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Fisiologia del hueso

Osteoblastos
La matriz extracelullar de los osteoblastos se llama osteoide y cuando se mineraliza con hidroxiapatita
se vuelve hueso.
El 90% de la matriz organica del hueso es colageno tipo I, tambien hay pequenas cantidades de tipo III y
V
El propeptido C y N tienen capacidad osteoinductiva, se puede detectar en suero e indica formacion de
hueso.
Los cristales de hidroxiapatita se depositan en agujeros entre las moleculas de colageno.
Los arreglos en capas normales forman el hueso laminar, que se distingue del formado por tumores o
reparacion de lesiones.
Los osteoblastos producen tambien ostepontina y osteonectina que son proteinas de la matriz
extracelular.
La osteonectina mejora la union de la hidroxiapatita con el collageno de la matriz en el proceso de
mineralizacion.
La osteocalcina dirige osteoclastos al la superficie del hueso para la resorcion osea.
La funcion de la osteopontina aun no se conoce bien.
Factores de crecimiento: TGF-B, IGF-I, IGF-II, FGFs, PDGFs y BMP.
Los osteoblastos expresan receptores para PTH/PTHrP, vitamina D.
No se conoce bien sobre los osteocitos, se conectan con otros osteocitos por canaliculos, tienen canales
de celula a celula llamados conectinas, donde pequenas moleculas como segundos mensajeros pueden
pasar.



Condrocitos
Se pueden diferenciar en 2 vias mayores: calcificacion
endocondral y calcificacion no endocondral.
Predomina el colageno tipo II en la matriz , es una
proproteina de triple helice
El proteoglucano agrecano consiste en un cuerpo de
proteina con cadenas de condroitin sulfato y keratan
sulfato, los proteoglucanos le confieren muchas
habilidades al cartilago como absorber cargas
mecanicas sin danarse. Las moleculas de agrecano
forman enlaces no covalentes con el acido hialuronico
Se asocian pequenas cantidades de colageno VI,IX,X, XI
Osteoclastos
Se encargan de la resorcion osea
Derivan de los monocitos macrofagos
Se anclan a la superficie del hueso mediante un receptor especifico llamado integrina alpha v beta 3, o receptor
de vitronectina.
Cuando se adhieren a la superficie del hueso, las integrinas activan cinasas de adhesion focal que inducen senales
intracelilares para la induccion de la polarizacion del osteoclasto, se invagina la membrana plasmatica en la matriz,
formando el borde ruffled, la bomba de protones de membrana bombea protones del citosol al borde ruffled que
resulta en una disolucion de la hidroxiapatita, los lisosomas se dirigen a la region, descargan enzimas lisosomales
como hidrolasas acidas, como catepsinas.
Los osteoclastos expresan metaloproteinasas como gelatinasa B, MMP9, anhidrasa carbonica II, fosfatasa
especifica TRAP
Las enzimas se quedan depositadas en la superficie de resorcion aun despues de que el osteoclasto se haya
retirado, es posible que estos residuos atraigan osteoblastos al sitio, porque pueden uniser a receptores como IGF-
II/manosa-6-fosfatasa que cuando se une al osteoblasto tiene efectos anabolicos y de sintesis de matriz.
Tiene receptor para calcio que se ve incolucradoen el movimiento de los pseudopodios para la motilidad de los
osteoclastos
Son activos en hueso 10-14 dias y despues de eso sufren apoptosis
solo los osteoblastos expresan receptor para PTH, pero la resorcion se estimula mediante la IL-6 al osteoclasto
El TNF-a es un potente estimulador de proliferacion, fusion, activacion, y resorcion osea para el osteoclasto, al
igual que IL-1.
El RANK es el receptor activador del factor nuclear kappa beta, que se expresa en el desarrollo del osteoclasto, y
tambien la osteoprotegerina se une al igual que el RANKL,
Fibroblastos
Sintetizan colageno I y III
Expresan fibronectina
En tendones y ligamentos contienen colageno
I, tambien XII que recubre al I, tienen biglicano
y decorina, tenascina y elastina.
BMP 12 y 13,
N

Tejido oseo
El hueso trenzado se considera hueso inmaduro, se encuentra en
las metafisis, tumores, osteogenesis imperfecta, enfermedad de
paget. No tiene orientacin uniforme de las fibras de colgeno.
el hueso laminar va sustituyendo al hueso trenzado al ano de edad,

El hueso trenzado y el laminar se dividen en trabecular y cortical
El cortical es 4 veces mas denso que el trabecular
El trabecular hace resorcin 8 veces mas rpido debido a que tiene
mas superficie para actividad celular
El trabecular se encuentra en metafisis, epfisis de huesos largos,
huesos cuboides, vertebras
El hueso cortical recubre huesos cuboides, y compone la difisis de
huesos largos, son capas de hueso laminar llamado hueso
compacto




Fractura
Al impacto: la energa absorbida por el hueso causan
una falla mecnica y estructural.
Se rompe la continuidad del hueso, hay una disrupcin
del aporte sanguneo al hueso en el sitio de la fractura,
despus de unas horas se pierde la arquitectura de la
medula osea, los vasos se coagulan, de la medula osea
se diferencian regiones de baja y alta densidad celular,
las de alta densidad se transforman en clulas
polimrficas, y despus de unas horas expresan el
fenotipo osteoblastico para empezar a formar hueso.





Reparacion y regeneracion del hueso
Histolgicamente esta la reparacin primaria
(corteza)y secundaria(periostio y tejidos
blandos).

Este proceso se inhibe por la inmovilizacin
rigida y es estimulado por factores mecnicos.

Reparacion primaria
Involucra a la corteza tratando de restablecerla, para esto se
necesitan de los dos lados del hueso roto reestablescan su
continuidad. Cuando se logra una fijacin estable, las uniones
permanecen en puntos de contacto, donde primero se formaran
nuevos vasos sanguneos.
Las clulas mesenquimales se diferecian en osteoblastos que
comienzan a colocarse en el osteoide en las superficies del hueso
expuestas, sin necesidad de osteoclastos, pero los bordes
necrticos del hueso y el callo de la fractura si se resorcionan.
Los osteoclastos responden creando tuneles resorcivos donde se
reestablecen nuevos sistemas haversianos para que penetren los
vasos sanguneos, que se acompanan de clulas endoteliales,
clulas mesenquimales perivasculares, y clulas osteoprogenitoras.


Reparacion secundaria
Involucra el periostio y tejidos blandos externos, la
respuesta mas importante a la fractura ocurre en el
periostio, debido a que las clulas osteoprogenitoras y
mesenquimatosas indiferenciadas contribuyen mediante
una osificacin intramembranosa embrionaria y la
formacin de hueso endocondral.
El hueso formado por osificacin intramembranosa es
encontrado perifricamente al sitio de la fractura,
resultando en la formacin del callo duro, y forma hueso
directamente sin pasar por la formacin de cartlago.
El callo que se forma en la osificacin endocondral se
encuentra adyacente al sitio de fractura, envuelve el
desarrollo de cartlago que e calcifica y despus se
remplaza por hueso.

Estadios de la reparacion de fracturas
La mayora de las fracturas sanan por una combinacin
de osificacin endocondral e intramembranosa.

Estado inicial: se forma un hematoma, ocurre
inflamacin
Se desarrolla angiognesis
comienza a formarse cartlago
Calcificacin del cartlago
Remocin del cartlago
Formacin de hueso
Remodelamiento oseo



La calcificacin del cartlago calloso de la fractura ocurre por un
mecanismo casi idntico al que tiene lugar en la placa de crecimiento.
9 dias despus de la fractura hay abundantes condrocitos en mitosis
dividindose
A las 2 semanas de la fractura, la proliferacin celular disminuye y los
condrocitos hipertrficos se convierten en el tipo celular dominante en el
callo condroide. Los condrocitos hipertrficos tienen vesculas llenas de
complementos de enzimas necesarios para preparar a las clulas de la
matriz extracelular para calcificacin, tambin tienen fosfatasas para
degradar fosfodiesteres y que estos se puedan precipitar con el calcio, a
los 14 dias se observa un pico en todos los tipos de proteasas despus de
la fractura, y 3 dias despus un pico en la fosfatasa alcalina.
Cuando el cartlago se calcifica se vuelve un blanco para el crecimiento
interno de vasos sanguneos, con clulas perivasculares que son los
progenitores de los osteoblastos.


Cambios vasculares
La presin de oxigeno es muy baja en las arterias
de la fractura.
Inicialmente el aporte sanguneo disminuye
debido a la disrupcin de los vasos en el sitio de
la fractura, en horas a pocos das hay un gran
incremento en el aporte sanguneo que tiene un
pico a las 2 semanas, despus gradualmente se
normaliza en 12 semanas.
La proliferacin celular incrementa en un estado
de hipoxia, y esto es favorable para la formacin
de cartlago.


Bioquimica
En la formacin endocondral se expresan 2 proteoglucanos en la matiz
extracelular: dermatan sulfato por los fibroblastos en la fractura temprana, y
condroitin sulfato por los condrocitos en la 2da semana. En la 3era semana los
proteoglocanos y sus agregados disminuyen, e inicia la mineralizacin del callo. La
colagenasa, gelatinasa y estromelisina son enzimas que degradan protenas que
preparan la matiz del callo para la calcificacin, as como la fosfatasa alcalina y la
IL1 y IL6.
Colgeno tipo II aparece primero, mientras que el tipo I aparecen en baja cantidad,
despus se expresa el colgeno tipo III por los fibroblastos en la superficie
peristica sirviendo como sustrato para la migracin de clulas osteoprogenitoras
y formacin de capilares. En colgeno tipo V enconrado en reas de formacin de
tejido fibroso asociado a vasos sanguneos. Colgeno tipo X expresado en
condrocitos hipertrficos mientras la matriz extracelular se calcifica. Se envuelve la
osteonectina, osteopontina y osteocalcina en la reparacin y regeneracin.
La osteocalcina es especifica de hueso y dependiente de vitamina K que contiene
acido 3 delta carboxyglutamico que se une a iones calcio e hidroxiapatita a la
superficie.
Biologia y biomecanica de la fijacion
de fracturas

Placa de compresion
Recubrimiento con placa de compresin
El recubrimiento de compresin rigida de una
osteotoma inhibe la formaciond e callo, el borde
del hueso se une directamente por remodelacin
haversiana.
Cuando se le aplica un recubrimiento de
compresin dinamico a una osteotoma, la
compresin disminuye con el tiempo y se reduce
en un 50% en aproximadamente 2 meses.



Fijacion externa
La fijacin menos rigida ha demostrado que se
puede controlar el movimiento
interfragmentario, por lo que habr mas callo
periostico y nueva formacin de hueso que
producir una buena unin al igual que una
compresion muy rigida por formacin primaria
de hueso.


Fijacion externa circula
Se utiliza para tratar fracturas, deformidades
posttraumaticas, osteomielitis, anomalas
congnitas.

Anillos son conectados por cables de 2 mm y
fijados a tensiones de 90-130kg.


Clavos intramedulares
Tratamiento de eleccin para fracturas de
trocnter menor, rea supracondilea del femur






Factores que influyen en la reparacion
de la fractura


Factores del huesped
Diabetes mellitus(deficiencias en el
colageno).
Tabaquismo(altera la funcin osteoblastica,
nicotina es vasoconstrictor, disminuye
densidad sea).
Malnutricin (perdida de
inmunocompetencia, perdida de masa
muscular esqueltica, debilidad).

Factores locales
Lesin extensa en el hueso o el tejido blando
subyacente, interrupcin del aporte sanguneo
local, la imposicin por el tejido blando entre
los fragmentos de la fractura, reduccin
inadecuada o inmovilizacin, muerte osea
(avascular, radiacin, trmica, qumica,
infecciosa).

Retraso en la reparacin de la fractura (3-9
meses), puede ocurrir reparacin espontanea,
con el tiempo, en cierto porcentaje de
pacientes.

Metodos osteogenicos
Autoinjerto
Aloinjerto
Xenoinjerto
Medula osea autgena
Transplante ortotopico o heterotropico
Injerto esponjoso o cortical

Metodos osteoconductivos
Es un proceso que ayuda al crecimiento de
capilares, tejidos perivasculares, clulas
osteoprogenitoras, es decir que se utiliza un
material donde las clulas tienen la abilidad
de formar hueso en una superficie apropiada:
cermica(fosfato tricalcico o hidroxiapatita),
vidrios bioactivos(cadenas silicofosfaticas),
polmeros sintticos(acido polilactico o
poliglicolico).

Metodos osteoinductivos
Es un proceso que ayuda a la mitogenesis de
las clulas mesenquimatosas perivasculares
indiferenciadas, dando clulas
osteoprogenitoras que puedan formar hueso
nuevo:
protenas promotoras de crecimiento (TGF-B,
BMP, IGFs, FGFs, PDGFs)

Bibliografia
Orthopedic basic science: biology and
biomechanics of the musculoskeletal system.
2
nd
edition. Buckwalter, Joseph. Capitulos 2, 3,
13, 14.