DEFINICION DE NEUMONIA

Condicin caracterizada por

inflamacin y consolidacin del
tejido pulmonar que es causada
por agentes infecciosos.
CLASIFICACION DE NEUMONIAS


Neumona Adquirida en la Comunidad

Neumona Adquirida en el Hospital

Neumona Asociada a Cuidados de la Salud
DEFINICION

Neumona desarrollada fuera del hospital o
durante las primeras 48 horas de hospitalizacin
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
NEUMONIA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL
(NOSOCOMIAL)
Neumona que no estaba presente ni incubndose
al momento de la admisin hospitalaria
Etiologa
Bacterias:
Aerobias Gram-positivas: Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus.
Aerobias Gram-negativas: Haemophylus influenzae,
Moraxella catarralis, Klebsiella pneumoniae. Pseudomonas
aeruginosa.
Anaerobias: Bacteroides sp, Fusobacterium sp,
Peptostreptococcus sp.
Agentes atpicos: Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp,
Chamidia pneumoniae.
Virus: V. Influenza, adenovirus, V. Sincitial respiratorio.
Agentes inusuales: Micobacterias (MTB), Hongos,
Pneumocistis carini.
Diagnstico Etiolgico
Mtodos No invasivos:
Gram de esputo
Cultivo de esputo
Hemocultivo
Serologa (Mycoplasma, Legionella)
BAAR, KOH en esputo.

Mtodos Invasivos:
Aspiracin endotraqueal
Aspiracin transtraqueal
Lavado bronquioalveolar por broncoscopa
Cepillado protegido por broncoscopa
Aspiracin transtorcica.

Abordaje inicial
Considerar comorbilidades
Toma de los 5 signos vitales.
Valorar la respiracin del paciente
Exmen fsico dirigido
Valorar imagen de trax confirmacin
diagnstica.
Clasificacin de Neumona.
Colocar catter intravenoso
Administrar dosis inicial de antibitico.
NEUMONIAS
AGENTES ETIOLOGICOS
BACTERIAS
PATOGENOS
ATIPICOS
VIRUS
PATOGENOS
INUSUALES
AGENTES ETIOLOGICOS







AGENTES ETIOLOGICOS






Streptococo Pneumoniae
es el agente ms
frecuentemente aislado.

Los patgenos atpicos
en su conjunto representan
un porcentaje importante de
los grmenes aislados
(30 - 40%).

No se aisla un agente causal en 40 - 50 % de los
casos de neumona adquirida en la comunidad
PATOGENOS EMERGENTES
Streptococo Pneumoniae
Resistente a Drogas (DRSP)

Stafilococo Aureus Resistente
a Meticilina Adquirido en la
Comunidad (CA-MRSA).

Virus ( SARS, Influenza H1N1, H5N1)

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA


El diagnstico de neumona debe ser considerado
un diagnstico CLINICO - RADIOLOGICO
Fiebre.
Tos.
Expectoracin.
Leucocitosis.
Datos de
consolidacin.


CUADRO CLINICO
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
NEUMONIA ATIPICA

VS


NEUMONIA POR
PATOGENOS
ATIPICOS

?
No es posible establecer una
correlacin entre el cuadro clnico o
radiolgico y el agente causal.

Neumona por patgenos atpicos:
Cobertura antibitica especfica.
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
NEUMONIA ATIPICA?
METODOS DIAGNOSTICOS
NO INVASIVOS
LIMITACIONES
Dificultad para obtener muestra adecuada.
Uso previo de antibiticos.
Baja sensibilidad.
Retraso en los resultados.
Aumento de los costos.
METODOS DIAGNOSTICOS EN
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Las pruebas diagnsticas de rutina para identificar
un agente etiolgico son opcionales para pacientes
ambulatorios con neumona adquirida en la
comunidad.

La realizacin de dichas pruebas es ALTAMENTE
RECOMENDADA siempre que el resultado sea
PROBABLE que cambie el manejo antibotico
individual del paciente.
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007: 44 ( Suppl 2) S27
MANEJO DE LA NEUMONIA
ADQURIDA EN LA COMUNIDAD
DECIDIR EL SITIO DE MANEJO:
AMBULATORIO VS HOSPITALIZACION
PSI

CURB - 65


DECISION DE HOSPITALIZAR




Fine et al, 1997.
Regla de prediccin: 20 variables.
Basado en mortalidad a 30 das.
Estratificacin en 5 grupos de riesgo.
Identificacin de pacientes de bajo
riesgo que pueden ser manejados
ambulatoriamente.



INDICE DE SEVERIDAD DE NEUMONIA
N Engl J Med 1997; 336: 243 - 250
INDICE DE SEVERIDAD DE NEUMONIA
ETAPAS
IDENTIFICACION DE PACIENTES
DE MUY BAJO RIESGO
ASIGNACION DE PUNTAJES Y
ESTRATIFICACION
CLASE I
CLASE II-V
NAC PUNTAJE DE RIESGO
Fine MJ et al. N Engl Med 1997;336:243-250
Edad
edad - 10
+ 10
+ 30
+ 10
+ 10
+ 10
+ 20
+ 20
+ 20
+ 15
+ 10
+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 10
Sexo masculino
Sexo femenino
Reside en asilo
Enfermedad neoplsica
Enf heptica
Enf cerebrovascular
Enf renal
Confusin mental
FR > 30 cpm
PAs < 90 mmHg
Temperatura < 35C ou >40C
FC > 125 bpm
pH < 7,35
Urea > 30 mg%
Sodio < 130 mEq/L
Glucosa > 250 mg%
Hematcrito < 30%
PaO2 < 60mmHg o SaO2 < 90%
Derrame pleural
Puntuacin
NAC ESTRATIFICACIN POR
CLASES DE RIESGO
Clase Puntaje Mortalidad Lugar de
% Tratamiento
I Algoritmo 0,1 Ambulatorio
II </= 70 0,6 Ambulatorio
III 71-90 2,8 Internamiento breve
IV 91-130 8,2 Hospitalario
V > 130 29,2 Hospitalario
Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997;336:243-250
DECISIONES SOBRE EL SITIO
DE MANEJO
CONFUSION
UREMIA ( NUS > 20 MG/DL)
RESPIRATORY RATE (FR > 30 / MIN)
BLOOD PRESSURE ( PAS < 90 O PAD < 60 )
65 ( EDAD > 65 AOS)
CURB - 65
MORTALIDAD A 30 DIAS POR FACTORES PRESENTES:
0 ( 0,7%), 1 (2,1%), 2 (9,2%), 3 (14,5%), 4 ( 40%), 5 (57%)
Mortalidad CURB-65 score
0
5
10
15
20
25
0-1 2 > 3
CURB-65 Score
Lim et al. Thorax 2003 58:377
n=1,068
n=324
n=184
n=210
%

D
e
a
d

DECISIONES SOBRE EL SITIO
DE MANEJO
CURB - 65

Pacientes con puntaje 0 1 : Ambulatorios

Pacientes con puntaje 2: Hospitalizacin en sala

Pacientes con puntaje > 3 : Hospitalizacin en UCI
CRITERIOS DE INGRESO A LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS (ATS/IDSA)
Necesidad de Ventilacin
Mecnica.

Shock sptico.
FR > 30 / min
PaO2/FiO2 < 250
Infiltrados multilobares
Confusin/desorientacin
Uremia ( NUS > 20mg/dl)
Leucopenia (GB <4000)
Trombocitopenia (pl <100,000)
Hipotermia ( T < 36 )
Hipotensin que requiere
resucitacin agresiva con lquido

CRITERIOS MAYORES
CRITERIOS MENORES
INGRESO A UCI CON UN CRITERIO MAYOR O TRES CRITERIOS MENORES
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Protena C Reactiva

Procalcitonina
BIOMARCADORES
PROCALCITONINA
Polipptido de 116 aa y PM 13,000
Normalmente producido en las
clulas C de glndula tiroides
con concentraciones sricas muy
bajas (< 0,05 ng/ml ).
Produccin por otros tejidos en
respuesta a citoquinas proinflamatorias
y otros estmulos bacterianos hasta niveles
mayores de 100 ng/ml.

PROCALCITONINA
PROCALCITONINA
BIOMARCADORES EN NAC

Confirmar diagnstico de NAC.
Identificar el potencial agente causal.
Valorar severidad.
Valorar evolucin y respuesta al tratamiento.
UTILIDAD PROBABLE
Thorax 2009; 64: 556 - 558



NEUMONIA ADQUIRIDA EN
LA COMUNIDAD
TRATAMIENTO
EMPIRICO
BASADO EN
PATOGENOS
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Limitacin en el aislamiento de patgenos.
Retraso en el aislamiento de patgenos.
No correlacin confiable entre el cuadro
clnico-radiolgico y el agente etiolgico
(abordaje sindrmico).
TRATAMIENTO EMPIRICO
ABORDAJE EMPIRICO,
PERO CMO ?
LINEAMIENTOS
TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Sitio de tratamiento: - Ambulatorio
- Hospitalizado
- UCI

Comorbilidad.

Factores de Riesgo: - SPRP
- Pseudomona aeruginosa.
- SAMR- AC
CONSIDERAR:
FACTORES DE RIESGO EN NAC
TRATAMIENTO DE LA NAC
Macrlido ( azitromicina, claritromicina o
eritromicina):
Nivel de evidencia I, Recomendacin fuerte.

Doxiciclina:
Nivel de evidencia III, Recomendacin dbil
PACIENTE PREVIAMENTE SANO Y SIN
FACTORES DE RIESGO PARA SPRP
MANEJO AMBULATORIO
TRATAMIENTO DE LA NAC
Fluoroquinolona respiratoria ( moxifloxacina,
gemifloxacina o levofloxacina )
Nivel de evidencia I, Recomendacin fuerte

B-Lactmico ( amoxicilina 1 gmo TID , amoxicilina/
clavulanato 2 gmos BID, cefuroxima 500 BID, cefpodoxima,
ceftriaxone) + Macrlido ( o doxicicilina )
Nivel de evidencia II
MANEJO AMBULATORIO PX CON COMORBILIDADES
(CARDIOPATIA, HEPATOPATIA, O NEFROPATIA CRONICA; DIABETES MELLITUS,
ALCOHOLISMO,MALIGNIDAD, ASPLENIA, INMUNOSUPRESION POR ENFERMEDAD
O MEDICACION, USO DE ANTIBIOTICOS EN LOS TRES MESES PREVIOS U OTRO
FACTOR DE RIESGO PARA SPRP)
TRATAMIENTO DE LA NAC
En regiones con altas tasas ( > 25%) de
S.Pneumoniae altamente resistente a
macrlidos ( MIC > 16 mcg/ml), considerar el
uso de tratamiento alternativo
correspondiente a pacientes con
comorbilidad an cuando no stas no
existieran.
PACIENTE AMBULATORIO- RIESGO DE
DRSP
TRATAMIENTO DE LA NAC
Fluroquinolona respiratoria:
Nivel de evidencia I, Recomendacin fuerte

B-Lactmico (cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina,
ertapenem ) + Macrlido ( o doxiciclina ):
Nivel de evidencia I, Recomendacin fuerte
PACIENTE HOSPITALIZADO ( NO UCI )
El tratamiento inicial deber ser IV para la mayora de los
pacientes ingresados
TRATAMIENTO DE LA NAC
B-Lactmico (cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina-
sulbactam) + Azitromicina (nivel II evidencia )
Fluoroquinolona (nivel I evidencia).
Nivel de evidencia I, Recomendacin fuerte

Si alergia a penicilina, fluoroquinolona +
aztreonam.
PACIENTE HOSPITALIZADO EN UCI
TRATAMIENTO DE LA NAC
B-Lactmico antineumococo y antipseudomona
(piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem o
meropenem) + Ciprofloxacina Levofloxacina

B-Lactmico antineumococo y antipseudomona
+ aminoglicsico y azitromicina.

B-Lactmico antineumococo y antipseudomona
+ aminoglicsido y fluroquinolona antineumococo
PACIENTE HOSPITALIZADO EN UCI
( SOSPECHA DE PSEUDOMONA )
TRATAMIENTO DE LA NAC
Agregar vancomicina o linezolid

(Nivel de evidencia III, Recomendacin fuerte )
PACIENTE HOSPITALIZADO EN UCI
( SOSPECHA DE S.AUREUS RESISTENTE
A METICILINA: CA-MRSA )
TRATAMIENTO DE LA NAC