VNI - Conceptos

Dra. Marcela V. Smurra

Laboratorio de Sueo e
Insuficiencia Respiratoria
Falla Respiratoria Aguda
Interfases: sin diferencias significativas en la eleccin: 1) Mascara
facial (70%) 2) Mascara nasal (25%) 3) Almohadillas (5%)


Cascos

Diferentes tipos de Interfases, Ventajas y desventajas (19)

Interfase Ventajas Desventajas
Nasal Menor riesgo de aspiracin
Facilidad de eliminacin de
secreciones
Menos claustrofobia
Mayor facilidad para hablar
Puede comer
Fcil de colocar y asegurar
Menos espacio muerto
Prdidas bucales
Mayor resistencia a travs de pasajes
nasales
Menos efectiva frente a obstruccin
nasal
Irritacin nasal
Rinorrea
Oronasal Mayor control de prdidas orales
Mayor efectividad en repiradores
bucales
Mayor espacio muerto
Claustrofobia
Mayor riesgo de aspiracin
Mayor dificultad para hablar y comer
Asfixia frente a malfuncionamiento del
ventilador
Piezas
Bucales
Menor interferencia con la
conversacin
Muy poco espacio muerto
Puede no requerir correas
Menor efectividad si no mantiene boca
cerrada
Requiere mscara nasal u oronasal por
la noche
Prdida nasal
Facial Ms confortable para algunos
pacientes
Ms facil de colocar (un solo
tamao para todos)
Menor dao a la piel de la cara
Potencial injuria ortodncica
Potencialmente mayor espacio muerto
Potencial sequedad ocular
Imposibilidad administrar aerosoles
Escafand
ra
Puede ser ms confortable para
algunos
Ms facil de colocar
]No daa la piel
Reabreathing
Ms pobre sincronizacin paciente-
ventilador
Menor descarga para msculos
respiratorios
Riesgo de asfixia si hay
malfuncionamiento ventilador
Imposibilidad de dar aerosoles
Vlvula antiasfixia en
caso de fallo tcnico
en el envo de aire del
ventilador




Evidencia que apoya el uso de NPPV en diferentes tipos de Insuficiencia Respiratoria Aguda (17)

Tipo de Evidencia Evidencia
FUERTE (Mltiples trabajos
controlados)
Exacerbacin de EPOC
Edema Agudo de Pulmn (la evidencia
favorece a CPAP)
Inmunocomprometidos
Facilitacin de destete en EPOC
MENOS FUERTE (Un solo trabajo
controlado o mltiples series de casos)
Asma
Fibrosis qustica
Insuficiencia respiratoria postoperatoria
Evitacin del fracaso de extubacin
DEBIL (Pocas series de casos o reporte
de un caso)
Obstruccin de la va area superior
Distress
Trauma
Modalidades ventilatorias
presuromtricas
Espontneo: el paciente genera la inspiracin


Temporizado: cicla segn frecuencia respiratoria y tiempo
inspiratorio que fijemos


S/T: a)frecuencia respiratoria pre-fijada b) IPAP-EPAP c)Ti: tiempo
inspiratorio (30% del Ttot) d)Fr. Respiratoria e)Alarmas
f)Sensibilidad inspiratoria, inicia inspiracin g)Sensibilidad
inspiratoria (fin espiracin por cada del 25 al 60% del flujo)
Modalidades ventilatorias
volumtricas


Vol tidal o corriente: en gral. 10-20 ml/kg

Sensibilidad por presin o flujo: para evitar un intenso esfuerzo par
disparar el respirador

Fr. Respiratoria: inferior a la del paciente

Relacin I:E: 1:2/ 1:3.

Fallo agudo en EPOC
La VNI debe ser utilizada en el fallo ventilatorio hipercpnico
persistente durante las exacerbaciones de EPOC tras el tratamiento
mdico convencional. GOLD 2007
Evidencia tipo A para mortalidad
complicaciones
necesidad de intubacin
tiempo de internacin


Mejora Ph y fr.respiratoria ms rpido

Los hospitales que reciben pacientes con EPOC exacerbado deben estar en
condiciones de tratar con VNI en cualquier momento del da con personal
adiestrado. BRITISH THORACIC SOCIETY



EMPEORAMIENTO
Taquicardia
Taquipnea
Atrapamiento areo
Incremento de trabajo respiratorio
ACIDEMIA-DESCOMPENSACION
PH menor 7,35
PCO2 mayor 50
PO2 menor de 47
Pa/FiO2 menor de 250
Tratamiento convencional
-----------------------
VNI
EPOC estable
Reposo
Hidratacin
Oxigenoterapia
Diurticos
Antibioticoterapia
Broncodilatadores-Corticoides


VNI: Acidemia
persistente
Contraindicaciones absolutas:
Fr. Respiratoria menor de 12/min o paro respiratorio
Fr. Cardaca menor de 50/min. Perdida de conciencia
Inestabilidad hemodinmica con TA sistlica menor de 70 mm Hg
Vmitos
Trauma o quemadura facial reciente
Paro cardaco en los 5 das previos
Relativas:
Presencia de multiples patologas asociadas
Sndrome confusional
Presencia de abundantes secreciones bronquiales
Consolidacin en la Rx de trax
Indice de gravedad elevado en el ingreso a la Unidad de Cuidados



Normas: Am. Thoracic Society 2001 y Br. Thoracic Society 2002


Datos de ensayos randomizados de buena calidad permiten
recomendar la VNI como intervencin de primera lnea junto con
tratamiento mdico habitual en los pacientes con falla respiratoria
secundaria a exacerbacin aguda de EPOC. El ensayo teraputico
puede ser considerado tempranamente en el curso de la falla
respiratoria y antes de acidosis severa para lograr evitar la
intubacin, con reduccin de mortalidad y falla de tratamiento
convencional.



Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD004104.

Falla Respiratoria en Asma
En mal asmtico VNI parece eficaz

Ensayos con n bajo

Ensayos randomizados con n mayor: aumentos de FEV 1 hasta
50% vs. 23% en tto convencional.
EAP
La evidencia es ms fuerte con el uso de CPAP
Mejora la oxigenacin por reexpansin de alvolos inundados
incrementando la Capacidad Residual Funcional reposiciona la
curva de Compliance

Anesthesiology 1985; 63:598607

Cardiolgicos
Aumento de presin pericrdica

Disminucin de presin transmural consecuentemente se reduce
la post-carga


J Appl Physiol 1988; 65:12441250
J Appl Physiol 1992; 73:498505


VNI superior a CPAP
No hay motivos para preferir BPAP sobre CPAP e excepcin de:

HIPERCAPNIA
DISNEA SIN MEJORIA


Chest 1998; 114:11851192

VNI como weaning
Rol de facilitar la extubacin temprana
Permite: 1) Disminuir mortalidad 2) Disminucin de incidencia de
neumona asociada al respirador 3) Menor tiempo de estada en UTI
y en el Hospital 4) Menor tiempo de soporte mecnico
Otras fallas agudas
Keenan y col. Metaanlisis con ensayos en post-reseccin
pulmonar y neumona de la comunidad se redujo la tasa de
intubacin en un 23%.
Resultados posteriores similares en ciruga abdominal mayor

Reduccin de mortalidad en UTI y de necesidad de ventilacin
mecnica
Dnde ventilar


Fracaso de VNI: 11% en neumonologa y 66% en Salas sin
personal adiestrado. 60% de pacientes EPOC
Causas: no uso de VNI en cambio de turno, mascara mal ajustada,
no control sobre oxigeno, no uso de valvula espiratoria, no
reconocer alarmas, no observar al paciente






Lopez-Campos. Monaldi Arch Chest Dis;2006











Inicio de VNI
Explicacin al paciente
Monitoreo clnico, gases en sangre, evaluacin de severidad
Cabecera a 30
o
/ eleccin de mascara adecuada
Coneccin a ventilador
Evaluar adecuado funcionamiento y alarma de apnea
Colocar arns /sujetar mascara sin compresin excesiva
Iniciar con preiones bajas 15-18 IPAP y 5-7 EPAP o vol corriente de 10 ml/kg. Modo
s/t. PS entre 10 y 20 cm de H2O.
En 20 a 30 minutos reevaluar SaO2 fr. cardaca y respiratorias. Aumentar IPAP a 18-
24 o vol. corriente 10-15 ml/kg
Proporcionar oxigeno hasta mantener SaO2 por encima de 90%
Detectar fugas monitoreo clnico
Gases 1-4 y 12 hs del inicio de VNI

Br Thoracic Soc; 2002
Niveles de Presin
IPAP ptima : mejor tolerancia, menos asincronas, saturacin O2
mayor de 90% menor nivel de trabajo respiratorio expresado por:
reduccin de disnea y frecuencia respiratoria y menor trabajo de
musculos accesorios





EPAP optima: evita reinhalacin de CO2 y contraresta la PEEP
intrnseca
Parmetros
Establecer frecuencia 2-3 ciclos por debajo de Fr. del paciente
(12-14/minuto) para el caso en que el paciente no lo dispare

3-4 horas de la maana y tarde. Incluir siempre la noche

Risetime: expresa el tiempo que tarda el equipo en alcanzar la IPAP
programada. A menor tiempo, mayor flujo.

Trigger: deteccin de esfuerzo inspiratorio mnimo, determina la
sensibilidad que se impone al equipo para que inicie el ciclado

Relacin I/E: tiempo de ciclado del equipo. En relacin con la
patologa.
Fin VNI
Estabilidad gasomtrica luego de 4-6 hs. Sin VNI






O: encefalopata, confusin, coma,descenso Ph, co-morbilidad
importante, problemas con interfases,falta de mejora gasomtrica y
destreza del personal.


Am Respir Crit Care Med; 2001
Thorax; 2000
Pacientes crnicos

Objetivos: Mejorar fuerza muscular

Reseteo de quimioreceptores

Disminucin de la carga ventilatoria
El nivel de presin de inicio es con un soporte de 10 cm de H2O
Si el control es volumtrico se sugieren 10-15 ml/kg con Ti/Ttot
0,33-0,5
Control polisomnogrfico con Tc o Et CO2 y SaO2
Control gasomtrico regular, usualmente pocos das alcanzan para
estabilizar valores.
Requerimiento de oxigeno siempre que la enfermedad
parenquimatosa lo justifique.