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LCERAS

GASTRODUODENALES
Interna Catalina Daz
Dabanch
Docente Dr. Fernando
Aranda
ANATOMA
IRRIGACIN
INERVACIN
Vagotoma
superselectiva
ANATOMA
IRRIGACIN
DEFINICIN
Solucin de continuidad de la mucosa, de ms de 3-5 cm de dimetro
mayor, que alcanza en profundidad hasta la submucosa, pudiendo
extenderse a todo el espesor del rgano; que cicatriza por reparacin de las
tnicas subyacentes a la mucosa y por regeneracin atpica de sta, con
retraccin (cicatriz).
CUADRO CLNICO
El dolor epigstrico es el sntoma ms comn:
Generalmente es de tipo urente o mordiente y ocurre luego de comer
Poco despus de la comida en las lceras gstricas, mientras que en las duodenales puede ocurrir 2-5
horas despus de comer, o con el estmago vaco y durante la noche.
Se alivia con la ingestin de alimentos, anticidos o terapia antisecretora.
Otros: nauseas, distensin abdominal, dispepsia, saciedad precoz.
Sndrome ulceroso: dispepsia + dolor epigstrico tipo urgente, que presenta ritmo,
se exacerba con el ayuno y se alivia con la ingestin de alimentos o anticidos.
Gstrica Duodenal
Epidemiologa > Frecuencia mujeres mayores > Frecuencia hombres jvenes
Etiopatogenia H. pylori (60-80%)
AINES (25%)
H. Pylori (90-95%)
AINES (5%)
Clnica Sndrome ulceroso
Baja de peso
Anorexia
Sndrome ulceroso
Vmitos de retencin
Complicacione
s
Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva
Perforacin
Estenosis
Estudio EDA
Deteccin de H. pylori
Siempre biopsia
EDA
Deteccin de H. pylori
Diagnstico
diferencial
Adenocarcinoma
Linfoma
Linfoma (raro)
Crohn duodenal (muy raro)
COMPLICACIONES
Hemorragia: complicacin ms frecuente (10%), oculta, lenta, violenta
o fulminante (diabrosis).
Perforacin: en pared anterior de estmago o duodeno, perforacin a
cavidad peritoneal, produce peritonitis qumica y luego purulenta. En cara
posterior, puede perforarse hacia pncreas o transcavidad de los epiplones,
produce peritonitis localizada o coleccin.
Obstruccin: por retraccin de cicatriz y distorsin de la pared,
habitualmente a nivel del ploro. Menos frecuente a nivel del cardias o
porcin media del estmago.
Carcinoma: frecuencia levemente aumentada en el borde de las UG, no en
las UD.
SEALES DE ALARMA
Sangrado (hematemesis, melena o sangre oculta en deposiciones).
Anemia.
Anorexia.
Prdida de peso inexplicable.
Disfagia u odinofagia progresivas.
Vmitos recurrentes.
Dolor epigstrico severo persistente, que se irradia a la espalda o que se extiende.
Historia familiar de cncer gastrointestinal.

La edad es factor de riesgo independiente de incidencia y mortalidad de lcera
pptica sangrante, con aumento del riesgo sobre los 65 aos y an ms sobre los
75.
ETIOLOGA
Comunes:
Infeccin por Helicobacter pylori.
Uso de AINES.
lceras por stress.



Poco comunes:
Estados hipersecretores (ej: sndrome de
Zollinger-Ellison).
Neoplasias.
Infecciones virales.
Radiacin/ quimioterapia.
Insuficiencia vascular por uso de drogas ilcitas.
Raras:
Enfermedad de Crohn de estmago o duodeno.
Infeccin por Helicobacter heilmannii.
FISIOPATOLOGA
FISIOPATOLOGA
HELICOBACTER PYLORI
Marshall y Warren, Nobel de medicina 2005.
Identificada en 90-95% de UD y 60-80% UG. En Chile, en 88% de las UD y 81,5 de
las UG.
En Chile presenta frecuencia poblacional de 80%, mientras que la frecuencia de
EUP es mucho menor.
Existen cepas ulcerognicas
Desregula la secrecin cida: aumenta la secrecin astral de gastrina y disminuye
la de somatostatina.
Tambin hay un rol de la respuesta inmune de la mucosa.
AINES
Posibles (en estudio):
Tabaquismo.
Infeccin por Helicobacter pylori
Hasta 15% de usuarios de AINES desarrollan UG y 10% UD.
Factores de riesgo:
UP previa o complicacin gastrointestinal previa por AINES.
Edad avanzada.
Uso concomitante de corticoides o anticoagulantes.
Altas dosis o combinaciones de AINES, incluyendo bajas dosis de AAS.
Comorbilidades.
Consumo de alcohol.
Polimorfismo del citocromo p450 2C9.
PREVENCIN
Evitar uso innecesario de AINES.
Usar paracetamol o salicilatos no activados siempre que sea posible.
Usar la menor dosis efectiva y el menos lesivo, como los AINES ms nuevos o los
inhibidores de la COX-2, en pacientes de alto riesgo sin enfermedad
cardiovascular.
Considerar profilaxis: pacientes con lceras por AINES que requieren su uso
crnico diario, pacientes mayores de 60 aos, pacientes con historia de
enfermedad ulcerosa pptica o complicaciones como hemorragia digestiva,
pacientes en tuto concomitante con esteroides o anticoagulantes, o pacientes con
comorbilidad mdica significativa.
Rgimen profilctico:
Misoprostol 100-200 mcg PO 4 times per day
Omeprazole 20-40 mg PO every day
Lansoprazole 15-30 mg PO every day
En pacientes con lcera inducida por aspirina, el agregar esomeprazol es ms
efectivo en prevenir la recurrencia que el cambiar a clopidogrel.
El uso de esomeprazole con clopidogrel reduce la recurrencia de lceras pptica en
pacientes con aterosclerosis e historia de lcera pptica respecto al clopidogrel solo,
sin afectar su accin como antiagregante plaquetario.

STRESS
Quemaduras extensas: lceras de Curling.
Tumores o injuria cerebral: lceras de Cushing. Son nicas, profundas y tienden a
perforarse.
Ciruga.
Politraumatismo, traumatismos de SNC.
Sepsis.
Hipotensin.
Falla respiratoria.
Enfermedad sistmica severa.
ESTUDIO
La terapia emprica es lo ms costo-efectivo.
Debido a la alta incidencia de ca gstrico en Chile, la confirmacin diagnstica es la
estrategia de eleccin.
La EDA tiene una especificidad y sensibilidad sobre el 95%, y es el examen de
eleccin para la confirmacin diagnstica.
Siempre pesquisar H. Pylori: test de ureasa rpido. Histologa si se tom biopsia (7
muestras).
Gastrinemia slo en sospecha de gastrinoma: lcera post-bulbar, lceras mltiples,
diarrea asociada, lcera refractaria a tto. o recurrente a pesar de eliminacin de fx
de riesgo, pliegues gstricos gigantes y neoplasia endocrina asociada.

EN CONTEXTO DE URGENCIA
Vara segn la presentacin e incluye:
Perfil hematolgico completo: para evaluar sangrado agudo o crnico.
ELP, BUN, creatininemia: tiles en ptes que requieren resucitacin con fluidos.
Grupo y Rh: en pacientes inestables o potencialmente crticos, para transfundir
segn necesidad.
TTPa, PT e INR: en pacientes con sangrado activo y en usuarios de
anticoagulantes.
Amilasa, lipasa y transaminasas hepticas: dg diferencial con otras causas
comunes de dolor epigstrico.
Pacientes menores de 55 aos sin signos de alarma: referir a pesquisa ambulatoria
de H. pylori.

ENDOSCOPA
lcera gstrica: Lesin mucosa discreta, la base parece perforada y es lisa, a
menudo llena de exudado fibrinoso. Tienden a ser lceras solitarias y bien
circunscritas y usualmente tienen entre 0,5-2,5 cm de dimetro. La mayora se
localizan a lo largo de la curvatura menor, en la unin del antro con el cuerpo.
Las lceras benignas tienen un borde regular, liso y redondeado, con una base
plana y lisa, y la mucosa que las rodea muestra pliegues radiales. Las lceras
malignas usualmente tienen bordes irregulares levantados o sobresalientes. La
masa ulcerada a menudo protruye en el lumen y los pliegues que rodean el crter
ulceroso son modulares e irregulares.
Ms del 95% de las UD se encuentran en la primera parte del duodeno. La mayora
tienen menos de 1 cm de dimetro. Se caracterizan por la presencia de una
disrupcin bien demarcada de la mucosa, que puede extenderse a la muscular
propia del duodeno.
El hallazgo endoscpico ms comn en pacientes con dispepsia es la
esofagitis erosiva, seguida por la lcera pptica.
ENDOSCOPA
LCERA GSTRICA BENIGNA
LCERA DUODENAL
BENIGNA
LCERA GSTRICA MALIGNA
RADIOGRAFA
til en pacientes de presentacin aguda, en los que se sospecha
perforacin.
Permite ver aire libre en la cavidad abdominal.
La radiografa de doble contraste ha sido reemplazada por la EDA
como medio diagnstico de UGD, pero puede realizarse, por un
radilogo experimentado, si no se dispone de endoscopia. No es tan
sensible como la EDA para el dg de lceras <0,5 cm.
No permite obtener biopsia para descartar malignidad en lceras
gstricas ni pesquisa H. pylori.
RADIOGRAFA
MANEJO
lceras no complicadas: manejo mdico.
Erradicacin de Helicobacter pylori: terapia triasociada.
Suspensin de AINES, tabaco y alcohol.
No se aconsejan cambios en la dieta ni reposo.
lcera complicada: tratamiento en endoscopia diagnstica.
No manejable endoscpicamente: ciruga.

EN CONTEXTO DE URGENCIA
El sangrado masivo es la complicacin ms difcil de tratar. Los pilares de
tto. son:
Acceso EV adecuado y reposicin de volumen con cristaloides. Frente a
hipotensin sostenida luego de 2L, debe considerarse la transfusin.
Considerar catter venoso central para monitorear la resucitacin.
Considerar proteccin de va area con intubacin.
Succin por SNG, ayuda a mantener el estmago vaco y contrado.
IBP EV, han demostrado reducir la mortalidad en HDA y reducir la
incidencia de desangrado y de intervencin quirrgica.
Puede requerirse intervencin endoscpica o quirrgica de emergencia.
Pacientes con hemorragia significativa o potencialmente significativa
requieren ingreso hospitalario, generalmente en unidades de paciente
crtico.
INDICACIONES DE CIRUGA
URGENTE
HDA masiva, imposibilidad de lograr hemostasia por endoscopa.
Sangrado recurrente a pesar de intentos de tratamiento endoscpico (en gral luego
de 2 intentos fallidos)
Perforacin.
Otras condiciones pueden requerir ciruga en forma no urgente.
El tratamiento quirrgico inicial de una lcera sangrante consiste en sutura simple de
la lcera (duodeno) o reseccin con reconstruccin (gstrica) ms tratamiento de la
infeccin por H. pylori subyacente o suspensin del uso de AINES.
Otras opciones quirrgicas para lceras refractarias o complicadas incluyen la
vagotoma y piloroplasta, vagotoma y antrectoma con reconstruccin
gastroduodenal (Billroth I) o reconstruccin gastroyeyunal (Billroth II), o vagotoma
altamente selectiva.
TERAPIA TRIASOCIADA
Inhibidor de bomba de protones + 2 antibiticos:
Omeprazol 20 mg c/12 h u otro IBP en dosis estndar.
Amoxicilina 1 g c/12 h
Claritromicina 500 mg c/12 h
Otras terapias de primera lnea: T. secuencial, t. cudruple, t. concomitante.
En Europa ha disminuido la eficacia de la terapia triple por R en aumento a
claritromicina, siendo ms efectiva la t. secuencial. En latinoamrica, la t.
triple sigue siendo el esquema de eleccin.
IBP
En general son muy seguros.
Posibles complicaciones con uso a largo plazo o en dosis altas:
Clostridium difficile infeccin.
NAC.
Fractura de cadera.
Dficit de vitamina B12.
Anemia por dficit de hierro.
Disminuyen la absorcin de algunos medicamentos (los que dependen de pH
gstrico cido, ej: ketoconazol, sales de Fe).
CONTROL POST-
TRATAMIENTO MDICO
La erradicacin de H. pylori se asocia a curacin de la lcera en >95% de los
pacientes.
Debe controlarse 6-12 semanas post-tratamiento, sin ATB ni IBP durante ese
tiempo. Permite confirmar erradicacin, evaluar cicatrizacin de lcera y confirmar
benignidad con biopsia.
Complicaciones frecuentes (20-60%): diarrea, dolor abdominal, nauseas, mal
sabor. Primeros 3 das, leves, advertir al paciente.
Complicaciones severas: Diarrea por C. difciles, alergia.
El tto. coadyuvante con probiticos (lactobacilos y bifidobacterias) disminuye las
complicaciones en 11-23% y aumenta la tasa de erradicacin en 5-15%. Tomar
con las comidas, 2-4 h. despus de la dosis ATB, y mantener por 1-3 semanas
post-tratamiento.

FRACASO DE TRATAMIENTO
Y RECURRENCIA
Fracaso: Reevaluar necesidad de erradicacin.
Revisar esquema utilizado, adherencia y duracin:
Esquema inapropiado o duracin menor a 7 das o metronidazol: retratar con
esquema de 1 lnea.
Esquema apropiado: retratar cambiando ambos antibiticos y extender a 14 das si
se usa terapia triple.
Esquema apropiado con claritromicina: retratar con terapia cudruple.
Recurrencia: mayor en pases con alta frecuencia poblacional y pases en
desarrollo.
Misma cepa: recrudescencia. Mayora de casos. Principalmente 1
er
ao post-tratamiento.
Nueva cepa: reinfeccin. Rara.
Chile: 13% de reaparicin a 3 aos, 10% 1
er
ao, 3% 2 aos posteriores.


TRATAMIENTO
ENDOSCPICO
Ventajas de la EDA: identifica los pacientes de bajo riesgo, reduciendo la estancia
hospitalaria. Adems, el tratamiento endoscpico reduce la probabilidad de sangrado
recurrente y la necesidad de ciruga.
Estratificacin de pacientes segn riesgo de desangrado (alto o bajo)
Estigmas endoscpicos de alto riesgo y % de resangrado:
Forrest IA y IB: Hemorragia activa (90% de riesgo de resangrado)
Forrest IIA: Vaso visible (50% de riesgo de resangrado)
Forrest IIB: Cogulo superficial fresco (30% de riesgo de resangrado)
La presencia de estos estigmas exige endoterapia, mientras que no es necesaria
en lceras de base limpia.
En ausencia de estigmas (Forrest IIC y III) se puede dar alta domiciliaria con tto.
mdico a las 48 h.
TRATAMIENTO
ENDOSCPICO
La esofagoduodenoscopa urgente es el tto de eleccin en lcera pptica sangrante,
por motivos diagnsticos y teraputicos. Permite visualizar lesin, determinar grado de
sangrado activo e intentar hemostasia por medios directos. La THE primaria es exitosa
en alrededor de 90% de los ptes. Existen varias modalidades de endoterapia:
Terapia de inyeccin: epinefrina 1:10,000 o alcohol absoluto.
Coagulacin con argn-plasma: utiliza el gas argn como medio conductor para aplicar
la corriente sobre la lesin (sin contacto directo)
Termocoagulacin: con sonda de calor, sonda bipolar circumactiva o sonda de oro. Se
aplica presin para coagular la arteria subyacente (coagulacin coaptiva)
Hemoclips: se han usado con xito en lceras con sangrado activo. Aproxima dos
pliegues y los une. Pueden necesitarse varios clips.
Terapia combinada: epinefrina seguida de coagulacin trmica, o epinefrina +
hemoclips. Parece ser ms efectiva que monoterapia en el tratamiento de lceras de
alto riesgo (Forrest IA, IB, IIA y IIB). No esta claro si es ms efectiva la
termocoagulacin o los hemoclips.
PREDICTORES DE
RESANGRADO
No uso de IBP despus del tratamiento endoscpico.
Sangrado demostrado endoscpicamente, especialmente por lcera pptica.
Terapia hemosttica endoscpica como monoterapia.
Uso de heparina post-terapia hemosttica endoscpica.
Sangrado en paciente con enfermedad heptica moderada a severa.
Inestabilidad hemodinmica pre-endoscpica.
Comorbilidad.
lcera de gran tamao.
lcera duodenal de pared posterior.
Considerar UCI y endoscopa de seguimiento precoz, por asociacin con mortalidad IH.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
NO URGENTE
La ciruga electiva ha disminuido considerablemente (90%) desde la
incorporacin al tratamiento mdico de los bloqueantes H2 y los IBP.
Antes de la ranitidina (1977): tratamiento quirrgico a un gran nmero de
pacientes de UP persistentes pero no complicadas. Actualmente la mayor
parte de los pacientes que requieren ciruga son lceras complicadas,
ppalmente por Sd. pilrico
Mejores tratamientos antisecretorios, con inhibidores especficos de COX-2
y disminucin de efectos secundarios.
Hoy el nmero de operados es mucho menor, pero la patologa que llega al
cirujano es ms importante y proporcionalmente la posibilidad de
complicaciones y secuelas es mayor.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
NO URGENTE
Vagotoma:
Troncular, selectiva o superselectiva.
Variante de la vagotoma superselectiva: Seromiotoma
Por va abdominal o torcica.
Con o sin procedimientos de derivacin (piloroplasta o
gastroenteroanastomosis).

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Gastrectoma subtotal distal (Billroth, 1881):
Fue la operacin utilizada antes del advenimiento de la vagotoma.
Elimina el antro y parte de la masa parietal.
Vaciamiento gstrico ms rpido (70% en primeros 40 min postprandiales y
resto entre los 40-120 min), trnsito acelerado por I. delgado, asincronismo
del pasaje entre el bolo alimenticio y secrecin biliopancretica.
Secuelas: dumping, diarreas, prdida de peso, anemia, dficit vitamnico
(B12, C, D).
Reconstruccin: Billroth I o II.

Billroth I
Billroth II
CONTROL POSTOPERATORIO
El tiempo de observacin no debe ser inferior a los 5 aos, siendo
conveniente extenderlo hasta los 10, tiempo en que aparecen la mayor
parte de las complicaciones y secuelas. Sin embargo, hay alteraciones
que aparecen despus de 15 a 20 aos (cncer, anemias, osteoporosis).
Buena evolucin:
Ausencia de sntomas subjetivos
Mantenimiento del peso corporal en cifras aceptables
Ausencia de sntomas que denuncien alteraciones funcionales (dumping,
diarrea, evacuacin gstrica rpida, anemia, etc.)
Reintegracin del paciente a sus actividades normales.
CONTROL POSTOPERATORIO
Clasificacin de Visick
I Asintomtico y no recurre a ningn cuidado especial.
II Sintomtico pero los sntomas desaparecen con slo modificar hbitos
alimenticios.
III Sintomtico, pero mejora con asistencia diettica y medicamentosa
a. El paciente no se siente incapacitado por los sntomas.
b. Insatisfecho, sus sntomas le obligan a restricciones, le producen
incapacidad y tiene la impresin que se hubiera sentido mejor con
su lcera.
IV

Los sntomas no responden a las medidas higinico-dietticas y
medicamentosas (p.ej.: la recidiva ulcerosa que no responde al tratamiento
mdico).
Exmenes de laboratorio: poco usados en la actualidad. Test de Kay, test de
Hollander, gastrinemia.
BIBLIOGRAFA
Diagnstico y tratamiento de las enfermedades digestivas. Sociedad
Chilena de Gastroenterologa. 2013.
Peptic Ulcer Disease. B.S. Anand. Medscape emedicine. 2012.
http://emedicine.medscape.com/article/181753-overview
Overview of peptic ulcer disease. G.L. Peters, J.L. Rosselli, J.L. Kerr. U.S.
Pharmacist. 2010. http://www.uspharmacist.com/content/d/feature/c/24725/
Tratamiento quirurgico de la lcera gastroduodenal, lcera recurrente
(postciruga) y sndrome de Zollinger-Ellison. F Galindo. Ciruga Digestiva,
F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-208, pg. 1-16.