Marcus Rall TPASS Tbinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum Universittsklinik fr Anaesthesiologie und Intensivmedizin Universittsklinikum Tbingen ACRM-Training im OP CRM-Team-Training im Simulator
CRM-Training auf Intensiv CRM-Training im NAW/RTW in-situ
Mobile Simulation Kontrolraum (German Air Rescue DRF)
Mobile Simulation im Lear Jet (German Air Rescue DRF)
Notfall-Training Herzkatheter in-situ Simulation ein Element zur Erhhung der Patientensicherheit Mensch Technik Organisation Optimierung der Interaktionen Simulation Debriefing & Video Human Factors CRM TPASS Center for Patientsafety and Simulation Instruktorentraining Konkrete Erfahrung Beobachtung Reflektion Integration abstrakter Konzepte Aktives Experimentieren Adult Learning Principles (n.Kolb) Live-View & Debriefing Atemnot MI? Anamnese Diagnostik Therapie Nitro, ASS, Betablocker, etc ??? ??? ??? ??? Schaden? f a l s c h
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Mental Model Frame Debriefing Ziel: mentale Modelle erkennen und verndern Tip of Iceberg Phenomenon of Behavioural vs. Mental Change From Reason 2003 Bewusstseins- vernderungen Verhaltens- nderungen 1.Sim- Training 2.Sim- Training Take-home-message: Wir passen beide aufeinander auf: Nachfragen Bedenken ussern Gefahren klren Medikamente sicher applizieren etc.
Es ist nett, wenn jemand nachfragt, nachhakt, Zweifel hat, Bedenken ussert etc! Expertise - real existierende Tatsachen Anzahl inakzeptabel --- schlecht ---<--- Expertise --->--- sehr gut ------ Spitzenklasse Patientenschaden = Fehler Fehler = Schuld Fehler = dumme Tat Dumme Tat = dummer Mensch dumm = zu faul zum Lernen zu faul = moralische Schwche m. S. = schlechter Charakter s. C. = schlechter Mensch s.M. = untragbar, Pech, raus ! Dilemma Fehler & Sicherheitskultur
CRM Merkstze Die 15 Kernaussagen des CRM Nach Rall, Gaba in: Miller, Anesthesia 7th Edition (2009) 9. Verhindere und erkenne Fixierungsfehler 10. Habe Zweifel und berprfe genau 11. Verwende Merkhilfen und schlage nach 12. Re-evaluiere die Situation immer wieder (10-fr-10) 13. Achte auf gute Teamarbeit 14. Lenke Deine Aufmerksamkeit bewut 15. Setze Prioritten dynamisch 1. Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) 2. Antizipiere und plane voraus 3. Fordere Hilfe an (lieber frh als spt) 4. bernimm die Fhrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied 5. Verteile die Arbeitsbelastung 6. Mobilisiere alle verfgbaren Ressourcen (Personen und Technik) 7. Kommuniziere sicher und effektiv 8. Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
CRM Leitstze Die 15 Kernaussagen des CRM Nach Rall, Gaba in: Miller, Anesthesia 7th Edition (2009) Karten kostenlos anfordern: mrall@web.de
Komponenten von CRM Individuelle, kognitive Elemente
Limitationen des Human Factors (Kein Multitasking, Allocation of Attention, Gedchtnissttzen, Checklisten) Dynamic Decision Making Planung & Antizipation Ausnutzen aller verfgbaren Informationen Fixierungsfehler Team Management und Kommunikation
Leadership & followership Assertiveness Effektive Kommunikation (!) Verteilung der Arbeitsbelastung Frhzeitiges Hilfe holen Ausnutzung aller verfgbarer Ressourcen Anatomie der Behandlungssicherheit Medizinisches Outcome (richtige zeitgerechte Behandlung des Patienten) Medizinische Expertise (Wissen & Fhigkeiten) Human Factors & CRM (Wissen, Fhigkeiten, Einstellung) Unerwartetes! Problem! Fehler ! Hypothese (aus > 10 Jahren Simulatortraining): Wir sind (v.a. bei Notfllen) zu schnell: z.T. Millisekunden von Befund zu Diagnose und Therapie
dadurch oft: X Dinge werden vergessen X Nicht in der richtigen Reihenfolge X keine/falsche Delegation (Aufgaben und Zustndigkeiten, Grenzwerte!)
Neues Prinzip: 10-Sekunden-fr-10-Minuten Neue Rea-Guidelines TPASS Tbinger Patientensicherheits & Simulationszentrum Diagnose ! Problem ? Probleme?, Team, Fakten, Planen, Verteilen Das 10-Sekunden-fr-10-Minuten-Prinzip 10 sec! Rall, Glavin, Flin: BJA Bulletin 2008 Von einem kleinen Sprung, zu einer gefhrlichen Lawine 10-fr-10: STOP (!) Um die Evolution von einem kritischen Ereignis zu einem schweren Schaden aufzuhalten 10-for-10 10-for-10 10-for-10 10-for-10 TPASS Center for Patientsafety and Simulation Bisher ungenutzter Effekt: Abteilungsweite Block-Team-Trainings Vermeide Subthreshold Training Effects
Sim-Training der ganzen Abteilung in kurzer Zeit: med. Trainingseffekt Optimierung von Ablufen & Ausstattung CRM-Training Team-Intervention Sicherheitskultur TPASS Center for Patientsafety and Simulation Faszinierend: geblocktes Team Training fr ganze Abteilungen
Subjektive Vernderungen im Klinikalltag nach Simulatortraining 0 2 4 6 8 10 12 14 Frheres Holen von Hilfe Erhhte Aufmerksamkeit Sicherheit & Ruhe bei Entscheidungen Sicherheit des Arbeitsumfeldes Verbesserte Teamkommunikation Anzahl der gemachten Angaben Verbesserung Keine - war bereits gut Keine n=16 von 46; ca. 2 Monate nach Block-Team-Training Eine Revolution fr die Ausbildung in der Akutmedizin
Die Qualifikation der Instruktoren (CRM & Debriefing) ist entscheidend! Human Factors (CRM) basierte Sim-Team-Training B A Die Glhbirne ist nicht eine kontinuierliche Verbesserung der Kerze! Kontakt: sim@tupass.de
Options Execution Dynamic Decision Making FOR-DEC (Lufthansa CRM-Kurs) FOR-DEC Debriefing Golden Rules
Jeder macht, kann und soll Fehler machen Keine Fehler = kein Training Im Zentrum: allgemeines CRM, nicht Fachliches Leistung im Simulator nicht vergleichbar mit klinischer Realitt Selbsterkenntnis wird angestrebt Lernen steht im Vordergrund ! Alle Informationen sind vertraulich
TPASS Centre for Patient Safety & Simulation Scenario Design Relevanz nicht Realitt Scenario Design Trainiere nicht das Schlimmste und Seltenste
Trainiere die common killers: = kritische Routinesituationen
Verwende Daten aus IRS: Aber: Train the causes not the cases (Ursachen, nicht Flle) 1 x 50% = 0,5 P 100 x 25% = 25 P Limits of Expertise (Dismukes et al):
85% aller Piloten htten bei Flugunfllen genauso reagiert, wie der Pilot in der Unglcksmaschine !
Die Ausbildung/Vorbereitung auf diese Situationen ist systematisch falsch !
Medizin ist da sicher viel besser !
Unconscious Incompetence Conscious Incompetence Concious Competence Unconcious Competence The awareness of competence Expert Novice
Fehler sind nicht die Ursache von Zwischenfllen ! Reason/Maurino F
U 1
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U 3
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B 2 B 1 Fehler-Regen & Schutzmglichkeiten (nach dem Threat&Error-Model (Helmreich et al) Aus M. Rall: Lernen aus kritischen Ereignissen in Intenisv Up2Date 2010 Richtung intrinsische Sicherheit (nach Reason) Normales System
Robustes System Unsicheres System Nach 3 Jahren in der ESA etabliert. Jedes Jahr als Pre-Programme am Euroanesthesia. Plan: Regionale Kurse in allen Lndern Kommunikation Verbal & non-verbal Situation Awareness Team- work Entscheidungs- findung Aufgaben- management Human Factors Molekl Non-technical skills Mnschen machen Feeler Der Fehler-Regen bei Notfllen ! Mean Time Between Failure (Human Performance Messungen)
Routine, gewohnte Ttigkeit 30 min Komplexe Aufgaben, kein Stress 5 min Komplexe Aufgaben mit Stress 30 sec Mit Sim-Training eine Stufe hher = sicherer !