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Depresin en Medicina Interna

Dr. Pedro Bedoya


Epidemiologa y Costo
En Estados Unidos:
Aproximadamente 12 millones de estadounidenses padecen Depresin
Mayor. Prevalencia promedio es 5% (mayor en mujeres)
Aproximadamente 17% de la poblacin general padece Depresin
Mayor en algn momento de su vida en mujeres, se calcula en 21%
La prevalencia est aumentando de manera sostenida
Ocupa el cuarto lugar como causa de prdida de calidad de vida
Costo econmico:
Se pierde USD 44 billones por ao, por ausentismo y deterioro de la
productividad (esta cifra se calcula en 13 billones para otras
condiciones)
El paciente deprimido pierde 5 a 6 horas por semana
Costo de la atencin mdica frecuente
Morbi-Mortalidad e Incapacidad
Se asocia a un mayor riesgo de mortalidad

Suicidio es responsable del 0.9% de muertes en poblacin
general. Aproximadamente 20% de pacientes con Depresin
tiene al menos un intento de suicidio
Depresin en el Per
Maritegui y col. (1969): Prevalencia de vida de enfermedad
psiquitrica 18.75%. Prevalencia actual de Depresin Mayor
0.97%

Minobe y col (1983): Prevalencia de vida de enfermedad
psiqutrica 32.1%. Prevalencia de vida de Depresin Mayor
13.2%

Estudio Epidemiolgico Metropolitano de Salud Mental 2002.
Prevalencia de vida de enfermedad psiquitrica 37.3%.
Prevalencia de vida de Depresin Mayor 18.2%
Depresin en la consulta general
En consulta general:
Depresin Mayor: 6 a 10%
Desrdenes afectivos: 31%
Diagnstico perdido en aproximadamente 50% (el problema es an
mayor en consultas de emergencia)
Sntomas fsicos
En 30% de pacientes con Depresin Mayor, el motivo de consulta es un
sntoma fsico
60% de pacientes con depresin refiere al menos un sntoma fsico
La consulta general contina siendo el lugar ms importante
para diagnstico y seguimiento
Cerca de 50% de 32000 pacientes que cometieron suicidio
acudieron a consulta en el mes previo
Depresin y enfermedad mdica concomitante
Coexistencia es frecuente

Influencia negativa sobre el curso de la enfermedad

Impacto de la aparicin de una enfermedad mdica en el
paciente deprimido. Posibilidad de retraso diagnstico
Dificultades para el diagnstico
Slo 34% de mdicos de familia y 27.3% de internistas
pregunt sobre sntomas depresivos

En encuesta nacional en EEUU, 41.9% de pacientes con
Depresin declar recibir tratamiento adecuado para su
enfermedad

EEMSM-2002: Aproximadamente 50% de pacientes
deprimidos pensaba que deba superar el problema por su
propios medios

Dificultades para el diagnstico
Alta prevalencia de sntomas fsicos, cuya asociacin con
Depresin no es percibida por el mdico

En ancianos y en personas con enfermedad crnica,
posibilidad de confundir origen de los sntomas.

28%
39%
5%
28%
Tiempo insuf iciente
Conf usin por enf ermedad concomitante
Paciente no identif ica nimo depresivo
No aceptacin y temor al estigma
Sntomas de la Depresin
Sntomas psicolgicos y cognitivos

Sntomas de comportamiento

Sntomas fsicos o somticos
Sntomas Psicolgicos y Cognitivos
Estado de nimo depresivo
Falta de inters
Anhedonia
Apata
Irritabilidad
Ansiedad
Preocupacin excesiva
Falla de concentracin/atencin
Falla de memoria
Disminucin de libido
Indecisin
Comportamiento obsesivo
Sentimientos de culpa
Sensacin de desesperanza
Pesimismo
Hipersensibilidad a la crtica o al
rechazo
Baja autoestima
Distorsin cognitiva
Pensamientos de daar a otras
personas
Pensamientos de muerte o
suicidio
Sntomas de Comportamiento
Mala relacin interpersonal
Ataques de ira
Llanto
Evitamiento de situaciones de
ansiedad
Evitamiento de intimidad
Disminucin de sociabilidad
Disminucin de actividades de
esparcimiento
Compulsin para comer
Compulsin para el trabajo
Compulsin por videojuegos o
Internet
Intensificacin de algunos rasgos
de personalidad o conductas
patolgicas
Excesiva dependencia de los
dems
Excesivo sacrificio personal
Disminucin de productividad
Conducta violenta
Autoagresin
Abuso de alcohol y otras
sustancias

Sntomas Fsicos
Fatigabilidad
Prdida de peso inexplicable o
aumento de peso
Aumento o prdida de apetito
Sensacin de pesadez en
miembros
Insomnio o Hipersomnia
Disfuncin sexual
Disminucin del umbral de dolor
Lumbalgia
Sntomas musculoesquelticos
diversos
Dolor torcico
Palpitaciones
Sntomas digestivos diversos
Sntomas sensitivos
Criterios Diagnsticos - DSM IV
Estado de nimo depresivo (irritabilidad en nios y adolescentes)
Anhedonia
Prdida de peso significativa ( >5% del peso en un mes). Alteracin
del apetito
Insomnio o hipersomnia
Agitacin o lentitud psicomotriz (detectable por terceros)
Fatigabilidad. Prdida de energa
Sentimiento de falta de valor o de culpabilidad (excesiva o
inapropiada); puede ser delusional.
Disminucin de capacidad de pensamiento o concentracin. Indecisin
Pensamiento recurrente sobre la muerte. Ideacin suicida
Observaciones sobre los criterios DSM IV
Se requiere al menos un sntoma capital y cuatro sntomas
adicionales
Duracin mnima de dos semanas. Si es mayor de dos aos, se
habla de Depresin crnica
Si hay un sntoma capital y no ms de tres sntomas
adicionales, se habla de Depresin Menor. Si sta dura ms
de dos aos, se habla de Desorden Distmico

Se enfatiza sntomas psicolgicos
No mucho nfasis en sntomas fsicos (mayor motivo de
consulta)
Desorden Distmico Criterios DSM IV
Estado de nimo depresivo . La mayor parte del tiempo por
al menos dos aos. En nios y adolescentes, estado de nimo
irritable o depresivo por al menos un ao
Aumento o prdida de apetito
Insomnio o Hipersomnia
Fatigabilidad
Baja autoestima
Falla de concentracin/atencin.
Dificultad para tomar decisiones
Sensacin de desesperanza. Pesimismo

Clasificacin DSM IV
Depresin melanclica

Depresin atpica

Depresin estacional

Depresin psictica

Depresin catatnica

Depresin postparto

Depresin Melanclica
Depresin severa
Marcada anhedonia
Falta de reaccin a estmulos positivos
Peor humor por la maana
Excesivo sentimiento de culpa
Prdida de apetito / disminucin de peso
Mayor retraso o agitacin psicomotora
Depresin Atpica
Posibilidad de responder a estmulos positivos (intermitente)

Hiperfagia
Hipersomnia
Mayor sensibilidad al rechazo
Fatiga fsica prominente
Depresin Psictica
Presencia de delusiones y/o alucinaciones

Contenido de los sntomas psicticos es coherente con los
sntomas depresivos

Sntomas cognitivos prominentes

Implicancia en el tratamiento
Depresin Catatnica
Al menos dos de los siguientes

Inmovilidad motora (catatonia o estupor)
Actividad motora excesiva (aparentemente sin motivo o no relacionada
a estmulo externo)
Negativismo extremo o mutismo
Movimientos estereotipados o afectados. Muecas excesivas
Ecolalia o ecopraxia

Diagnstico Diferencial
Condiciones mdicas diversas
Abuso de sustancias
Desorden bipolar
Ansiedad
Dficit de atencin / hiperactividad del adulto
Psicosis
Trastornos del apetito
Desorden de adaptacin
Reaccin de duelo
Desorden disfrico premenstrual

Fatiga
Sntoma frecuente en consulta de cuidado primario ( 7 lugar )

Historia y examen clnico: diagnstico cercano en 85%

Se detecta enfermedad psiquitrica en ms de 60% de
pacientes con fatiga crnica. Depresin en 50%
Fatiga - Diagnstico diferencial
Depresin
Infeccin crnica
TB, Brucelosis, EBSA
HIV
Enfermedad endocrina
Hipo- e hipertiroidismo
Insuficiencia adrenal,
Enfermedad de Cushing
Hipopituitarismo y
acromegalia
Hipogonadismo.
Hiperprolactinemia
Hipo- e hiperparatiroidismo
Diabetes mellitus


Anemia y otros estados de
deficiencia
Enfermedad neurolgica
Enfermedad reumatolgica
Alteraciones electrolitos
Hiponatremia
Hipercalcemia /Hipocalcemia
Insuficiencia renal
Enfermedad cardiaca
Enfermedad Pulmonar (incluye
Sndrome Apnea-Sueo)
Medicamentos
Alcohol y abuso de sustancias.
Metales pesados
Prdida de peso
Cncer
Enfermedad metablica
Diabetes mellitus
Hipertiroidismo
Insuficiencia adrenal
Feocromocitoma
Anemia perniciosa
Enfermedad Gastrointestinal
Malabsorcin
Obstruccin
Enfermedad Cardiaca
Enfermedad Pulmonar
Infeccin crnica
TB
HIV
Enfermedad de cavidad oral
Medicamentos
Antibiticos
SSRIs
Metformina, Inhibidores ECA
AINEs
Enfermedad Neurolgica
Enfermedad Psiquitrica
Causas sociales


Depresin y Enfermedad Bipolar
Aproximadamente 20% de pacientes tratados por Depresin en
el Reino Unido tiene Enfermedad Bipolar no diagnosticada

Se estima que el retraso en diagnosticarla es aproximadamente
diez aos contados desde la aparicin de sntomas

Implicancias en el tratamiento
Depresin en ancianos
Prevalencia:
En consulta de cuidado primario: 6 9% (17 37% para
Depresin menor)
Prevalencia llega a 25% en pacientes institucionalizados
EESM-2002: Prevalencia actual 9.8%

25% de suicidios ocurre en la poblacin mayor de 60 aos

En ancianos uno de cada 3 intentos suicidas termina en
fallecimiento

EESM-2002: Prevalencia de deseo de morir en el ltimo mes
11.1% (3.5% en adultos)
Depresin en ancianos
Mayor riesgo:
Historia psiquitrica
Enfermedad fsica reciente
Afliccin
Falta de soporte social
Admisin reciente a una institucin
Depresin en ancianos
Alteracin cognitiva (pseudodemencia)

Enfermedad fsica concomitante

Uso de medicamentos y drogas
Demencia
Deficiencia nutricional (Tiamina,
Ac nicotnico, B12)
Enf. Endocrina y falla orgnica
Hipo- e hipertiroidismo
Insuficiencia adrenal,
Sndrome de Cushing
Hipo- e hiperparatiroidismo
Insuficiencia renal, heptica o
pulmonar.
Txicos
Alcohol y otras sustancias
Metales pesados
Iatrogenia
Infeccin crnica
HIV
Neurosfilis
TB, Hongos, Parsitos
Virus, Priones
Enf Whipple, Enf Lyme
Enfermedad Psiquitrica
Enfermedad SNC
Miscelnea
Porfiria
Vasculitis

Drogas y trastorno cognitivo
Alcohol
Psicotrpicos
Medicamentos para tratamiento de Parkinsonismo
Antihistamnicos
Hipoglicemiantes
Antiepilpticos
Medicamentos para tratamiento enfermedad cardiovascular
Analgsicos
Antibiticos
Miscelnea:
Cimetidina
Metoclopramida
Esteroides
Depresin en nios y adolescentes
Prevalencia:
0.4 a 2.5% en nios
0.4 a 8.3% en adolescentes. Se estima que 28% de
adolescentes tendrn al menos un episodio de Depresin
Mayor antes de los 19 aos
Prevalencia actual 8.6% (EEMSM-2002)
Ms frecuente en mujeres? La diferencia se hace evidente
entre los 12 y 17 aos
Aproximadamente 12% de pacientes con Depresin
corresponde a este grupo (17% en pases no industrializados)
Nmero de tratamientos ha aumentado. En el Reino Unido,
para el final de 2003, 50,000 nios recibieron prescripcin
para antidepresivos, y 1.4 millones en los EEUU
Depresin en nios y adolescentes
Presentacin clnica puede ser algo diferente
Mayor frecuencia de irritabilidad en lugar de tristeza o melancola
Prdida de peso es menos frecuente. En nios pequeos puede ser falta
de desarrollo
Duracin de sntomas requerida es menor en nios: un ao para hablar
de Depresin crnica
Algunos comportamientos son caractersticos como compulsin por
videojuegos o uso de internet
Anhedonia es sntoma muy especfico. Prdida de libido no es tan
frecuente

La tendencia a la mana puede no ser evidente en adolescentes.
Es importante la historia familiar
Depresin en nios y adolescentes
Comorbilidad Neuropsiquitrica
Ansiedad
Abuso de substancias
Dficit de atencin / Hiperactividad
Trastorno Negativista Desafiante
Desorden de Conducta
Desrdenes del Desarrollo
Desrdenes de la Alimentacin

Enfermedad mdica concomitante
Diabetes Mellitus
Asma
Cncer
Depresin en nios y adolescentes
Factores de riesgo
Factores genticos
Factores ambientales
Eventos negativos: Abuso sexual y divorcio de los padres son los ms
estudiados
Factores individuales

Factores de proteccin
Soporte social
Competencia personal
Religin y espiritualidad

Depresin en nios y adolescentes
Tratamiento
Psicoterapia
Tratamiento farmacolgico: Eficacia. Riesgo de suicidio.
Terapia Electroconvulsiva
Estimulacin Magntica Transcraneal
Medicina Complementaria: w-3

Riesgo de suicidio

Recurrencia en la edad adulta

Depresin en nios y adolescentes
Aproximadamente 3.4% de ensayos clnicos sobre tratamiento
de Depresin corresponde a este grupo
Depresin en la mujer
Mayor prevalencia (es ms evidente para Depresin Mayor y
Distimia)
EEMSM-2002: Prevalencia actual 11.4%

Influencia de abuso en la niez (abuso fsico y abuso sexual)

Asociacin con maltrato de pareja: 15.3% vs 7.4% en mujer no
maltratada (EEMSM-2002)
Depresin en la mujer
Evidencia reciente sugiere que no hay diferencia entre sexos
para prevalencia y severidad

La frecuencia de sntomas como agresividad, ataques de ira,
abuso de substancias y conductas de riesgo es mayor en
hombres

La frecuencia de sntomas como irritabilidad, desorden de
sueo y prdida de inters es mayor en mujeres
Depresin en la mujer
Sndrome Premenstrual y Desorden Disfrico Premenstrual
(4.5 a 6.5%)

Depresin durante el embarazo
Prevalencia: 4 16%
Factores de riesgo
Diagnstico diferencial
Tratamiento

Depresin en la mujer
Depresin post parto
Disforia post parto en la primera semana: 25 50%
Depresin durante el primer ao: 10 15%
Psicosis post parto: 1-2 / 1000
Posibilidad de aparicin desorden bipolar?
Consecuencias en el nio

Depresin paterna
Literatura escasa. Informacin no uniforme
Se estima que 10% de los padres desarrolla Depresin
Incidencia es mayor entre 3 a 6 meses post parto
Correlacin moderada con depresin materna
Depresin en la mujer
Menopausia
Mayor frecuencia de Depresin Mayor, incluso de novo en la
perimenopausia
Utilidad de antidepresivos con efecto 5HT

Depresin en la mujer
Hay diferencias en la farmacocintica de los antidepresivos
entre hombres y mujeres

Mujeres responden mejor a SSRIs que a TCA

Uso de contraceptivos orales puede ser de utilidad
Falta de diagnstico de enfermedad fsica en
pacientes psiquitricos
Se ha detectado enfermedad fsica significativa en 10% de
pacientes psiquitricos ambulatorios y en 25 a 50% de
pacientes psiquitricos hospitalizados

Paciente psiquitrico recibe cuidado inadecuado en Servicios
de Medicina:
Se asume que los sntomas tienen base psicolgica
Pacientes difciles


Depresin inducida por medicamentos
Asociacin de depresin y abuso de substancias

Medicamentos para enfermedad cardiovascular
Reserpina
a-metildopa
Clonidina
b-bloqueadores
Digitlicos
Antagonistas ECA
Bloquadores de canales de calcio
Estatinas

Efecto hormonal
Contraceptivos orales
Glucocorticoides
Depresin inducida por medicamentos
Medicamentos para enfermedades neurolgicas
Anticolinestersicos
Levo-dopa
Anticonvulsivantes

Miscelnea
Interfern - AINEs
Vareniciclina - Opiceos
Montelukast
Metoclopramida
Cinarizina, Flunarizina
Isotretinona
Disulfiram
Depresin y enfermedad cardiovascular
40 65% de pacientes post IMA
18 20% de pacientes con enfermedad coronaria
Aumento de riesgo de muerte a los 6 meses post IMA: 3 4 X
Consideraciones en el tratamiento:
Riesgo de arritmia con tricclicos y SSRIs
Riesgo de hipotensin ortosttica con inhibidores de
MAO
Interaccin con medicamentos
Riesgo de sangrado

Depresin y Accidente Vascular Cerebral
Aproximadamente 20% de pacientes post-accidente vascular
cerebral cumplen criterios diagnsticos de Depresin (algunos
estudios llegan hasta 70%)

Factores de riesgo previos
Depresin previa
Discapacidad previa
Aislamiento social
Sexo femenino (probablemente)

Otros factores:
Severidad de secuela
Localizacin de la lesin

Depresin y Accidente Vascular Cerebral
Asociada a menor recuperacin neurolgica

Tratamiento con SSRI y TCA
Riesgo de sangrado
Depresin y otras enfermedades neurolgicas
Enfermedad de Parkinson
Prevalencia de Depresin: 40 50 %
Selegilina aumenta niveles de Serotonina
Pamiprexol y Carbidopa/Levodopa son seguros

Esclerosis Mltiple: Prevalencia de Depresin -> 19 a 54 %

Epilepsia: Prevalencia de Depresin llega a 55%
Depresin y Cncer
Conceptos no correctos:
Depresin es normal en pacientes con cncer
El tratamiento antidepresivo no es de ayuda

Depresin y Cncer
Factores de riesgo relacionados al cncer:
Dolor pobremente controlado
Enfermedad avanzada
Algunos tipos de cncer (pncreas, cabeza y cuello)
Algunos medicamentos (corticoides, Procarbazina, L-
Asparaginasa, Interferon alfa, Interleukina 2)
Factores de riesgo no relacionados a cncer:
Historia de Depresin, abuso de sustancias, u otras
enfermedades psiquitricas. Historia familiar de depresin
Falta de soporte familiar
Enfermedad concomitante asociada a Depresin
Depresin y Cncer
Causas de sntomas depresivos:
Dolor no controlado
Desrdenes metablicos y endocrinos:
Hipercalcemia
Alteraciones en sodio o potasio
Anemia
Deficiencia de B12 o folato
Enfermedad tiroidea
Insuficiencia adrenal
Medicamentos

Consideraciones para el tratamiento

Depresin en infeccin por VIH
Aproximadamente 10% de pacientes de consulta psiquitrica
tiene alto riesgo de contraer infeccin
El mdico no indag adecuadamente sobre riesgo de contraer
la infeccin en ms de 70% de pacientes

Mayor prevalencia de enfermedad psiquitrica en pacientes
infectados
Asociacin con abuso de sustancias
Conceptos equivocados similares a los descritos para pacientes
con cncer
Depresin en infeccin por VIH
Causas de sntomas depresivos
Fatigabilidad por infeccin por VIH
Enfermedad del SNC por VIH
Infeccin crnica
Cncer
Abuso de sustancias
Enfermedad concomitante
Medicamentos

Consideraciones para el tratamiento
Indicaciones para referir al Psiquiatra
Depresin muy severa o recurrente
Conducta o ideacin suicida
Si se anticipa que el seguimiento va a ser difcil
Pacientes con sntomas psicticos
Pacientes con enfermedad bipolar Tener en cuenta que en
personas jvenes puede no detectarse la suceptibilidad a la
mana interrogar sobre historia familiar
Otra enfermedad psiquitrica concomitante, incluyendo abuso
de alcohol o drogas (33%)
Enfermedad crnica
Falla de tratamiento
Algunos consejos iniciales al paciente
Evitar:
Uso alcohol como alivio para la depresin
Uso no indicado de sedantes u otras drogas
Tomar decisiones importantes.

Algunos hechos sobre los medicamentos
No son estimulantes
No crean adiccin
Duracin del tratamiento
Tiempo para evidenciar efecto terapetico
Farmacoterapia Consideraciones Iniciales
El efecto inmediato de los antidepresivos significa influir
sobre el funcionamiento de uno o ms de los sistemas de
neurotransmisores monoaminrgicos
Este efecto significa cambios en sistemas secundarios y en
expresin o regulacin de genes (efecto ro abajo)
Esto explica la espera para que el efecto del tratamiento se
haga evidente (habitualmente tres semanas)
Para la mayora de pacientes, todos los antidepresivos son
igualmente eficaces en el tratamiento
Existen diferencias en efectos colaterales y tolerabilidad


Indicaciones
Depresin Unipolar
Depresin Bipolar
Desorden Pnico
Ansiedad
Desorden Obsesivo Compulsivo (SSRI, Clomipramina)
Desorden de Estrs Post-traumtico
Bulimia Nerviosa
Insomnio (Amitriptilina, Trazodone)
Enuresis (Imipramina)
ADHD (Desipramina, Bupropion)
Indicaciones
Prevalencia anual de consumo de Antidepresivos (AD) en
poblacin general es 6 a 12%

AD es el tercer grupo de medicacin con mayor nmero de
prescripciones

Motivo de aumento de uso:
Exceso de prescripcin por sntomas psiquitricos
Uso en condiciones no psiquitricas (prevalencia difcil evaluar)
Indicaciones
Utilidad comprobada
Dolor neuroptico (neuropata perifrica, neuropata DBTM)
Dolor de origen central
Incontinencia urinaria de estrs
Eyaculacin prematura
Tabaquismo
Sndrome premenstrual
Bochornos (asociado a menopausia o medicamentos)
Sndrome de intestino irritable
Prevencin de crisis de Migraa
Fibromialgia
Indicaciones
Utilidad probable
Neuralgia post-herptica

Neuralgia del trigmino

Agitacin en pacientes con demencia

Recuperacin motora en pacientes luego de ACV isqumico

Sndrome de vejiga hiperactiva


Indicaciones
No hay prueba de beneficio
Cefalea tensional, con uso excesivo de medicacin
Ciatalgia
Enfermedad de Parkinson
Trastornos del sueo
Prurito
Sndrome de Fatiga Crnica
Fatiga asociada a enfermedad crnica
Desorden Somatomorfo
Sntomas inexplicables
Prdida de peso en pacientes con DBTM-2
Rechazo a tratamientos
Indicaciones
Prueba de no beneficio
Neuropata asociada a HIV
Dolor de miembro fantasma
Sndrome de boca urente
Lumbalgia mecnica
Sndrome de Piernas Inquietas
Disfuncin erctil
Abuso de alcohol
Sntomas musculoesquelticos inespecficos
Indicaciones
Neuralgia y dolor neurtico
TCA: Amitriptilina, Nortriptilina
SNRIs: Venlafaxina, Duloxetina

Neuropata por DBTM
Duloxetina
Venlafaxina
Amitriptilina

Neuralgia de Trigmino (no primera lnea)
Venlafaxina
Amitriptilina
Indicaciones
Neuralgia post-herptica (no primera lnea)
TCA
Venlafaxina

Dolor de origen central (no primera lnea)
Amitriptilina
Venlafaxina, Duloxetina

Migraa
Amitriptilina
Venlafaxina?
Indicaciones
Fibromialgia
SNRIs: Minalcipram, Duloxetina. Venlafaxina menos recomendado
TCA: Amitriptilina

Mecanismos de accin
Interaccin con sistemas monoaminrgicos. Principalmente
Serotonina y Norepinefrina, y Dopamina.

Blancos a nivel de la sinapsis
Transportadores de la recaptacin
Receptores
Enzimas encargadas de metabolismo

Medicamentos Antidepresivos
Mecanismo de accin Drogas
SSRIs Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina,
Citalopram, Escitalopram,
Fluvoxamina
SNRIs Venlafaxina, Duloxetina
NRIs Atomoxetina, Reboxetina
Antagonistas/Agonistas 5-HT Trazodone, Nefazodone
NDRI Bupropion
Antagonistas a-2 Mirtazapina
TCA Amitriptilina
MAOIs Fenelzina, Tranilcipromina,
Isocarboxazida
Eleccin del tratamiento inicial
Antecedente personal o familiar de uso de medicamento
antidepresivo

Evaluar sntomas y confrontarlos con efectos colaterales

Consideraciones importantes:
Efectos colaterales seguridad
Enfermedad concomitante
Interaccin medicamentosa

Posibilidad de marcador biolgico?
Consideraciones sobre efectos colaterales
Efectos colaterales pueden estar presentes antes de hacerse
evidente el efecto teraputico

Un estudio encontr que a los tres meses de tratamiento, 86%
de pacientes report al menos un efecto adverso, y 55%
encontr que el evento adverso era lo suficientemente
preocupante como para considerar suspender el tratamiento

Efectos colaterales:
Tempranos y transitorios (autolimitados)
Tempranos y persistentes
Aparicin insidiosa y curso progresivo

Consideraciones sobre efectos colaterales
Efectos tempranos asociados a accin sobre receptores
Inicio con dosis menores e incremento gradual
Medicacin coadyuvante (ej: Benzodiazepinas)

Trastornos del sueo y sedacin
Mirtazapina
Doxepina y Trazodone
TCAs
Consideraciones sobre efectos colaterales
Disfuncin sexual
Aumentar cantidad de DA: Bupropion
Buspirona
Agonistas DA: Pramipexol, Ropirinol
Inhibidores PDE-5

Aumento de peso
Depresin en embarazo y postparto
Dificultad para diagnstico

Preocupacin por uso medicamentos antidepresivos
Riesgo de prdida
Teratogenesis
Toxicidad aguda o sndrome de abstinencia en neonatos
Efectos a largo plazo en el nio

No hay droga psicotrpica que sea categora A para ser usada en embarazo

Evidencia escasa. Habitualmente no se considera riesgo de no tratar
Depresin en embarazo y postparto
Se puede intentar psicoterapia en algunas pacientes

Posibilidad de descontinuar tratamiento en algunas pacientes

Posibilidad de recada durante el embarazo an continuando
tratamiento

Efectos del embarazo sobre la farmacocintica
Depresin en embarazo y postparto
Fluoxetina y Citalopram son los que disponen de mayor
evidencia a favor

Paroxetina la menos favorecida: riesgo de malformacin
cardiaca (cuestionable)

Hipertensin Pulmonar Persistente del Neonato se ha asociado
a uso de SSRIs durante el tercer trimestre, pero no se ha
demostrado

Terapia Electroconvulsiva
Mantenimiento de la terapia
Alta posibilidad de recada si se suspende antes de cuatro
meses

Mnimo seis meses despus de obtener remisin

Duracin de tratamiento mayor en pacientes de curso crnico,
con historia de recadas, o con sntomas residuales

Mantener dosis plena

Riesgo de recada: 20 a 30% (puede llegar hasta 50% en
pacientes con enfermedad ms severa)
Mantenimiento de la terapia
No debe suspenderse abruptamente el tratamiento (sobre todo
con SSRIs). Consideracin importante en pacientes que son
hospitalizados por problemas no psiquitricos

Retiro gradual cuando se decide terminar el tratamiento

Tratamiento debe durar entre 6 a 12 meses luego de remisin,
en el primer episodio. Para tratamiento de segundo episodio, se
recomienda tres aos. Si hay otras recurrencias, el tratamiento
podra ser necesario por tiempo indefinido
Depresin Resistente a Tratamiento (TRD)
Aproximadamente 30 a 40% de pacientes responden
totalmente a monoterapia.

Definicin:
No respuesta (reduccin sntomas menor de 25%) 19 a 34% de
pacientes
Respuesta parcial (reduccin sntomas entre 25 a 50%)
Respuesta sin remisin
Factores de riesgo para TRD
Problema metodolgico
Evaluacin para los diferentes tipos de antidepresivos

Abuso de sustancias
Comorbilidad psiquitrica (ej: 55% tiene algn tipo de
ansiedad, y 9% tiene ADHD del adulto)
Comorbilidad mdica
Antecedente de falta de respuesta
Depresin Resistente a Tratamiento (TRD)
Duracin mnima de 8 a 12 semanas de tratamiento

Dosis plena

Cumplimiento adecuado


Evaluacin de TRD
Revisar diagnstico psiquitrico, incluyendo comorbilidad

Posibilidad enfermedad mdica concomitante

Posibilidad efecto colateral o de interaccin medicamentosa
Manejo Farmacolgico de TRD
Cambio de antidepresivo
Antidepresivos a dosis altas
Combinacin de antidepresivos
Potenciacin
Litio
Hormona tiroidea
Pindolol
Buspirona (por agonismo parcial de 5HT-1a)
Benzodiazepinas
Agonistas dopaminrgicos: Pramipexol, Ropirinol, Amantadina
Psicoestimulantes: Metilfenidato, Dextroanfetamina, Modafinil
Antipsicticos atpicos
Anticonvulsivantes
Terapia Electro-Convulsiva
Utilidad en Depresin
Otras indicaciones:
Mana
Exacerbacin de Esquizofrenia
Catatonia letal
Interaccin con psicofrmacos
Contraindicaciones
Posibilidad de tratamiento de mantenimiento
Otras modalidades de tratamiento
Fototerapia
Estimulacin Magntica Transcraneal

S-Adenosil-Metionina
cido Flico
cidos grasos omega-3
St. Johns Wort (Hypericum perforatum)
Acupuntura
Ejercicio