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Clnica y Tratamiento de los

Trastornos de Ansiedad
Miguel Mrquez
Jefe del Servicio de Psiquiatra del Hospital Francs
Director de la Carrera de Mdicos Especialistas en Psiquiatra
Unidad Acadmica Francs - Facultad de Medicina Universidad
de Buenos Aires


MM
01
Amenaza - Peligro
Seales explcitas
Innatas y adquiridas
MM
01
Conductas ms o menos elementales de lucha,
huida, parlisis, escape frente a peligros reales
o frente a peligros potenciales que no
generan conflicto
MM
01
Seales explcitas
Adquiridas
MM
01
Activacin biolgica con respuestas
del sistema nervioso autonmo
(simptico) y neuroendocrinas
(eje hipotlamo-hipofiso-suprarrenal)

*Conflicto
necesidad de tomar decisiones bajo riesgo o
definir comportamientos en los que hay
muchas alternativas potencialmente
correctas

Incertidumbre
Impredictibilidad
Incontrolabilidad
Anticipacin
Preocupacin
Conflicto*
ANSIEDAD
MM
01
Respuestas enormemente variadas
Conductas electivas y/o inhibicin de conductas
Componentes cognitivos -racionales- predominantes
(anticipacin, preocupacin)
La importancia de estar bien ubicado y tener las
conexiones correctas
Pasko Rakic. Escuela de Medicina Universidad de Yale
Grandes temas de la medicina en el siglo XXI
Anales de la Academia de Ciencias de Nueva York Vol 882 1999

Qu es aquello tan especial que tiene el cerebro y que lo
hace diferente a todos los otros rganos?

Yo dira que que es una estructura en la que la posicin de
sus clulas en el cerebro y sus conexiones con otras clulas
cerebrales juega un rol absolutamente crtico en la
determinacin de sus funciones.
El soporte neural de
las motivaciones,
cogniciones,
emociones y
comportamientos
son redes
neuronales a gran
escala, que se
superponen
parcialmente y se
organizan en
torno a centros
corticales y
subcorticales los
que, a su vez, se
encuentran
recprocamente
interconectados
Necesidad/Motivacin
Reconocimiento de un
objetivo
Establecimiento de
pasos intermedios
Cadena de
asociaciones
Elaboracin de un
programa de
comportamiento
(motor)


Secuencia de pasos
de ese programa


Contenido de los
pasos
de ese programa
Monitoreo
(proceso comparador)
Decisiones
adecuadas
Prximo paso
Toma de
decisiones
Conflictos
Interrupcin
del programa
MM
01
CSM
CPF
CE
GD
CA3 CA1
Su
R
NPP
Actividad
locomotora
CC
PD
PV
N
Acc
NVMT
NDMT
NVAT
NVLT
CM
Amgdala
Extendida
LC Ht
ATV
A10
Se
NC/P
Estriado
Dorsal
SN
Pr
SN
Pc
CSup
Actividad
motora
Movimiento
ojos/cabeza
MM
01
CPR
CPH
NC/P
Estriado
Ventral
AlloC
CAFT
CPP
NRT
Estriado
Ventral
(motivaciones y
programas)
Amgdala
(asociaciones)
Sistema
Septo-hipocmpico
(monitoreo)
NRT
Estriado
Dorsal
(ejecucin)
La ansiedad ha utilizado mecanismos ligados al miedo,
a la memoria, a la exploracin del contexto y la localizacin
de objetos en el espacio, a la organizacin de los programas
motores y a las funciones ejecutivas para organizar su
sustrato neural Miguel Mrquez AAP 2001
SUBICULO
Comparador
Corteza
Entorrinal
Giro
Dentado
Clulas granulares
CA3
CA1
Mundo
Predicciones
Modificacin conductal
Va perforante
Fibras
Musgosas
Colaterales
de Shaffer
Cortezas
sensoriales
LOBULO TEMPORAL
Cortezas perirrinal y
parahipocmpica
Proyecciones noradrenrgicas
ascendentes (Locus Coerulus)
Proyecciones serotoninrgicas
(Ncleos del Rafe)
Evaluacin
GABA
Septum
medial
Corteza
Cingulada
Posterior
Ncleo
supramamilar
medial
Ncleo
reticular
Trastornos de Ansiedad (DSM IV)
Trastorno de Ansiedad Generalizada
Trastorno de Panico
con o sin agorafobia
Agorafobia
con o sin historia de trastorno de panico
Fobia especifica
Trastorno de Ansiedad Social
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Trastorno por Estres Postraumatico
Trastorno por Estres Agudo

Trastorno de Ansiedad debido a enfermedad medica
Trastorno de Ansiedad por uso de sustancias

Epidemiologa


T. Pnico F. Social F. Esp TAG TOC TEPT


Prevalencia 1.5-3.5 3-13 11 4-6 2.5 1 / 14*

Relacin M/F 1 / 2 1 / 1 1 / 2 1 / 1.5 1 / 1 1 / 3

Edad de comienzo 20 - 30 13 - 20 7 / 25 25 35 13 / 22* 5 / 70

Factores
heredofamiliares + + - - ++ -

* dependiendo de la poblacin estudiada
Diagnstico Principal
Diagnstico
Adicional
TPA
n: 55


F. SOC.
n: 24

F. ESP.
n: 17
TOC
n: 12
TAG
n: 22
TP
TPA *
17
0 8 27
F. SOCIAL 24
*

29 8 59
F.SIMPLE 44 25 * 33 23
TOC 2
4

6 * 9
TAG 13
8
24 0 *
T.DEPRESIVO
MAYOR
38 8 6 33 30
T. DISTIMICO 17 21 12 33 27

Comorbilidad entre Categoras del DSM
(en porcentajes)
Sanderson, 1987
Das Semanas
Nivel de
ansiedad
crnica
Rickels. J Clin Psychiatry 1997; 58 (Supl 11): 4-10.
Ansiedad crnica
con perodos de exacerbacin
Cuando los pacientes consultan

Das Semanas
Nivel de
ansiedad
crnica
Trastorno de Pnico
4 de 13 sntomas
Palpitaciones
o mayor frecuencia cardaca
Sudoracin
Temblores o sacudidas
Sensacin de ahogo
o falta de aliento
Sensacin de atragantarse
Opresin o malestar torcico
Inestabilidad, mareo o desmayo
Nuseas
o molestias abdominales
Desrealizacin
o despersonalizacin
Miedo a perder el control
o a volverse loco
Miedo a morir
Parestesias
Escalofros o sofocaciones
Miedo

Ansiedad
anticipatoria
Ideacin
Catastrfica

Sesgos
cognitivos
Parlisis

Inquietud
Somticos Emocionales Cognitivos Conductuales
Trastorno de Ansiedad
Generalizada
Alteraciones
del sueo
Irritabilidad
Vigilancia
Registo
Hiperactividad
autonmica
Ansiedad
top down
Preocupacin

Anticipacin
Tensin
Motora

Inquietud
Somticos Emocionales Cognitivos Conductuales
Trastornos Fbicos
Hiperactividad
Autonmica
(simptica)

Respuestas
Parasimpticas

Switches
Miedo
Asco

Ansiedad
anticipatoria
Condicionamientos

Mecanismos vicarios
Aprendizaje
Aversin

Preparacin
Evitacin
Somticos Emocionales Cognitivos Conductuales
Trastorno de Ansiedad
Social
Rubor, temblor,
palpitaciones,
transpiracin,
nusas, diarreas,
uretra pdica
Miedo
Vergenza

Ansiedad
anticipatoria

Evaluacin social
negativa ante
situaciones asertivas,
de interaccin social,
y de rendimiento
Sesgos atencionales
y emocionales
Desvalorizacin
Evitacin
Mirada baja
Voz hipofnica
Limitaciones
gestuales
Monoslabos
Mutismo
Somticos Emocionales Cognitivos Conductuales
Trastorno por estrs
postraumtico
Hiperactividad
autonmica
Miedo
Entumecimiento
afectivo
(numbing)
Reviviscencias
intrusivas
(ideas, imgenes)
Alteraciones
de la memoria
Menor velocidad de
procesamiento
Conductas
Discordantes

Evitacin
Somticos Emocionales Cognitivos Conductuales
Trastorno obsesivo
compulsivo
Hiperactividad
autonmica
Miedo
Ansiedad
Rabia
Eventos Intrusivos Obsesiones
Rigidez cognitiva Dficits FFEE
Sesgos atencionales
y motivacionales
fluidez verbal y no verbal
Dficits mnsicos para
material verbal y visual
Tensin
Motora

Inquietud
Somticos Emocionales Cognitivos Conductuales
El Trastorno de Pnico en la Prctica Mdica
La ansiedad, en tanto fenmeno psicopatolgico, se presenta como
un conjunto sindromtico que incluye sntomas emocionales,
cognitivos, conductuales motores y somticos.

El reclamar para la Psiquiatra un trastorno que incluye sntomas
somticos en el primer plano obliga a esfuerzos clnico-
semiolgicos.

Los sntomas se presentan en episodios paroxsticos recurrentes
El Trastorno de Pnico en la Prctica Mdica
Diagnstico Diferencial
Los sntomas cardiocirculatorios y respiratorios son casi una
constante en los ataques de pnico que se desarrollan en los
trastornos de pnico. Tambin son frecuentes los mareos.

Por lo tanto la presencia de una patologa mdica en un paciente
que presenta clinica de pnico no debiera dejar de considerarse
nunca.

Pero tampoco deben escatimarse esfuerzos para realizar a la
brevedad posible el diagnstico positivo del pnico para iniciar
un adecuado tratamiento o realizar la correcta derivacin.
El Trastorno de Pnico en la Prctica Mdica
Diagnstico Diferencial
A veces es necesaria la realizacin de una exploracin diagnstica
complementaria. Pero no se justifica indicar cualquier estudio a todos los
pacientes.

Es necesario estudiar clnicamente a pacientes
Con inicio tardo del cuadro (ms de 45 aos)
Con presencia de sntomas atpicos (sindromes vertiginosos, prdida de
conocimiento, relajacin de esfnteres, disartria, amnesia)
Con antecedentes de patologa mdica que pueda cursar con ansiedad paroxstica
(hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, epilepsia, ciertas cardiopatas, hipoglucemia,
feocromocitoma)
Con antecedentes de consumo de drogas o frmacos (corticoides, hipoglucemiantes
orales, insulina, cicloserina, aminofilina)
El Trastorno de Pnico en la Prctica Mdica
Diagnstico Diferencial
En los otros casos solo es necesario:
Un examen clnico
Un ECG
Una Rx de trax de frente
Un anlisis de sangre

Fuera de casos con indicios francos no se justifican:
Tomografas, resonancias ni cualquier otro estudio con imgenes
EEG y mapeos
Cualquier estudio cardiorespiratorio (Holter, Ecocardiogramas, Pruebas de Esfuerzo,
Espirometras)
Anlisis clnicos sofisticados y demorados
El Trastorno de Pnico en la Prctica Mdica
Diagnstico Positivo
Sugiere un Trastorno de Pnico
La presencia de autnticos sentimiento de miedo o pnico durante las crisis,
temor a perder la vida, el control o la razn y la necesidad imperiosa de
movilizarse
La tipicidad de los sntomas psicopatolgicos, especialmente cognitivos, y
de los antecedentes del modo de desarrollo de las crisis
La presencia de complicaciones caractersticas (agorafobia, otras conductas
evitativas, sntomas hipocondracos y depresivos, uso de alcohol o
tranquilizantes con intencionalidad ansioltica)
La conjuncin de disnea, hiperventilacin, taquicardia y sntomas cognitivos
La presencia de crisis nocturnas, en estado de relajacin y en el premenstruo
No deben considerarse los antecedentes familiares como un indicador
necesario
El Trastorno de Pnico en la Prctica Mdica
Abordaje Teraputico

Administrar el tratamiento farmacolgico completo si el mdico
est formado para ello
No instalar una pauta estable de psicofrmacos si el mdico no est
seguro de poder manejarlos correctamente a largo plazo
Yugular la urgencia con una benzodiazepina de alta potencia por
24-48 horas
Contener al paciente mediante intervenciones explicativas y
psicoeducativas simples y tranquilizadoras
Realizar la interconsulta psiquitrica a la brevedad
Respuesta
Recuperacin
Remisin
Sntomas
Trastorno
Normalidad
Remisin
parcial
Cronicidad
Recada
Recurrencia
* Reunin de consenso ECNP ao 2000
(modificado)
Remisin
Virtual
desaparicin de los sntomas

Normalidad funcional

Puntaje 7 en la HAM-A*
Respuesta
Disminucin de sntomas
especficos
Es una prueba de
que una droga resulta activa
50% de disminucin en los
puntajes totales de la HAM-A
Importancia de la definicin
de los sntomas
Das
Respuesta
Remisin
Semanas Nivel de
ansiedad
crnica
Miguel Mrquez 2003
Alternativas Teraputicas

No farmacolgicas

Psicoeducacin

Psicoterapia (cognitivo-conductual)

Farmacolgicas
Asociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
Terapia cognitivo-conductual en el
tratamiento del TAG
12 meses
2.50
46.27
19.35
8.62
Medida
ADIS-IV
PSWQ
WAQ
BAI

6 meses
2.62
46.88
20.46
9.55

Post-test
2.50
45.04
19.96
6.82

Pre-test
6.04
65.27
32.85
14.53

ADIS-IV = Anxiety Disorders Interview Schedule (DSM-IV)
PSWQ = Penn State Worry Questionnaire
WAQ = Worry and Anxiety Questionnaire
BAI = Beck Anxiety Inventory
Ladoucer et al. J Consult Clin Psychology 2000; 68: 957-964.

*
*
escala de severidad de sntomas

escala somtica
n=26
FARMACOLOGIA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Antidepresivos:
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRSs)
Inhibidores de la recaptacin de serotonina-norepinefrina (IRSNs)
Antidepresivos tricclicos (ATC)
Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs)
Benzodiacepinas:
Benzodiacepinas de alta potencia
Otros agentes:
Betabloqueantes
Anticonvulsivantes o antirrecurrenciales
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PROS Y CONTRAS DE LA TERAPIA CON
BENZODIACEPINAS
PROS CONTRAS

Efectivas para el tratamiento * Sedacin inicial
de la ansiedad
Respuesta teraputica *Dificultades en la
casi inmediata discontinuacin

Bien toleradas * Abuso potencial en
predispuestos
Rpido ajuste de dosis * No efectivas para
posible tratar la depresin
en comorbilidad
Pueden ser utilizadas segn
necesidad para tratar la
ansiedad situacional
Pollack, MH. y Smoller, JW. 1996
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BENZODIACEPINAS
Clonazepn
vida media larga
menor tolerabilidad
especialmente por la sedacin

Alprazolm
Mejor tolerabilidad
vida media corta (mayor nmero de dosis)
sndromes de rebote
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BENZODIACEPINAS
Aspectos positivos
Rpida atenuacin de sntomas
Efecto antipanicoso inmediato
Mayor efecto a nivel fsico
Aspectos negativos
Riesgo de dependencia en predispuestos y de tratamientos por tiempo
indeterminado
Efectos adversos : sedacin, trastornos mnsicos
Dificultades en la discontinuacin
No mejora la depresin y puede favorecer su aparicin
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Antidepresivos Tricclicos
De mayor a menor efecto sedativo

Amitriptilina
Clomipramina
Imipramina
Desipramina
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Antidepresivos Tricclicos
De mayor a menor efecto sedativo

Amitriptilina 25 a 100 mg/d
Clomipramina 25 a 100 mg/d (salvo en el caso del
TOC en el que se llega a 250mg/d))
Imipramina 10 a 50 mg/d
Desipramina 15 a 30 mg/d
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Antidepresivos Tricclicos
Aspectos positivos
Efecto antipanicoso, antiobsesivo y antidepresivo (sedativo o
desinhibidor segn el frmaco)
Accin sobre componentes cognitivos disfuncionales
Generan menor dependencia psquica que los ansiolticos
Ms econmicos que los nuevos antidepresivos

Aspectos negativos
Efectos adversos mas riesgosos que los de los ISRS
Mayores contraindicaciones que los ISRS

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Arritmias
Mareos
Hipotensin Ortosttica
Sedacin
Somnolencia
Aumento de peso
Taquicardia
Visin Borrosa
Sequedad bucal
Constipacin
Retencin urinaria
Disfuncin Cognitiva
Cefalea
Nauseas
Disfuncin sexual
Midriasis
Temblor
Sudoracin
Taquicardia
IRS
IRNA
H1 a
ATC
AATA
Asociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
Inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (ISRS)
De mayor a menor efecto sedativo

Paroxetina
Citalopram
Sertralina
Fluvoxamina
Fluoxetina
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INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION
DE SEROTONINA
(ISRSs)
Comenzar de a poco para minimizar la ansiedad

Citalopram (20 60 mg/d, iniciar con 10 mg / d )
Fluoxetina (20 80 mg/d, iniciar con 10 mg / d )
Fluvoxamina (50 300 mg/d, iniciar con 25 mg / d )
Paroxetina (20 60 mg/d, iniciar con 10 mg / d )
Sertralina (50 200 mg/d, iniciar con 25 mg /d )
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Tratamiento del TOC: Psicofrmacos
Droga Dosis efectiva Dosis altas
mnima (mg) tpicas (mg)
Clomipramina ? 250
Fluoxetina 40 80
Sertralina ? 200
Paroxetina 40 60
Fluvoxamina ? 300

La imipramina reduce los sntomas depresivos en pacientes con TOC pero no mejora los
sntomas obsesivos en pacientes con TOC deprimidos y no deprimidos (Foa y col.)
Tampoco es eficaz la amitriptilina (Ananth y col.)
Miguel Mrquez 2003

Cada ISRS tiene un perfil nico con mltiples acciones farmacolgicas,
las cuales pueden explicar las diferencias en eficacia y tolerabilidad
observadas de un agente a otro y entre los distintos pacientes

Su denominacin ha tendido a oscurecer el hecho de que la mayora
de ellos tiene afinidades secundarias sobre otros receptores y
enzimas que pueden influir en su accin global

ISRSs
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ISRSs

Mejor tolerados en pacientes con depresin y
condiciones mdicas comrbidas.

Ms selectivos en sus afinidades por los receptores
Pocos o ningn efecto anticolinrgico
Mejor perfl cardiovascular
Poco txicos en sobredosis

Evidencias crecientes sugieren un amplio espectro
de accin para muchos de ellos (TP, TAG, AGF, FS, TOC, TEPT
y Disforia Premenstrual,entre otras nuevas indicaciones)

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ISRSs
Eficacia: depresin mayor y atpica, TP, AGF, BN, FS
TAG, TEPT, AN.
Demora de respuesta: 2 a 3 semanas. Ajustar dosis.
Seguridad: amplio margen. Efectos secundarios
gastrointestinales, sexuales, agitacin, aumento de
peso con algunos.
Interacciones: algunos son inhibidores potentes del CYP2D6 (fluoxetina y
paroxetina), del CYP1A2 y CYP3A4 (fluvoxamina)
Discontinuacin: sntomas serotonrgicos de rebote.

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Inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (ISRS)
Aspectos positivos
Efecto antipanicoso, antifbico social, antiobsesivo y antidepresivo.
Accin sobre componentes cognitivos disfuncionales
El efecto ansioltico que a veces no es dependiente de su accin sedativa
Amplio margen de seguridad en sobredosis
Generan menor dependencia psquica que los ansiolticos
Aspectos negativos
Inicio de accin demorada
Frecuente aumento de la ansiedad en el inicio
Efectos adversos: cefalea, mareos, gastrointestinales, y sexuales
Ms caros que los antidepresivos tricclicos
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Venlafaxina XR
Inhibidor de la recaptacin de serotonina, noradrenalina (y dopamina?) segn la
dosis usada
Aspectos positivos
Antidepresivo desinhibidor con buena tolerancia
ISRS a dosis bajas, casi sin necesidad de titulacin y efectos rpidos
Consigue remisin
Particularmente efectivo en la ansiedad generalizada (sntomas psquicos)
Aspectos negativos
Efectos secundarios semejantes a los de los ISRS (especialmente gastrointestinales y
sexuales)
Efectos adversos adrenrgicos a dosis altas
Precios semejantes a los ISRS
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COMBINACION DE ANTIDEPRESIVOS CON
BENZODIACEPINAS
Provee rpida ansilisis durante la latencia del efecto del antidepresivo

Disminuye la ansiedad inicial asociada al comienzo de la terapia antidepresiva.

Trata la ansiedad residual presente en el tratamiento con algunos antidepresivos.

Previene y trata la depresin asociada a la administracin de benzodiacepinas.
Pollack, MH; Smoller, JW, 1996
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INTERACCIONES SOCIALES COGNICIONES
NEGATIVAS

Psicoterapia cognitiva
CIRCUITO ISRS/ISRSNa
PSICOBIOLOGICO
DE LA ANSIEDAD PROCESAMIENTO
COGNITIVO

IMAO, BDZ, Entrenamiento en
ISRS, ISRSNa habilidades sociales
SINTOMAS
NEUROVEGETATIVOS CONDUCTAS DE
EVITACION

b-bloqueantes Psicoterapia de conducta
Miguel Mrquez 2003
Esquema del tratamiento integrado
Los efectos adversos se pueden presentar
en el inicio del tratamiento (efectos inmediatos)
varios das despus del inicio (efectos mediatos)
al final del tratamiento (efectos por la supresin del frmaco)

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Son dependientes de factores
de orden psicolgico
ansiedad y temor del paciente ante la irrupcin de un frmaco nuevo
sensibilidad a sustancias en pacientes ansiosos
componentes hipocondracos
dependencia psicolgica de la medicacin crnica que reciba

de orden farmacolgico
aumento de la ansiedad (ocupacin de receptores especficos)

Efectos adversos al inicio del tratamiento
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Los efectos adversos observados das despus del
inicio del tratamiento, bloqueo de:
Receptores Colinrgicos muscarnicos:
boca seca
visin borrosa
retencin urinaria
constipacin
taquicardia
Receptores Histaminrgicos H
1
:
sedacin
ganancia de peso
Receptores 5HT2 medulares (estimulacin):
retardo en la eyaculacin
disminucin de la libido
AATA
Receptores Adrenrgicos alfa 1:
hipotensin ortosttica
mareo
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Bloqueo muscarnico
cambiar de ATC a ISRS, tratamiento sintomtico de la constipacin, y/o sequedad bucal.
Bloqueo H
1

utilizar el frmaco en una dosis nocturna (si es posible), no utilizar en pacientes con tendencia al
sobrepeso.
Bloqueo alfa 1
psicoeducacin acerca del manejo de la hipotensin ortosttica (cambios posturales bruscos).
Recaptacin de Serotonina
tratamiento sintomtico de la cefalea, si hay disfuncin sexual importante vacaciones o cambiar a
ASIR (nefazodone), si aparece nausea administrar Cisapride (bloqueante 5HT3)
Recaptacin de Noradrenalina
para la activacin y el temblor utilizar beta-bloqueantes.
Estrategias para los efectos adversos observados
das despus del inicio del tratamiento
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Efectos adversos observados en el final del tratamiento
(supresin del frmaco)
Rebote: Expresin exagerada de algunos de los sntomas
originales tras interrumpir la medicacin

Recada: Reaparicin de los criterios diagnsticos del trastorno
cuando se interrumpe la medicacin antes de la recuperacin

Recurrencia: Reaparicin de los criterios diagnsticos del trastorno cuando
se interrumpe la medicacin despus de la recuperacin

Abstinencia: Reacciones adversas psicolgicas y fisiolgicas que
aparecen tras la interrupcin brusca de un frmaco que
produce dependencia
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Estrategias para los efectos adversos observados en el perodo de interrupcin del
tratamiento:
Psicoeducacin
Suprimir muy gradualmente el frmaco.
Si se administra ms de un frmaco, retirar primero el de vida meda ms corta
(menor riesgo de abstinencia).
Si aparecen sntomas, hacer un correcto diagnstico de situacin:
Rebote Psicoeducacin, ya que los sntomas son temporarios
Recada Psicoeducacin Trabajar con el psicoterapeuta
Considerar si la interrupcin fue oportuna
Recurrencia Reiniciar el tratamiento farmacolgico. Evaluar si hay
causas desencadenantes y considerar la TCC.
Abstinencia Retirar ms lentamente la medicacin
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