Hemorragias durante el

embarazo

Definicin de Hemorragia: Es el sangrado
que ocurre durante el embarazo, el parto o el
puerperio. Es un sangrado que puede aparecer
por los genitales externos o peligrosamente una
hemorragia intraabdominal, el sangrado puede
ser un evento caracterstico del embarazo
mismo, en otras circunstancias causan
sangrados mas voluminosos. El sangrado
obsttrico es una causa principal de mortalidad
materna.


Que sea verdaderamente sangre: Se puede
confundir con hemorragias, como la prdida de
limos cercana al parto, flujos vaginal como es el
caso de cistitis, o del ano, en caso de
hemorroides.
La localizacin: Solo el examen con espculo
resuelve si procede de la regin inferior
vulvovaginocervical o del tero.
La poca del embarazo en que se producen:
Depende si se presenta en la primera o segunda
mitad del embarazo
El color: La sangre es oscura en el embarazo
ectpico y en el desprendimiento de la placenta.
Es roja en el aborto, la mola y la rotura del tero.

Hemorragia de la primera mitad del embarazo

La hemorragia puede ser causada en la
primera mitad del embarazo por: aborto,
ectpico, mola hidatidiforme, cariocarcinoma.





Aborto: Es la interrupcin del embarazo antes
de las 30 semanas de amenorrea, con un peso
del producto de la gestacin inferior a 500 g
Se divide en dos grupos:

Abortos espontneos: Son los que producen
sin la intervencin de circunstancias que
interfieran artificialmente en la evolucin de la
gestacin y cuya frecuencia se estima en
alrededor del 15% de los embarazos.

Abortos provocados: Aquellos en los que se
induce premeditadamente el cese del
embarazo.
Segn la poca de la gestacin , el aborto
puede ser ovular, embrionario o fetal.















Causas de abortos espontneos:
Atrofia del epitelio de las vellosidades
coriales: El cual se encuentra muy aplanado
y es funcionalmente insuficiente desde el
punto de vista hormonal, hallazgo comn en
el llamado aborto endocrino.

Alteraciones del cariotipo: En alrededor del
35% de los abortos espontneos estn
presentes alteraciones cromosmicas.

Alteraciones mixtas: Con hallazgos
concomitantes de ambos tipos de lesiones
placentarias.

Causas de aborto provocados:


Causas funcionales: Alteraciones de la funcin de
los rganos o sistemas.
Causas psicodinmicas del aborto: Se incluye en
este grupo a todas aquellas pacientes infrtiles,
clnicamente sanas desde el punto de vista general
y genital.
Causas de origen toxico: (intoxicaciones con plomo,
mercurio, arsnico, fsforo) o carencia de
deficiencias nutritivas totales o parciales.

Otros tipos de abortos:
Aborto inminente
Aborto diferido
Aborto en curso
Aborto incompleto
Aborto completo
Aborto infectado
Aborto habitual



Ectpico: Se entiende por embarazo ectpico la
nidacin y el desarrollo del huevo fuera de la
cavidad del tero. La ubicacin puede ser:
Tubrica (mas comn), tuboovrica, abdominal,
intraligamentaria y cervical.

Sntomas: Hipotensin, amenorrea de corta
duracin,
existe dolor permanente, metrorragias de sangre
escasa oscura y siruposa.

Causas: Los procesos inflamatorios crnicos de la
trompa (salpingitis), aparicin de alteraciones,
estrecheces u oclusiones de su luz impiden el
paso del vulo fecundado al cuerpo del tero,
alteraciones congnitas de la trompa.
Tratamiento: Consiste en la reseccin de la
trompa grvida durante los primeros meses de
gestacin. Adems debe tratarse la hemorragia.
En los embarazos avanzados se ha de extraer el
feto por va abdominal, y dejara la placenta
segn el estado en que se encuentren sus
adherencias con el resto de los rganos
abdominales.

Mola hidatidiforme: Es una degeneracin
qustica edematosa de las vellosidades coriales,
que abarca la placenta y el resto del complejo
ovular.



Anatoma patolgica: Placenta transformada en
un racimo de vesculas claras (racimo de uvas).
La degeneracin abarca todo el complejo ovular
(mola llena); a veces es regional (mola parcial) y
en estos casos puede albergar un feto (mola
embrionaria) Microscpicamente se observa: 1)
desaparicin del estroma (edema)
2) En el epitelio corial, proliferacin de clulas de
Langhans, vacuolizacin
3) Desaparicin total o parcial de la arteria nutricia.

Etiopatogenia: No se conoce an la etiopatogenia
del embarazo molar. Los quistes ovricos son
producto de la reaccin lutenica de las clulas
tecales y de la granulosa ante el exagerado
estmulo que significa la gran secrecin de
gonadotrofinas.

Tratamiento: 1) evacuacin del tero
2)control ulterior para descartar el
coriocarcinoma.
Es seguro llevar la evacuacin del tero mediante
una histerotoma abdominal o un raspado
aspirador.
El control ulterior es asegurar el diagnostico precoz
del coriocarcinoma debe hacerse durante un ao
en toda mujer que haya sido portadora de una
mola vesicular.

Cariocarcinoma: (epitelioma maligno del corion,
corioepitelioma), excepto en los raros casos en que se
inicia en un teratoma, siempre aparece despus de un
embarazo.

Incidencia: En la mitad de los casos se presenta despus
de una molahidatiforme.

Anatoma patolgica: Proliferacin del suicidio y del
citotrofoblasto sin conservar la estructura de la vellosidad
corial.

Evolucin: Evoluciona con la gran agresividad de todo
temor maligno. Propagacin local (vagina) y metastsica
alejada (hgado, pulmones); muerte.

Tratamiento: Quimioterapia con metotrexato, en series de
20 a 30 mg diarios durante 5 das con una semana de
intervalo hasta desaparicin de las gonadotrofinas durante
3 controles sucesivos semanales.






Hemorragias de la segunda mitad del
embarazo
Placenta previa: Es la insercin de la placenta en el
segmento inferior del tero y clnicamente por hemorragias
de intensidad variable.
Etiologa:
1) Tarda aparicin de la capacidad de fijacin del
trofoblasto.

2) Capacidad de fijacin del endometrio disminuido por
algn proceso de endometritis en las zonas superiores del
mismo.

3) Alteraciones endometriales.





Ubicacin de la placenta: Presenta una serie de
variedades:
-lateral: cuando se inserta en el segmento inferior
(tercio inferior del tero)
- marginal: cuando el reborde placentario alcanza
el margen del orificio cervical.
- oclusiva o central total: cuando se implanta sobre
el rea cervical, obturando el orificio.
Desprendimiento de la placenta: Es el
desprendimiento total o parcial, antes del parto, de
una placenta insertada en su sitio normal, que puede
tener graves consecuencias para el feto y la madre.

Etiologa:
-La taxonoma (alto porcentaje de loa casos)
- Los traumatismos
-La evacuacin brusca en el hidramnios

Pronstico: El tratamiento ha mejorado
sustancialmente en los ltimos tiempos, mientras que
el fetal sigue siendo muy grave, sobre todo si el
desprendimiento es extenso.



Tratamiento: La hemorragia no se detiene
mientras el tero no se evacue, lo que significa la
urgente necesidad de extraer el feto. Antes de
iniciar la evacuacin es conveniente reponer la
sangre prdida y consolidar el estado general
alterado por la anemia y el shock. Operacin
cesrea abdominal: se realiza:
1) Si la paciente se agrava
2) Si el feto est vivo, para prevenir su muerte
3) Si el parto se prolonga en casos graves.
Como afecta al neonato el desprendimiento y
placenta previa:
Problemas respiratorios
Ictericia
Muy flcido
Color no muy rosado
Se debe llevar a incubadora

Como afecta al neonato el desprendimiento y placenta
previa:
No excreta toxinas
Le llega poco oxigeno
No se puede mover
Alteracin de la frecuencia cardiaca
Disminuye movimientos
Ruptura uterina:
Es la solucin de continuidad no quirrgica del tero,
ocurre por encima del cuello y en gestaciones
avanzadas, las del cuello reciben el nombre de
desgarros y las del cuerpo, que se producen en
gestaciones pequeas, se llaman perforaciones
uterinas. Es una complicacin muy grave y se da alta
mortalidad materna y perinatal.

Clasificacin:
Segn su causa: traumtica y espontnea
Segn su localizacin: en segmento inferior o cuerpo
Segn su grado: completas e incompletas
Segn el momento: durante el embarazo o el parto


Factores de riesgo:
Ginecolgicos:
Multiparidad
Embarazo mltiple
Anomalas y tumores del tero
Legrados uterinos
Cicatrices uterinas
2) Relacionados con la atencin obsttrica
Seguimiento inadecuado del trabajo de parto,
particularmente en pelvis estrechas
Macrosoma fetal
Instrumentos no adecuados
Uso inadecuado de oxitocina
Maniobra de kristeller


Sintomatologa:
Dolor abdominal
Dolor en cicatriz anterior
Desaparicin de las contracciones uterinas
Sangrado vaginal
Shock hipovolmico
Examen abdominal: feto fuera del tero, ausencia de
movimientos y latidos fetales, ausencia de
presentacin fetal
Cavidad plvica (no se palpa presentacin)

Diagnostico:
A- Por historia clnica: (exmenes auxiliares)
Radiografa de abdomen
Ecografa
Culdocentesis
Paracentesis


B- tratamiento conducta:
1) Medico:
reposicin de la volemia (sangre)
control de la diuresis
2) Quirrgico.
histerectoma total abdominal a la brevedad
posible, antes que la paciente desarrolle un
shock hipovolmico irreversible
C- Consideraciones:
Revisin de cavidad uterina en: todo parto
instrumentado, todo parto vaginal con
antecedentes de la ciruga uterina, anestesia
general, mximas condiciones de esterilidad.


Enfermedades de la placenta:
Infarto
Edema
Calcificaciones
Tumores

Cuidados de enfermera a la madre:
Antes:
Vigilar contracciones
Controlar la dinmica uterina
Vigilar que el feto se mueva
Orle el corazoncito
Despus:
Vigilar por sangrado
Vigilar y controlar la presin