valoracin primaria con reanimacin simultanea.


Valoracin secundaria.
Valoracin diagnostica
Cuidados definitivos.

Valoracin primaria
Objetivos:

La identificacin y correccin de trastornos que constituyen un riesgo


inmediato para la vida.

Identificar la secuencia correcta de prioridades en la atencin del paciente


politraumatizado.

Anticipar peligros latentes relacionados con la evaluacin inicial y el


tratamiento del paciente traumatizado y realizar acciones necesarias para
minimizar su impacto.

Control de las vas respiratorias con proteccin


de la columna cervical.
Esto es esencial, porque los esfuerzos para restablecer la integridad
cardiovascular pueden ser intiles a menos que el contenido de oxigeno en
sangre sea adecuado.

Debe suponerse que todo paciente con traumatismo cerrado sufre una lesin
de la columna cervical hasta demostrar lo contrario. Esto suele llevarse a
cabo con la aplicacin de un collarn rgido.

En pacientes conscientes, sin taquipnea y con tono de voz normal no es necesaria la


atencin inicial de las vas respiratorias.

Las excepciones a la aseveracin anterior incluyen:


Lesiones penetrantes de cuello
Hematomas en expansin
Evidencia de lesiones qumicas o trmicas en la boca, narinas o hipofaringe
Presencia de gas subcutneo en el cuello
Traumatismos maxilofaciales complejos o la hemorragia de las vas respiratorias.

Tono anormal de la voz, ruidos respiratorios anormales, taquipnea o alteracin


del estado mental tienen indicacin para valoracin adicional de la permeabilidad
de las vas respiratorias.

Sangre, vomito, la lengua, cuerpos extraos e hinchazn de tejidos blandos


pueden ocasionar obstruccin de las vas respiratorias; la aspiracin permite el
alivio inmediato de la obstruccin en muchos pacientes.

En individuos en estado de coma, la lengua puede desplazarse en sentido posterior y


causar obstruccin de la hipofaringe; esto se alivia con la elevacin del mentn o la
protrusin de la mandbula.

Intubacin endotraqueal
La intubacin endotraqueal esta indicada en pacientes con apnea, incapacidad
para proteger las vas respiratorias por alteracin del estado mental,
compromiso inminente de tales vas por lesin por inhalacin, hematoma,
hemorragia facial, hinchazn de tejidos blandos o broncoaspiracin, as
como por la incapacidad para mantener la oxigenacin.

La alteracin del estado mental es la indicacin mas comn para intubacin.

Las opciones para la intubacin endotraqueal incluyen las vas nasotraqueal,


orotraqueal o quirrgica.

Debe suponerse que todo paciente tiene lesin de la columna cervical, y por tanto es
esencial la inmovilizacin y alineacin manual de la misma.

Intubacin nasotraqueal
Puede llevarse a cabo solo en pacientes que presentan respiracin
espontanea.

Se utiliza con frecuencia por personal de atencin prehospitalaria, pero la


aplicacin principal para esta tcnica es en las salas de urgencias en pacientes
que requieren apoyo urgente de las vas respiratorias en quienes no puede
utilizarse parlisis con relajantes musculares.

La intubacin orotraqueal es la tcnica utilizada mas a menudo para asegurar la


permeabilidad de las vas respiratorias.

Ventajas:
Incluyen la visualizacin directa de las cuerdas vocales.
La capacidad de utilizar sondas endotraqueales de dimetro mas grande.
Es posible aplicarla a pacientes con apnea.

Desventajas:
los pacientes conscientes requieren de la aplicacin de relajantes neuromusculares, lo
que puede acompaarse de intubacin difcil, broncoaspiracion o complicaciones por
la administracin de medicamentos.

Medios quirrgicos
Esta indicado en pacientes:
En quienes fallaron los intentos de intubacin.
Tienen contraindicacin de intubacin por la presencia de
lesiones faciales extensas.

La cricotiroidotomia
Se realiza a travs de una incisin vertical amplia

con divisin cortante de los tejidos subcutneos y


de los msculos infrahioideos.

Se verifica la posicin de la membrana cricotiroidea


por palpacin digital a travs del espacio en las vas
respiratorias. Se estabiliza el cartlago antes de la
incisin de la membrana con el empleo de un
gancho de traqueostomia, el cual se coloca por
debajo del cartlago tiroides para elevar la va
respiratoria. Se hace avanzar una sonda de
traqueotoma de calibre 6.0 (dimetro mximo en
adultos) a travs de la abertura en la membrana
cricotiroidea y se fija en el sitio con material de
sutura.

La incisin cutnea vertical evita la lesion de las yugulares anteriores.


Cuando se realiza una incisin transversa en la membrana cricotiroidea, el mango
del bistur se inclina en sentido inferior para evitar la lesion de las cuerdas vocales
que se ubican justo a un lado de la lnea media.

El uso de un gancho de traqueotoma estabiliza el cartlago tiroides y facilita la


introduccin de la sonda.

En pacientes menores de ocho anos de edad esta contraindicada la

cricotiroidotomia por el riesgo de estenosis subgltica y en tal caso se realiza


traqueostoma.

Traqueostoma
Esta indicada en pacientes con separacin laringotraqueal o
fracturas larngeas, en quienes la cricotiroidotomia puede
causar dao adicional o producir incapacidad total para
controlar la va respiratoria.

Se realiza mejor en la sala de operaciones donde la luz es


optima y se dispone de equipo adicional.

Las lesiones directas en la regin del cuello pueden causar

seccin parcial o completa de estructuras de la cara anterior


del cuello, lo que incluye a la trquea. Con la seccin
traqueal completa, la sonda endotraqueal se coloca
directamente en el orificio distal, con gran cuidado de no
desplazar la trquea hacia el mediastino.

Si hubo seccion transversal completa


de la traquea se coloca una pinza
atraumatica en el borde distal para
evitar la retraccin de la traquea hacia
el mediastino; esto es de particular
importancia antes de colocar la sonda
endotraqueal.

Respiracin y ventilacin
Una vez que se asegura la permeabilidad de las vas respiratorias, deben
asegurarse oxigenacin y ventilacin adecuadas. Todo paciente lesionado
debe recibir oxigeno complementario y vigilarse con oximetra de pulso.
Los siguientes trastornos constituyen una amenaza inmediata para
la vida a causa de ventilacin inadecuada: neumotrax

tensin, neumotrax abierto, trax flcido y


contusin pulmonar.

Neumotorax a tensin.
Se sospecha por insuficiencia respiratoria e hipotensin en
presencia de cualquiera de los siguientes signos:

En pacientes con traumatismo torcico:


Desviacin traqueal al lado sano.
Disminucin o ausencia de ruidos respiratorios en el lado
afectado.

Enfisema subcutneo en el lado afectado.


Pueden tener distensin de las venas del cuello por incremento
de la presin sobre la vena cava superior, pero puede haber
colapso de las primeras por hipovolemia sistmica.

Los signos vitales permiten diferenciar entre neumotrax a


tensin y neumotrax simple; ambos tienen signos y sntomas
similares pero la hipotensin hace sospechar neumotrax a
tensin.

Pudiera ser necesaria la descompresin inmediata con aguja

calibre 14 en el segundo espacio intercostal, en la lnea


mesoclavicular, pero en las salas de urgencia debe colocarse de
inmediato una toracostoma con sonda antes de solicitar la
radiografa torcica.

En casos de neumotrax a tensin, el desgarro del

parnquima pulmonar acta como vlvula


unidireccional, con la cual cada inhalacin aade
aire adicional que se acumula en la cavidad pleural.
La presin intrapleural, que en condiciones
normales es negativa, se torna positiva, lo que
desplaza an ms el hemidiafragma ipsolateral y
desplaza las estructuras del mediastino hacia el
lado sano. Ms tarde, el pulmn contralateral sufre
compresin y hay rotacin del corazn con
respecto a las venas cavas superior e inferior, con
disminucin del retorno venoso y por ltimo del
gasto cardiaco, lo que da origen a colapso
cardiovascular.

Neumotrax abierto
ocurre cuando hay lesin de la pared torcica de
espesor total, lo que permite la comunicacin
libre entre la cavidad pleural y la atmsfera, con
compromiso de la ventilacin al equilibrarse las
presiones atmosfrica y pleural, lo que evita la
distensin pulmonar y la ventilacin alveolar
dando origen a hipoxia e hipercarbia.

La oclusin completa del defecto de la pared


torcica sin la colocacin de sonda de
toracostoma puede convertir un neumotrax
abierto en un neumotrax a tensin.

tratamiento
. El tratamiento temporal de la lesin
incluye cubrir la herida con un apsito
oclusivo que se fija con cinta adhesiva en
tres de sus lados, lo que acta como vlvula
unidireccional, permitiendo la ventilacin
eficaz durante la inspiracin al tiempo que
permite la salida del aire acumulado en la
cavidad pleural a travs del lado sin cinta
adhesiva, evitando as la formacin de un
neumotrax a tensin.

El tratamiento definitivo requiere del cierre del defecto de la pared torcica y la


colocacin de una sonda de toracostoma en un sitio alejado de la herida.

Trax flcido
El trax flcido ocurre cuando se fracturan tres o mas costillas contiguas en
al menos dos sitios.
Puede ser evidente el movimiento paradjico de este
segmento en pacientes con ventilacin espontanea, por la
presin intrapleural negativa durante la inspiracin.
Rara vez el trabajo respiratorio adicional y el dolor de la
pared torcica causan que el segmento flcido sea
suficiente para comprometer la ventilacin.
Hay disminucin de la distensibilidad e incremento del
cortocircuito funcional causado por la contusin pulmonar
asociada, lo que por lo comn causa disfuncin pulmonar
despus de la lesin.

La hipoventilacin e hipoxemia resultantes pueden ser indicacin para intubacin y


ventilacin mecnica.

En la radiografa torcica inicial del paciente, a menudo se subestima la extensin del


dao del parnquima pulmonar, por lo que esta indicada la vigilancia estrecha y la
revaloracin clnica frecuente.

Circulacin y control de la hemorragia


Puede obtenerse una valoracin inicial del estado cardiovascular del paciente
con la palpacin de los pulsos perifricos.

La presin arterial sistlica debe encontrarse en 60 mmHg para que pueda


palparse el pulso carotideo, 70 mmHg para el pulso femoral y 80 mmHg para
el pulso radial.

En este momento de la valoracin del paciente, se asume que todo episodio


de hipotensin (definido como presin arterial sistlica <90 mmHg) es
causado por hemorragia, hasta que se demuestre lo contrario.

Se miden la presin arterial y el pulso en forma manual al menos cada 5 min en


pacientes con hemorragia significativa hasta que se restablezcan cifras normales en
los signos vitales.

Se colocan dos cateteres intravenosos perifricos de calibre 16 o mas grandes en


adultos para el acceso intravenoso y para la reanimacin con lquidos.

En todo paciente con hipovolemia deben obtenerse en forma simultanea muestras


de sangre para medicin del hematocrito, para investigar el grupo sanguneo y para
realizacin de pruebas cruzadas anticipando una posible transfusin.

De acuerdo con la ley de Poiseuille, el flujo del lquido a travs de un tubo es


proporcional al dimetro e inversamente proporcional a su longitud; por
tanto, los catteres intravenosos para la administracin de lquidos deben ser
cortos y de dimetro grande.

En general, el acceso inicial en pacientes traumatizados se asegura mejor en


la ingle o en el tobillo, de forma que el catter no interfiera con la realizacin
de otros procedimientos diagnsticos y teraputicos toracoabdominales.

Para individuos que requieren reanimacin enrgica con lquidos y en quienes


es difcil la colocacin de un catter perifrico, la venodiseccin en la vena
safena proporciona un acceso excelente.

Esta vena se encuentra en forma constante 1 cm por delante y 1 cm por


arriba del malolo interno.

Una regla simple consiste en colocar un acceso femoral para un traumatismo


torcico y un acceso yugular o subclavio para traumatismos abdominales.

En pacientes con hipovolemia menores de

seis aos de edad puede colocarse una aguja


intrasea en el extremo proximal de la tibia
o en el extremo distal del fmur en
extremidades sin fracturas. El flujo a travs
de la aguja debe ser continuo y no es
necesario aplicar presin. Todos los
medicamentos administrados por va
intravenosa pueden administrarse en dosis
similar por va intrasea. Es una va segura
para el uso en situaciones de urgencia, pero
la aguja debe retirarse una vez que se ha
establecido un acceso alternativo con el fin
de evitar la osteomielitis.

La compresin manual de las heridas con hemorragia continua puede llevarse a cabo
con un apsito de gasa simple de 10 10 cm y con una mano enguantada.

Debe evitarse el pinzamiento a ciegas de vasos sanguneos por el riesgo de lesin a


estructuras adyacentes.

En tales situaciones, se coloca un dedo enguantado a travs de la herida,


directamente hacia el vaso hemorrgico.

El control de la hemorragia de las extremidades se realiza con la aplicacin de


torniquetes.

pacientes con fracturas expuestas, la reduccin de estas con estabilizacin


con frulas limita la hemorragia externa y hacia los tejidos subcutneos.

En la seccin de circulacin de la valoracin primaria deben identificarse


cuatro lesiones que ponen en riesgo la vida:

a) Hemotorax masivo.
b) Taponamiento cardiaco.
c) Hemoperitoneo masivo.

d) Fracturas plvicas inestables desde el punto de vista mecnico.

Las tres herramientas criticas utilizadas para diferenciar estos trastornos en


pacientes con traumatismo mltiple incluyen las radiografas torcicas,
radiografas de pelvis y ecografa abdominal dirigida para traumatismos.

Hemotrax masivo
Es la presencia en la cavidad pleural de mas de 1 500 ml de sangre o, en la
poblacin peditrica, de mas de 30% del volumen sanguneo del paciente.

Despus de un traumatismo penetrante debe sospecharse lesion vascular del


hilio pulmonar o de vasos sistmicos. En ambos casos, el hemotrax masivo
es indicacin para intervencin quirrgica de urgencia, pero la toracostoma
con sonda es critica para facilitar la reexpansion pulmonar y puede ocasionar
cierto grado de taponamiento de los vasos hemorragicos.

Taponamiento cardiaco
La segunda lesion en importancia que pone en riesgo la vida.
Ocurre mas a menudo despus de heridas torcicas penetrantes, aunque en

ocasiones hay rotura cardiaca cerrada, sobre todo en las orejuelas auriculares.

En situaciones agudas, menos de 100 ml de sangre en el espacio pericrdico


pueden causar taponamiento pericrdico.

A menudo, en pacientes traumatizados no se detecta la triada diagnostica

clsica de Beck (dilatacin de las venas del cuello, amortiguamiento de ruidos


cardiacos y disminucin de la presin arterial).

El pericardio no puede distenderse con rapidez, por lo que la presin en el saco


pericrdico se incrementara hasta igualarse con el de la cavidad cardiaca lesionada.

Cuando la presin rebasa la presin de la aurcula derecha, se altera el llenado de


esta y se reduce la precarga ventricular derecha. Esto disminuye el gasto cardiaco
ventricular derecho.

El incremento de la presin intrapericrdica tambin obstruye el flujo sanguneo


miocrdico, lo que causa isquemia subendocardica y reduccin adicional del gasto
cardiaco.

El diagnostico se establece mejor por ecografa del pericardio.

En pacientes con trastornos hemodinmicos se coloca un drenaje pericardico con


guia ecografica.

La extraccin de 15 a 20 ml de sangre a menudo estabiliza de manera transitoria el


estado hemodinmico del paciente, que evita la isquemia subendocrdica y las
arritmias letales asociadas y permite el transporte a la sala de operaciones para
realizacin de esternotoma.

La pericardiocentesis es un mtodo exitoso para descomprimir un taponamiento en


casi 80% de los casos; la mayor parte de los casos se debe a presencia de cogulos
sanguneos en el espacio pericrdico.

Los pacientes con presin arterial sistlica <70 mmHg tienen indicacin para
toracotoma en la sala de urgencias (EDT, emergency department thoracotomy) con
abertura del pericardio para reparar la lesion.

Toracotomia en la sala de urgencias (EDT,


emergency department thoracotomy)
La EDT se asocia con las tasas mas elevadas de supervivencia despus de
lesion cardiaca aislada; luego de lesiones penetrantes aisladas del corazn se
reanima a 35% de los pacientes que presentan estado de choque y 20% sin
signos vitales (es decir, pulso o presin arterial medible).

Para todas las heridas penetrantes, la tasa de supervivencia es de 15%.

El procedimiento se realiza mejor por una toracotomia anterolateral izquierda,


iniciando la incisin en el lado derecho del esternn.

1.-La toracotomia de urgencia se realiza a travs de una incisin en el quinto espacio


intercostal utilizando un acceso anterolateral.
2.- Se abre el pericardio por delante del nervio frnico y se hace rotar el corazn para su
reparacin.

Debe realizarse mas masaje cardiaco abierto con ambas manos, mediante el cierre
secuencial de las manos desde las palmas hacia los dedos. Se recomienda utilizar la
tcnica de dos manos porque el masaje con una sola mano conlleva el riesgo de
perforacin miocrdica con el pulgar.

El paciente debe mantener una presin arterial sistlica de 70 mmHg


despus de EDT y de las intervenciones asociadas para que se considere
apropiado para reanimacin y por tanto para su transporte a la sala de
operaciones.

Incapacidad (estado neurolgico) y exposicin


Debe valorarse la calificacin en la Escala del Coma de Glasgow (GCS,
Glasgow Coma Scale) en todo paciente lesionado.

Las calificaciones de 13 a 15 indican lesin enceflica leve, 9 a 12 lesin


moderada y calificaciones inferiores a 9 sugieren lesin grave.

Los cambios sutiles en el estado mental


pueden ser causados por hipoxia,
hipercarbia o hipovolemia o bien pueden
ser de signo temprano de hipertensin
intracraneal.

El deterioro del estado mental puede


ser sutil y podra no progresar en
forma predecible.

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