Está en la página 1de 74

Carlos Andrs Plata Mosquera, MD.

Cardilogo
Director de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco
DIME Clnica Neuro-Cardio-Vascular
Cali, Colombia
Manejo Seguro del Paciente con
Insuficiencia Cardiaca Aguda
GESTION POR PROCESOS (1)
Herramienta de anlisis.
Integra el conocimiento actualizado.
nfasis en la obtencin de resultados.
Disminuye la variabilidad de las actuaciones en salud.
Logra un grado de homogeneidad ptimo.
Cambio organizacional
Mejora continua de la calidad.
Enfoque centrado en la persona, el paciente, usuario/a
y su entorno familiar y social.



GESTION POR PROCESOS (2)
Abordaje integral de los problemas de salud.
Reanlisis de las actuaciones desde que una persona
demanda asistencia hasta que sta termina.
Analizar como se estn realizando las cosas.
Cmo deberan hacerse, creando una propuesta de
cambio razonable, coherente, innovadora y abierta.





Alta incidencia y prevalencia.
15 (de 900) millones de Europeos.
5.8 (de 300) millones de Norteamericanos.
1970 (Menos de 200,000 por ao).
2010 (1,000,000 por ao).
3040% de los pacientes mueren al ao del diagnstico.
La mortalidad a 5 aos posterior al diagnstico es del
50%.
Expectativa: incremento en los prximos aos.



Edad de la poblacin.
Mejora en la sobrevida del IAM.
Aumento de las hospitalizaciones.
Aumento de los costos (39.2 billones de dlares en
2010).
10% de los pacientes con IC avanzada son potenciales
candidatos a trasplante cardiaco.
Un pequeo porcentaje de pacientes reciben manejo en
Unidades Especializadas.
Insuficiencia Cardaca Crnica (ICC)
Inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (IECA).
Antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-
II).
Betabloqueadores (BB).
Antialdosternicos (AA).
Inhibidores de la corriente If.
Marcapasos tricamerales (TRC).
Desfibriladores automticos (DAI).
Programas de intervencin y educacin
multidisciplinarios.
Mortalidad (de 30% a 5% al ao).
Ingresos hospitalarios por descompensacin.
Mejorado la calidad de vida de los pacientes.
Intervenciones costo-efectivas.

Insuficiencia Cardaca Aguda (ICA)
Reto diagnstico y teraputico.
Investigadores, clnicos, aseguradoras e industria
farmacutica.
Los estudios realizados hasta la fecha no han
demostrado mejora en la sobrevida o disminucin de
las rehospitalizaciones.
No hay an consenso sobre su epidemiologa,
fisiopatologa y opciones teraputicas.
Principal causa de hospitalizacin: sobrecarga de
volumen o bajo gasto cardaco (transgresin dietaria o
inadherencia al tratamiento).
ICC previa (75%).
25% IC de novo.
Las tasas de rehospitalizacin y muerte a 90 das (25% y
14%).
Problema de salud pblica.
Transgresiones dietarias.
Falta de informacin sobre su enfermedad.
Errores en la toma de la medicacin.
Falta de soporte familiar y social.
No saber a quien consultar en caso
de deterioro.
Motivos de reingreso
Pasos a seguir en el tratamiento de la IC
Roccaforte R et al. Eur J Heart Fail 2005;7:1133-1144
Unidades de IC: Re-hospitalizacin
Roccaforte R et al. Eur J Heart Fail 2005;7:1133-1144
Unidades de I.C: Mortalidad
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure
Update 2008
An organized system of specialist heart failure care improves
symptoms and reduces Hospitalizations (Class I , level of evidence A)
and mortality (Class I, level B)
Multidisciplinary approach to care
Ensure an integrated approach to care delivery by a
multidisciplinary team.

Specialist
A physician with subspecialty in heart failure (often a cardiologist)
who leads a specialist multidisciplinary heart failure team of
professionals with appropriate competencies from primary and
secondary care. The team will involve, where necessary, other
services (such as rehabilitation, tertiary care and palliative care) in
the care of individual patients.



National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Guidelines for
Management of Chronic Heart Failure
2011 (Mant J et al. Ann Intern Med 2011;155:252-259)
Quality of evidence: High
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of Acute and Chronic Heart
Failure 2012
An organized system of specialist heart failure care improves
symptoms and reduces Hospitalizations (Class I , level of evidence A)
and mortality (Class I, level B)
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure:
Executive Summary : A Report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. (Yancy, CW et al. Circulation 2013;128:000
000.)
An organized system of specialist heart failure care improves
symptoms and reduces Hospitalizations (Class I , level of evidence A)
and mortality (Class I, level A)
muerte sbita
muerte por
progresin IC
100 %
0
mortalidad
50-100%
ligeros - moderados
severos
no sntomas
5-10% 30-40%
TC
HTA
DM
DISLIP
OBESIDAD
s
u
p
e
r
v
i
v
e
n
c
i
a

tratamiento mdico
Estadio A B C D
AV
muerte sbita
muerte por
progresin IC
100 %
0
mortalidad
50-100%
ligeros - moderados
severos
no sntomas
5-10% 30-40%
TC
HTA
C. Isq.
MCD
otras
s
u
p
e
r
v
i
v
e
n
c
i
a

tratamiento mdico
Estadio A B C D
AV
muerte sbita
muerte por
progresin IC
100 %
0
mortalidad
50-100%
ligeros - moderados
severos
no sntomas
5-10% 30-40%
TC
HTA
C. Isq.
MCD
otras
s
u
p
e
r
v
i
v
e
n
c
i
a

tratamiento mdico
Estadio A B C D
AV
muerte sbita
muerte por
progresin IC
100 %
0
mortalidad
50-100%
ligeros - moderados
severos
no sntomas
5-10% 30-40%
TC
HTA
C. Isq.
MCD
otras
s
u
p
e
r
v
i
v
e
n
c
i
a

tratamiento mdico
Estadio A B C D
AV
Si BRI DAI-TRC
Reduccin factores de riesgo CV, estilo de vida
Tto de la HTA, diabetes, dislipidemias: IECAS
IECAS / ARA II + Betabloqueadores
Restriccin sdica e hdrica, diurticos
Antag. Aldosterona, ivabradina
Digoxina, hierro parenteral
Revascularizacin- V Mitral
Unidad IC
Inotrpicos
Tx C AV
Pasos a seguir en el tratamiento de la IC
Si BRI DAI-TRC
Reduccin factores de riesgo CV, estilo de vida
Tto de la HTA, diabetes, dislipidemias: IECAS
IECAS / ARA II + Betabloqueadores
Restriccin sdica e hdrica, diurticos
Antag. Aldosterona, ivabradina
Digoxina, hierro parenteral
Revascularizacin- V Mitral
Unidad IC
Inotrpicos
Tx C AV
Pasos a seguir en el tratamiento de la IC
Si BRI DAI-TRC
Reduccin factores de riesgo CV, estilo de vida
Tto de la HTA, diabetes, dislipidemias: IECAS
IECAS / ARA II + Betabloqueadores
Restriccin sdica e hdrica, diurticos
Antag. Aldosterona, ivabradina
Digoxina, hierro parenteral
Revascularizacin- V Mitral
Unidad IC
Inotrpicos
Tx C AV
Pasos a seguir en el tratamiento de la IC
Si BRI DAI-TRC
Reduccin factores de riesgo CV, estilo de vida
Tto de la HTA, diabetes, dislipidemias: IECAS
IECAS / ARA II + Betabloqueadores
Restriccin sdica e hdrica, diurticos
Antag. Aldosterona, ivabradina
Digoxina, hierro parenteral
Revascularizacin- V Mitral
Unidad IC
Inotrpicos
Tx C AV
Pasos a seguir en el tratamiento de la IC
CARACTERISTICAS OPTIME VMAC ADHERE
Edad 65 62 72
Sexo masculino (%) 68 60 48
Raza Blanca (%) 67 58 72
Raza Negra (%) 32 24 20
NYHA Clase funcional
II (%) 7 5 20
III (%) 45 42 44
IV (%) 48 45 32
Historia medica
Hipertensin (%) 68 74 73
Infarto de miocardio (%) 48 49 31
Fibrilacin auricular (%) 30 34 31
Diabetes (%) 45 53 44
Hallazgos fsicos
Presin sistlica (mmHg) 120 121 144
FC (lpm) 84 N/A N/A
Tratamiento de base
IECA (%) 71 60 41
ARA II (%) 13 9 12
Beta-bloqueador (%) 22 35 48
Diurtico (%) 90 87 70
Digoxina (%) 71 60 28
FE (% promedio) 23 27 34
DEFINICION (ICA)
Inicio sbito de sntomas de insuficiencia cardiaca en
pacientes sin diagnstico previo de enfermedad
cardiaca en el pasado.
Sntomas de exacerbacin aguda de insuficiencia
cardiaca crnica que derivan en hospitalizacin y/o en
un cambio en el tratamiento.
Acute Descompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J 2005; 149:209-216.
PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO EN
ICA
Conjunto de actuaciones coordinadas.
Equipo multidisciplinario.
Identificar personas con ICA.
Diagnstico precoz.
Medidas teraputicas y de seguimiento.
Mantenimiento de la salud.
Mejora de la calidad de vida.
Prevencin de complicaciones.

PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO
LIMITE DE ENTRADA:
Persona que consulta con signos y sntomas de ICA:
Disnea
Ortopnea
Disnea paroxstica nocturna
Ingurgitacin yugular
Hepatomegalia
Ascitis
Edema de miembros inferiores
Oliguria
Frialdad distal
Alteracin del estado de conciencia
LIMITE DE SALIDA:


No confirmacin de ICA
Sin signos ni sntomas de IC
ICC estable
Trasplante Cardiaco




ENTRADA
RUTA DEL PACIENTE
PACIENTE
Con sntomas y/o
signos de ICA
Recepcin del
Paciente (urgencias)
Valoracin inicial
Clasificacin IC
Plan terapetico
Medidas de estabilizacin
Estabilidad clnica
Realizacin de
pruebas
diagnsticas y
complementarias
Reevaluacin
clnica
Valoracin
resultados
SI
Confirmacin
diagnstica?
Traslado a la UCI
Estabilizacin
Intervencin
Multidisciplinaria
NO
SI
SALIDA
NO
Nohria. A. Clinical Assessment Identifies Hemodynamic Profiles That Predict
Outcomes in Patients Admitted With Heart Failure. JACC, Vol. 41, No. 10,
2003:1797804

Nohria. A. Clinical Assessment Identifies Hemodynamic Profiles That Predict Outcomes in Patients Admitted With Heart Failure. JACC, Vol. 41,
No. 10, 2003:1797804
PERFIL HEMODINAMICO B
Disnea y/o congestin (Hmedo-Caliente)
Sntomas abruptos.
TAS > 140 mmHg.
Edema pulmonar difuso.
Euvolmicos o hipovolmicos.
FEVI preservada.
Menos isquemia.
Creatinina elevada.
Mejor pronstico (intubacin-
mortalidad a corto plazo).
Patologa vascular.
Disfuncin diastlica.
Mebazza, A. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure
Syndromes. Crit Care Med 2008, Vol. 36, No 1 (Suppl.). S129-S139.
PERFIL HEMODINAMICO C
Disnea y/o congestin con hipoperfusin
(Hmedo-Frio)
Sntomas graduales
Incremento del peso corporal.
Edema pulmonar y sistmico.
Presiones de llenado
crnicamente elevadas.
PAP elevada.
Disfuncin renal.
Anemia.
Hipoalbuminemia.
Acidosis metablica.
Mebazza, A. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure
Syndromes. Crit Care Med 2008, Vol. 36, No 1 (Suppl.). S129-S139.
PERFIL HEMODINAMICO L
Hipoperfusin (Seco-Frio)
Predomina la hipoperfusin.
Edema ausente.
Sntomas abruptos o graduales.
Presiones de llenado
crnicamente elevadas.
Choque cardiognico.
Insuficiencia cardiaca avanzada
(pretrasplante).
Acidosis metablica
Mebazza, A. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure
Syndromes. Crit Care Med 2008, Vol. 36, No 1 (Suppl.). S129-S139.
EVALUACION DIAGNOSTICA,
SIGNOS VITALES Y MONITORIA
HEMODINAMICA
SaO2
TA
FC
FR
Gasto urinario
Catter de arteria
pulmonar
Mejora sintomtica
UCI
Mebazza, A. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure
Syndromes. Crit Care Med 2008, Vol. 36, No 1 (Suppl.). S129-S139.
Exmenes
Hemograma.
BUN, creatinina, sodio y potasio, BNP o NT-proBNP.
Glicemia, albumina, AST y ALT.
INR en caso de que el paciente est anticoagulado con cumarnicos.
Troponina.
Electrocardiograma.
Ecocardiograma donde se evidencie disfuncin sistlica y/o diastlica.
Rx trax

TRATAMIENTO
Perfil hemodinmico B (Hmedo-Caliente): VNI,
nitratos y diurticos.
Perfil hemodinmico C (Hmedo-Frio): VNI, diurticos,
inotrpicos.
Perfil hemodinmico L (Seco-Frio): Inotrpicos, CAP si
no hay mejora, si la hipoperfusin persiste considerar
vasoconstrictores.
Mebazza, A. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure
Syndromes. Crit Care Med 2008, Vol. 36, No 1 (Suppl.). S129-S139.
Identifican la poblacin de alto riesgo
Ingresos o descompensaciones recientes, CF III-IV,
titulacin compleja.
Manejo Avanzado
Optimizacin del tratamiento mdico:
Uso de guas/algoritmos.
Intervencin Multidisciplinaria
Estrategia de cuidado como grupo de trabajo.
Seguimiento frecuente con mayor acceso.
Seguimiento telefnico.

xito de las Unidades de Insuficiencia Cardiaca
Barcelona- Hospital Clnic
DIRECCION
CIRUGIA CV
UCI
EEF
P. NO INVASIVAS
HEMODINAMIA
CARDIOLOGIA
MD. INTERNA
CENTRO ESTUDIOS E INVESTIGACIONES
DEPTO. ESTADISTICA Y ARCHIVO CLINICO
UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
CARDIOLOGIA
ENFERMERIA
NUTRICION
PSICOLOGIA
REHABILITACION CARDIACA
Unidad
de IC
Medicina
Interna
Coordinacin
De trasplantes
Enfermera
Psicologa
Hospitalizacin
Nutricionista
R. Cardiaca

Cardiologa
Consulta
externa
PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO
EN ICA
COMPONENTES Y COMPETENCIAS
Primera evaluacin conjunta:
cardiologa y enfermera.
Identificar:
- Condicin mdica
- Comorbilidades
- Polifarmacia
- Estado psicosocial
- Limitaciones fsicas y
cognoscitivas
EL CARDIOLOGO EXPERTO
EN INSUFICIENCIA CARDIACA
Lder del grupo.
Hospitalizacin y Ambulatorio.
Instaura y monitoriza la respuesta al tratamiento.
Detecta y maneja las descompensaciones.
Instrucciones al alta.
Seguimiento presencial a los 7 das post-alta.
IC + FE reducida
Diurtico + Betabloqueador
+
IECA/ARA II
+
Antag. aldosterona
Persisten sntomas CF III
FEVI<35%
QRS >120 ms BCRIHH
QRS > 150 ms BCRDHH
DAI -TRC
Ivabradina
Digoxina-Hierro
AV / TC
Estable CF I-II
Si FE< 30%
DAI
Si FE<30%
QRS>130 ms BCRIHH
QRS>150 ms BCRDHH
DAI-TRC
LA ENFERMERA
Coordina todos los procesos.
Intervencin educativa al paciente y su
familia (Teach Back).
Seguimiento telefnico a las 72 horas
post-alta.
Evaluacin global del paciente:
Evaluacin psicosocial y soporte.
Conciliacin medicamentosa.
Cumplimiento teraputico.
Evaluacin clnica.
LA NUTRICIONISTA
Evaluacin antropomtrica.
Porcentaje de agua y grasa.
Recomendaciones dietarias.
Restriccin hidro-salina.
Ajuste de la dieta a
comorbilidades (DM IRC
EPOC).
LA PSICOLOGA
Identificacin de alteraciones
cognoscitivas y su severidad.
Identificacin de estados
depresivos.
Apoyo al paciente y su familia.
Evaluacin de la calidad de
vida (MLWHF).
REHABILITACION CARDIACA
Evaluar la clase funcional (Test de caminata de 6 minutos).
Mantener y mejorar el estado funcional.
Evitar el deterioro fsico y el desacondicionamiento.
Ensear a manejar los sntomas.
Mejorar la tolerancia al ejercicio.
PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO
EN ICA
INDICADORES Y RESULTADOS
Fuente: Base de Datos seguimiento de pacientes de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca de DIME. Datos no publicados.
Fuente: Base de Datos seguimiento de pacientes de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca de DIME. Datos no publicados.
Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados.
Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados.
n = 107
Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados.
Variables al ingreso
(Media)
DIME-AHF
(n=107)
Frecuencia Cardiaca (lpm) 73
Frecuencia Respiratoria (rpm) 19
Presin arterial sistlica (mmHg) 109
Presin arterial diastlica (mmHg) 67
ndice de masa corporal (kg/m2) 24
Sodio plasmtico (mEq/L) 136
Funcin renal (eGFR) (ml/min) 0,977
NT-proBNP (pg/ml) 5419
FEVI (%) 24
Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados.
Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados.
n = 107
n = 107
Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados.
Factores de Riesgo Cardiovascular

Etiologa de la cardiopata

Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados.
n = 75
Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados.
Cardiopata No Isqumica.

Estancia hospitalaria por Insuficiencia Cardiaca Aguda.

Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados.
Mortalidad por causa cardiovascular.

Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados.
Tasa de Re-hospitalizacin.

Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados.
11 (10.2%)
6 (5.6%)
6 (5.6%)
Desenlaces asociados a Insuficiencia Cardiaca Aguda.

Fuente: Base de datos Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de DIME. Datos no publicados.
Fuente: Base de Datos seguimiento de pacientes de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca de DIME. Datos no publicados.
Fuente: Base de Datos seguimiento de pacientes de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca de DIME. Datos no publicados.
Fuente: Base de Datos seguimiento de pacientes de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca de DIME. Datos no publicados.
Fuente: Base de Datos seguimiento de pacientes de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca de DIME. Datos no publicados.
PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO EN
ICA. CONCLUSIONES
Prctica clnica sin errores:
Intervencin multidisciplinaria.
Evaluacin de la funcin sistlica del VI.
IECA o ARA II si hay FEVI <40%.
BB (carvedilol, metoprolol succinato, bisoprolol).
Conciliacin medicamentosa.
Teach Back (Paciente y cuidador).

PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO EN
ICA. CONCLUSIONES
Prctica clnica sin errores:
Evaluacin de la clase funcional (Test de caminata de 6
minutos).
Instrucciones al alta.
Seguimiento telefnico a las 72 horas post-alta.
Cita de control a los 7 das post-alta.

Unidades de Insuficiencia Cardiaca
Grupos multidisciplinarios que encaminan sus
esfuerzos a:
- Mejorar la calidad de vida
Educacin (Autocuidado y Adherencia)
- Disminuir morbi-mortalidad
Identificacin de la causa, manejo mdico ptimo y uso
de opciones avanzadas
- Ser costo-efectivos
Disminucin de hospitalizaciones y consultas a
urgencias