Alcanzar el mejor nivel posible de salud para toda la

poblacin durante todo el ciclo de vida

Contar con un Sistema de Salud efectivo.

En ocasiones se puede proteger o mejorar la salud
promedio de la poblacin atendiendo de manera
desproporcionada las necesidades de ciertos grupos
privilegiados.
OBJETIVO I-

Reducir las desigualdades, mejorando
preferentemente la salud de aquellos que estn en
peores condiciones.

En este sentido el sistema de salud debe ser
tambin equitativo.
OBJETIVO II.-

Trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud

Ofrecer servicios de salud en un marco que respete la
dignidad de las personas, su autonoma y la
confidencialidad de la informacin

Posibilidad de elegir al mdico tratante o la clnica de
primer contacto en la que se desea recibir la atencin

Disponer de servicios generales presentables en las
unidades de salud, tiempos de espera razonables por
una consulta o una intervencin, y tener acceso a redes
de apoyo social, sobre todo durante las estancias
hospitalarias.
OBJETIVO III.-

Seguridad financiera de los usuarios

Existencia de esquemas de financiamiento de los
servicios de salud justos es decir, esquemas en
donde la proporcin del gasto en salud de los
hogares respecto de su capacidad de pago sea igual
para todos y que protejan a la poblacin contra
gastos excesivos por motivos de salud.
OBJETIVO IV

La disponibilidad de insumos, el acceso y la utilizacin
de los servicios, y el uso eficiente de recursos, entre
otros.

A estos objetivos, se les ha denominado instrumentales
porque son deseables slo en la medida en que
contribuyen a mejorar las condiciones de salud, el
trato adecuado o la seguridad financiera, es decir, en
la medida en que contribuyen a alcanzar los
objetivos intrnsecos o medulares del sistema de
salud.
OBJETIVOS
INSTRUMENTALES


G

E

N

E

R
A
C
I
O
N

D
E

R
E
C
U
R
S
O
S

















R
E
C
T
O
R
I
A

FINANCIAMIENTO
RECAUDACION
RIESGO MANCOMUNADO
COMPRA
PROVISION DE SALUD
PERSONALES
NO
PERSONALES
FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD
(OMS 2000)

Separacin de funciones del sistema sanitario


Adjudicacin de la funcin a uno o mltiples actores
y/o agencias pblicas o privadas.

EL ROL DEL ESTADO

Ejercicio directo de la responsabilidad sustantiva:
RECTORIA
Autoridad
Sanitaria
FINANCIAMIENT
O
REGULACIN
PROVISION
DE
SERVICIOS
SALUD
PUBLICA
ASEGURAMIENT
O
CONDUCCIO
N

Los Ministerios de Salud son las principales
organizaciones pblicas depositarias de la Autoridad
Sanitaria (AS) y en ese carcter son los entes primarios
responsables de ejercer la rectora sectorial.

En algunos pases la tendencia es a no concentrar todas
las dimensiones o mbitos de accin de la rectora
sectorial en una sola entidad.

En dichos casos se entiende el concepto de Autoridad
Sanitaria como el conjunto de actores/instituciones del
Estado responsable de velar por el bien pblico en
materia de salud.

En Mxico la Rectora es responsabilidad de la SS.
RECTORIA

CONDUCCION DE LA POLITICA GENERAL DE
SALUD

Examina la capacidad de la AS para formular,
organizar y dirigir la ejecucin de la Poltica
Nacional de Salud definiendo objetivos viables y
metas factibles; y elaborando e implantando
planes estratgicos de salud.
RECTORIA

REGULACION SECTORIAL

Tiene como propsito disear el marco normativo sanitario
que protege y promueve la salud de la poblacin, as
como garantizar su cumplimiento.

La regulacin y la vigilancia de su aplicacin son requeridas
para garantizar el papel estatal de ordenar las relaciones
de produccin y distribucin de los recursos, bienes y
servicios de salud en funcin de principios de solidaridad
y equidad.
RECTORIA

GARANTA DE COBERTURA EFECTIVA DE LOS
SERVICIOS DE SALUD Y DE ACCESO A LOS
MISMOS en caso de necesidad. Sus dimensiones
esenciales son:

El manejo del riesgo, o sea la asignacin y
administracin de los recursos para garantizar que el
riesgo financiero asociado a las intervenciones de
salud sea asumido por todos los miembros del pool y
no por cada miembro individualmente

ASEGURAMIENTO

La organizacin y gestin de la prestacin de
servicios, que en muchos casos incluye la compra de
servicios mediante establecimiento de compromisos de
gestin o contratos de prestacin de servicios

La definicin de los contenidos y modalidades de
provisin de un conjunto garantizado de prestaciones,
beneficios y servicios de salud que reflejan las
prioridades de polticas y los objetivos
ASEGURAMIENTO

"Financiacin del sistema sanitario es el proceso por
el cual se recaudan ingresos de fuentes primarias y
secundarias, se los acumula en depsitos comunes
de fondos y se los asigna a actividades llevadas a
cabo por los proveedores de servicios". (Frenk y
Murray, 2000)

FINANCIAMIENTO

La recoleccin de ingresos de fuentes primarias o
secundarias y la acumulacin de fondos en instituciones
para su posterior destino al pago de servicios o inversin de
capital.

La puesta en comn de fondos (pooling de riesgos), que
permite minimizar el riesgo financiero de los individuos que
pagaron sus asistencias en salud permitiendo que
compartan servicios.

La asignacin de recursos (o articulacin de la compra),
que dirige los recursos hacia la produccin y el consumo a
nivel agregado y coherente para el sistema.

SUB-FUNCIONES

Financiacin: relacin financiera basada en la
acumulacin de fondos para su posterior utilizacin
en la compra de servicios y la inversin de capital.

Pago: relacin financiera que se establece entre
una entidad que, una vez ha gestionado el riesgo de
una poblacin atendida, dispone de recursos para
ejercer la compra de servicios necesaria para dicha
poblacin.

DIFERENCIAS ENTRE FINANCIACION
Y PAGO

Se determinan por adelantado para el ejercicio del ao
siguiente.

Estos sistemas permiten una amplia flexibilidad de
ejecucin.

Existen dos sistemas de determinacin de presupuestos

En ambos sistemas debe existir un contrato referido al
acuerdo previo entre comprador de servicios y
financiador sobre lo que se va a producir:

SOLUCIONES DE PRESUPUESTO
TOTAL

PRESUPUESTO POR
CAPITACION

Sistemas de determinacin de presupuestos basados
en la capitacin, en variables relacionadas con la
necesidad de servicios

El comprador de servicio recibe peridicamente una tarifa por
cada sujeto al que se garantiza cierto nivel de asistencia
sanitaria.

Generan incentivos al realizar eficientemente cualquier
episodio de cuidado de salud.


SOLUCIONES DE
PRESUPUESTO TOTAL.
TIPOS

Los pagos de cuotas por el servicio pueden ser con la
capitacin de servicios de atencin primaria o por algn tipo de
pago en funcin del caso, como los grupos relacionados por el
diagnstico a nivel hospitalario.

La capitacin de servicios implica el pago de un monto fijo por
persona inscrita con un proveedor o un centro en cada perodo,
independientemente de los servicios prestados.

El pago en funcin del caso consiste en un monto fijo por caso,
nuevamente sin importar la intensidad o la duracin del
tratamiento hospitalario.

Ambos disminuyen el incentivo de la sobreprestacin
Pago por capitacin

Se ha argumentado que los grupos relacionados por el
diagnstico (es decir, el pago de una tarifa estndar
para un procedimiento, ms all del tiempo que los
pacientes permanezcan en el hospital) pueden alentar a
los hospitales a que den el alta a los pacientes
prematuramente, para luego volver a ingresarlos con
rapidez y, que de este modo, se realicen dos pagos en
lugar de uno.

El pago a los prestadores de servicios es un proceso
complejo en permanente cambio.

Algunos pases han desarrollado un sistema mixto
de pago, con la idea de que es ms eficiente que una
modalidad de pago nico.

Sistemas de determinacin de presupuestos basados
en la capitacin, en variables relacionadas con la
necesidad de servicios

Los compradores de servicios sirven a una poblacin,
disponen de un dinero en proporcin a la cantidad y las
caractersticas de la poblacin a la que sirven y deben
mantener cierto estatus de salud para dicha poblacin.

Si prevenir resulta ms barato (ms eficiente, por tanto) que
curar, un sistema de capitacin dar incentivos a una
provisin eficiente del servicio.

SOLUCIONES DE
PRESUPUESTO TOTAL.
TIPOS

.
En esta modalidad existe una subutilizacin de recursos, y bajas ratios de
hospitalizacin

Se reflejan bajos incentivos a la actividad y barreras de entrada para
pacientes de otras reas

Presentan las ventajas de funcionar con poca burocracia y no necesitar
un control exhaustivo de los costes incurridos por los compradores.

Permiten la introduccin de competencia, puesto que los pacientes tienen
libertad de eleccin entre compradores de servicios.

Implica la generacin de ciertos incentivos no deseables.

SOLUCIONES DE
PRESUPUESTO TOTAL.
TIPOS

Sistemas basados en costes histricos
El punto de partida para este tipo de financiacin es el
presupuesto del ao anterior, al que se aaden los
efectos de la inflacin y las nuevas inversiones
previstas. Tambin se tiene en cuenta la voluntad de
aumentar o disminuir la actividad.

Estos sistemas de financiacin no crean incentivos
orientados al ahorro, porque el sistema castiga a los
ahorradores.


SOLUCIONES DE
PRESUPUESTO TOTAL.
TIPOS

Pago por consumo

Este sistema, a diferencia del sistema de
capitacin que financia por poblacin atendida
(en trminos geogrficos o de lista de
pacientes), financia por actividad realizada.

Se establece prospectivamente, si se negocia
una actividad previamente al ejercicio, o
retrospectivamente, si se tiene en cuenta la
actividad realizada en el ejercicio.


BASADOS EN EL
CONSUMO DE
SERVICIOS.

El pago de honorarios por servicio fomentan un exceso de atencin para
quienes se pueden permitir pagarlas o para aquellos cuyos gastos estn
cubiertos por los fondos mancomunados (por ejemplo, impuestos y seguros),
y una atencin insuficiente para quienes no pueden costerselas.

Los gobiernos y las compaas de seguros tienen que
introducir controles para reducir el exceso de servicios.

La aplicacin de estos controles puede ser costosa y
necesitar ms capacidad humana y de infraestructuras para
medir y supervisar el uso (y el posible abuso) de los
servicios.


Fomentan la actividad, ya que si el sistema es
puramente retrospectivo, el comprador de
servicios no tiene ningn riesgo financiero: se
paga aquello que cuesta. En este sentido, la
totalidad del riesgo financiero recae en el
financiador.

En el mbito de la financiacin, la dimensin
bsica de distincin es el reconocimiento o no de
la actividad a la hora de ser compensada para su
financiacin.

BASADOS EN EL
CONSUMO DE
SERVICIOS.

Sistemas de compras de
servicios estratgicos

Se reembolsa a los prestadores por sus servicios (y
los gobiernos nacionales asignan presupuestos para
varios niveles de administracin basados en su
mayora en la financiacin recibida el ao anterior)

Se ha denominado compra pasiva.
Sistema tradicional

Mejorar la calidad y la eficiencia haciendo preguntas
explcitas sobre las necesidades sanitarias de la poblacin:

Qu intervenciones y servicios satisfacen mejor sus
necesidades y expectativas con los recursos disponibles?
Cul es la combinacin apropiada de promocin,
prevencin, tratamiento y rehabilitacin?
Cmo se deben comprar y a quin se deben ofrecer estas
intervenciones y estos servicios?
COMPRA ACTIVA

Las compras estratgicas son algo ms que una simple eleccin
entre la compra pasiva y la activa.

Los pases decidirn dnde pueden funcionar segn su capacidad
para recopilar, controlar e interpretar la informacin necesaria, y
para fomentar y hacer cumplir las normas de calidad y eficiencia.

La compra pasiva genera ineficiencia.

Cuanto ms cerca estn los pases de la compra activa, ms
probabilidades habr de que el sistema sea eficiente.


CLASIFICACION DE
LOS PAISES DE
ACUERDO AL
INGRESO

Las economas se dividen de acuerdo con el INB ( ndice
nacional) per cpita de 2008, el que se calcula usando el
mtodo Atlas del Banco Mundial.

Los grupos son:
ingresos bajos, US$975 o menos;
ingresos medianos bajos, US$976 a US$3.855;
ingresos medianos altos, US$3.856 a US$11.905; e
ingresos altos, US$11.906 o ms.
Grupo de ingresos:

Los pases habilitados para recibir crditos de la AIF son aquellos que en 2008
tuvieron un ingreso per cpita inferior a US$1.135 y carecen de la capacidad
financiera necesaria para obtener prstamos del BIRF (BANCO INTERNACIONAL
DE RECONSTRUCCION Y FOMENTO).

Los crditos de la AIF ( ASOCIACION INTERNACIONAL DE FOMENTO) se
otorgan en condiciones muy favorables y consisten en prstamos sin intereses y
donaciones para financiar programas encaminados a impulsar el crecimiento
econmico y mejorar las condiciones de vida.

El BIRF concede financiamiento no concesionario.

Los pases que pueden recibir financiamiento combinado estn habilitados para
recibir crditos de la AIF en razn de su bajo ingreso per cpita y tambin pueden
obtener prstamos del BIRF debido a su solvencia financiera.
Categoras de
financiamiento:

Mxico : Ingreso mediano alto

Nivel de ingresos:

PIB (US$ a precios actuales): $1,261 billones 2013

Poblacin, total: 122,3 milliones 2013

Las principales fuentes de financiacin de los sistemas
sanitarios son las siguientes:

Los impuestos.

Las contribuciones sociales a la seguridad social.

Las contribuciones a los seguros voluntarios.

Los pagos privados a cargo del usuario.

FUENTES DE
FINANCIACION

El copago (copayment).

Proviene del mbito del seguro y hace referencia a la tasa
que debe pagar el asegurado como parte del plan de
aseguramiento al que se asocia.

Algunos autores tambin denominan copago a la cantidad
mnima que debe pagar el usuario de su bolsillo antes de que
se active la cobertura efectiva del seguro (pblico o
privado).

PARTICIPACION DEL USUARIO EN EL
PAGO

Participacin en el coste (cost-sharing).

Se refiere a la cuota de corresponsabilidad que debe
tener el paciente en la gestin de su proceso y a la
lgica del reparto de la carga financiera entre las dos
partes (asegurador y asegurado).

PARTICIPACION DEL USUARIO EN EL
PAGO

Tique moderador. Intenta evitar el sobreconsumo que
inevitablemente conlleva la existencia de un tercer pagador y
la falta de conciencia del coste por parte del usuario del
sistema (se impone algn coste al usuario para moderar su
consumo).

Pago de bolsillo. Con este trmino se suele definir el pago
que realiza un usuario por la prctica totalidad del servicio
recibido.

Prepago. Se trata de un mecanismo de disuasin del
consumo excesivo, aunque no de reparto de los costes entre
agentes del sistema, y se basa en que el usuario anticipe el
dinero al proveedor y posteriormente sea reembolsado tras
la correspondiente reclamacin.

PARTICIPACION DEL USUARIO EN EL
PAGO

En el mbito del pago de servicios sanitarios, la
distincin bsica de los sistemas reside en dos
dimensiones bsicas:

Unidad de pago-riesgo financiero

Retrospectividad/Prospectividad

OTRA FORMA DE
CLASIFICAR LOS
SISTEMAS DE PAGO

Cada sistema de pago de prestadores usa una unidad
de pago particular, que se aproxima a:

La medida de los insumos utilizados (sera el caso
del salario correspondiente al tiempo de trabajo
mdico).

El producto (el grado de salud asociado a un nmero
de personas a las que se les asegura una atencin
integral).

Los productos intermedios (las altas, las estancias o
similares).

LA UNIDAD DE PAGO RIESGO-
FINANCIERA

Cada sistema de pago de prestadores usa una unidad de pago
particular, que se aproxima a:


Las unidades de pago, por tanto, se distinguen por el grado de
agregacin de los servicios efectivamente
contratados/pagados por el agente comprador/financiador de
servicios de salud.

UNIDAD DE PAGO RIESGO-
FINANCIERA

La ordenacin de los sistemas de pago a proveedores de servicio
atendiendo al grado de agregacin de la unidad de pago que
utilizan, es muy trascendente ya que se asocia al tipo de
incentivo que el agente financiador/comprador transmite al
agente proveedor de servicios.

Sistema basado en el pago por servicio.

Es claramente inductor de la demanda, ya que el prestador obtiene
mayores ingresos cuantos ms actos asistenciales realiza.

Aunque las tarifas pactadas por acto pueden modular ciertos
incentivos perversos (compartiendo el coste entre financiador,
prestador y paciente), lo cierto es que el sistema de pago basado en
el pago por acto/servicio genera pocos o nulos incentivos a la
eficiencia.


UNIDAD DE PAGO RIESGO-
FINANCIERA

Sistema basado en una unidad de pago caritativa. En este sistema
el prestador aumentar sus ingresos si aumenta el nmero de
individuos que tiene adscritos para ser atendidos, mientras que sus
ingresos no variarn aunque aumente la intensidad de la atencin
por individuo adscrito.

Si este pago se realiza como una atencin integral de la salud (como en
la HMO de Estados Unidos), con los mdicos de familia (como en el
modelo britnico, General Practitioner Fundholders) o con las
entidades mutuales (Espaa), existen muchos ms incentivos a la
eficiencia, ya que se deber garantizar una atencin integral a un
nivel mnimo de coste.

UNIDAD DE PAGO RIESGO-
FINANCIERA

SISTEMAS RETROSPECTIVOS

La facturacin del servicio se realiza despus del ingreso y en relacin con los
recursos consumidos. Se financian, por tanto, la totalidad de los costes del proveedor
sanitario, reembolsando al proveedor todos los gastos incurridos. Se trata de un
sistema de financiacin en el que el concepto de eficiencia est relacionado con la
actividad, incentivando su maximizacin, lo que puede generar efectos perversos de
induccin de demanda por parte de los proveedores.

En alguna de las variaciones de los sistemas retrospectivos, la tarifa de facturacin
viene predeterminada y, por consiguiente, no se tiene en cuenta el consumo real de
recursos, lo que proporciona a estos sistemas una fuente de generacin de incentivos
a la eficiencia

RETROSPECTIVIDAD-
PROSPECTIVIDAD

SISTEMAS RETROSPECTIVOS
Pueden operarse a travs de distintas unidades de pago:

Por servicios (fee-for-service). Se establecen distintos
precios para distintos recursos y servicios. La factura del
paciente resulta de la agregacin de los distintos precios
asociados a los distintos servicios recibidos. Este mtodo
de reembolso parece incentivar el sobreuso de recursos:

RETROSPECTIVIDAD-
PROSPECTIVIDAD

SISTEMAS RETROSPECTIVOS
Pueden operarse a travs de distintas unidades de pago:

Por das de estancia (slo aplicable a hospitales). Se determina una tarifa estndar por
da de estancia, lo que estimula el uso de los servicios y genera una tendencia a
alargar las estancias, de modo que los das de bajo coste (los ltimos) compensen los
costes de los primeros das de estancia y disminuya as el coste de la estancia
media. Por otra parte, este sistema no genera incentivos para la contencin de los
costes, lo que provoca, por ejemplo, que se tienda a ingresar pacientes que podran ser
tratados ambulatoriamente (y que podran ser atendidos mediante un uso menos
intensivo de recursos). El hecho de tener una tarifa estndar, que no es sensible a la
variabilidad del estado de salud de los pacientes, ni tiene en cuenta la variabilidad en
el case-mix de los hospitales, debe corregirse teniendo en cuenta la categora de los
pacientes y el tipo de hospital.

RETROSPECTIVIDAD-
PROSPECTIVIDAD

SISTEMAS PROSPECTIVOS

La facturacin del servicio se realiza con anterioridad al
ingreso y en relacin con los recursos que se prev que
van a ser consumidos (previa negociacin entre
proveedores y compradores de servicios). Son sistemas
con una mayor capacidad potencial de generar incentivos
orientados hacia la contencin de los costes
RETROSPECTIVIDAD-
PROSPECTIVIDAD

SISTEMAS PROSPECTIVOS
Pueden articularse a travs de distintas unidades de pago:
Por producto. Se establece prospectivamente una tarifa estndar para
los pacientes que pertenecen a ciertos grupos (por ejemplo, los grupos
relacionados con el diagnstico GRD) y se reembolsa a los pacientes
de cada grupo una misma tarifa independientemente del consumo de
recursos que se haya dado posteriormente (la unidad de pago es el
alta/ingreso y no la estancia o los costes). El hecho de que la tarifa sea
estndar y se determine prospectivamente genera fuertes incentivos a
la eficiencia y dichos incentivos se generan de manera poco
costosa. Este sistema tambin genera algunos incentivos perversos,
entre los cuales cabe destacar la tendencia a reducir la estancia (que ya
no es unidad de pago) y propiciar los reingresos (que s son unidades
de pago), o la tendencia a evitar el servicio a algunos pacientes caros
en cada grupo (outliers). Por ltimo, hay que destacar que las tarifas
por producto se suelen disear por sistemas de benchmarking y
yardstick competition, que a su vez son fuentes adicionales de
incentivos a la eficiencia para proveedores de servicios de salud.

RETROSPECTIVIDAD-
PROSPECTIVIDAD


SISTEMAS PROSPECTIVOS
Pueden articularse a travs de distintas unidades de pago:

Por acto. En este sistema de reembolsos el "producto" no es el
paciente, sino el proceso. Es equivalente a un sistema fee-for-service,
pero con tarifas determinadas prospectivamente.

Result Graded per-case Reimbursement o Sistema Oregon. Se trata de
un mecanismo que tambin toma en cuenta el beneficio del paciente
como mecanismo de reparto de los recursos entre proveedores. El
mecanismo se basa en una combinacin entre: costes del tratamiento,
mejoras en la calidad de vida y duracin de la mejora (los pacientes se
clasifican por condicin y tratamiento). Deben recordarse en este
punto las implicaciones ticas que surgen del uso del beneficio como
principio para la priorizacin en el reparto de los recursos.


RETROSPECTIVIDAD-
PROSPECTIVIDAD

Reorientacin de los servicios de salud, modelos de atencin
con nfasis promocional y preventivo

Integracin del abordaje sistmico (horizontal) con los
conocimientos y tecnologas propios de los programas
categricos (verticales)

Polticas, programas y intervenciones que induzcan el
incremento continuo de la calidad de la atencin, la
continuidad de cuidados y la organizacin de redes
INTEGRADAS DE SERVICIOS
PROVISION DE
SERVICIOS

Actores del Sistema de Salud
Usuario
RECTORES
FINANCIADORES
PRESTADORES
Equidad
Integralidad
Legitimidad
Eficiencia
Seguridad
Oportunidad
Suficiencia
Racionalidad
Continuidad
Satisfaccin
del usuario
Racionalidad
Optimizacin
Eficacia
Oportunidad
Idoneidad
Accesibilidad

Control en el uso de medicamentos
Sacar el mximo partido a las tecnologas y los servicios
sanitarios
Motivar al personal sanitario
Mejorar la eficiencia hospitalaria
Conseguir la asistencia correcta la primera vez,
reduciendo los errores mdicos
Eliminar el despilfarro y la corrupcin
Evaluar crticamente cules son los servicios necesarios.
SOLUCIONES