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ESTUDIO DE CASO DE MUERTE

MATERNA

DISTRITO PALCAZU
SECTOR SAN CARLOS NUEVA ESPERANZA
RED DE SALUD OXAPAMPA
JULIO 2014


RESPONSABLES
JEFE DE MICRO RED PALCAZU
OBST. LUIS A. OYANGUREN CURIMOZON
RESP. ESTRATEGIA DE SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
OBST. HUGO ALEJO PONCE
RESP. DE EPIDEMIOLOGIA
LIC. ENF. EVA AGERO LEON

UBICACIN GEOGRAFICA DISTRITO DE PALCAZU
POBLACION: 10 261 Hab.
ALTITUD: 460.00 msnm.
SUPERFICIE: 3360.00 km
2
DENSIDAD POBL.: 3.4



DIAGNOSTICO SOCIAL SAN CARLOS
CARACTERSTICAS GEOGRFICAS.

Perteneciente : CCNN NUEVA ESPERANZA
Sectores : 05
- San Carlos
- Nueva Esperanza
- San Juan
- Comuiz
- Muevo Amanecer
Ubicacin :
- Distrito de Palcaz
- provincia Oxapampa
- Regin Pasco
Limites :
Norte con la CCNN Alto Lagarto
Sur con el Sector Playa Caliente
Oeste con el Parque Nacional Yanachaga Chemillen
Este con la CCNN Centro Esperanza.
. Fundacin : 1969 por nativos Yaneshas
siendo las familias Colina, Antaz, Paniagua los
primeros en establecerse .



DIAGNOSTICO SOCIAL
Accesibilidad Geogrfica : Es trocha
Distancia : 4 horas de la CCNN Villa Amrica previo viaje en
carro de 30 min de Iscozacin capital del distrito a Villa Amrica.
Actualmente trocha carrozable llega cerca al PS. Centro Esperanza

CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS. :
Poblacin Total : 434 hbts (INEI) / 285 (censo real)
Familias : Aprox. 42
MER : 92
Procedencia : predominantemente yanesha y alto andino



DIAGNOSTICO SOCIAL
CARACERISTICAS SOCIOECONOMICAS.
EDUCACION: 01 Institucin educativa de nivel primario
pertenece a la CRED Iscozacin.

Actividad Econmica: Es la agricultura (maz, yuca, pituca,
pltano y otros); adems de la crianza de animales menores para
el consumo familiar.
Servicios Bsicos: No cuenta con los servicios bsicos (agua,
desage, electricidad.
Vivienda: Material rstico, predominantemente
madera.

ANALISIS DEL PROCESO DE ENFERMEDAD.
La salud de la poblacin se encuentra en riesgo de acuerdo a los
datos obtenidos:
- En nios : infecciones respiratorias agudas,
enfermedades diarreicas, parasitosis,
desnutricin y enfermedades bucales.

- Adolescente : madres adolescentes.
- Salud materna: Se tuvo 1 muerte materna (2009, C. E.)
1 gestante identificada que es atendida
por el EESS
Presenta partos domiciliarios
Mujeres en edad frtil que no acuden a los
servicios de PPFF por idiosincrasia cultural
- Adulto y Adulto Mayor: 20 adultos mayores, algunos no cuentan
con DNI.





ANALISIS DE LOS SERVICIOS DE SALUD.
- Establecimiento de salud : Cuenta con 1 EESS, 1 personal
tcnico en enfermera.
Equipo AISPED interviene al sector Nuevo Amanecer
- SIS : 80% de pobladores se encuentran afiliados,
10% de pobladores no cuentan con DNI,
El porcentaje de inconsistencias dificulta la afiliacin
- La poblacin es atendida por el establecimiento y el equipo
AISPED.







OBJETIVO DE INVESTIGACION

- Identificar las causas de la muerte materna atraves de la
autopsia verbal y la obtencin de datos de la historia clnica.

- Evaluar la calidad de atencin de salud brindada por el EE SS
en la localidad intervenida y afectada por la Mortalidad
materna

- Identificar las brechas que dificultan el acceso de los servicios
de salud en la localidad intervenida.









FILIACION
HISTORIA CLINICA: 034
SIS: 270 2 - 63371278
DNI: 63371278
NOMBRES: CLEYCI LUCILA
APELLIDOS: BALLESTEROS ORTIZ
FECHA DE NACIMIENTO: 30 DE JULIO / 1998
EDAD: 16 AOS
LUGAR DE NACIMIENTO: SECTOR SAN CARLOS / CCNN NUEVA ESPERANZA
ESTADO CIVIL: SOLTERA
GRADO DE INSTRUCCIN: 3 AO DE SECUNDARIA
OCUPACION: AMA DE CASA
DOMICILIO: SECTOR SAN CARLOS
FECHA DE FALLECIMIENTO: 30 DE JULIO / 2014
HORA DE FALLECIMIENTO: 21:40 HORAS
SERVICIO: TRAYECTO AL HOSPITAL VILLA RICA




CONTROL PRENATAL
ANTECEDENTES OBSTETRICOS:

G: 0 P: 0 0 0 0 FUR (DUDA): 20. Octubre. 2013 FPP: 27.Julio. 2014

TALLA : 1.47 mts.
PESO PREGESTACIONAL : 46 kg



EXAMENES AUXILIARES





VACUNA ANTITETANICA


CONTROL PRENATAL
Fecha Hb Glucos
a
Creatinina VDRL/RPR VIH Exam. orina GS./F RH
25/02/14 12,5
(15/4/14)
--- --- Negativo Negativo --- O+

Dosis previa 1 Dosis 2Dosis
--- 25/02/14 ---
CONTROL PRENATAL
N CPN 1 2 3 4 5 6 7
Fecha 25/02/14 15/04/1
4
17/05/14 31/05/14 18/06/14 27/06/14 09/07/14
E.G. Sem. 23 31 35 37 40 41/35 37 (eco)
Peso, kg 54 56 57 58 58,5 59 59
P.A., mmhg 90/60 90/60 90/70 90/60 90/70 90/60 100/70
A.U., cm 17 20 27 28 31 31 31
Presentaci
n
Ceflico cefalico Cefalico Cefalico Cefalico Cefalico Cefalico
L.C.F.,/ min 135 140 142 140 142 142 148
M.F. x x X XX XX XX Xxx
Edema S/E S/E S/E S/E S/E X S/E
Atencin Obst.
Rosy
(cacaz)
Tec. Juan
S. H.
Tec. Juan
S.H.
Tec. Juan
S. H.
Tec. Juan
S. H.
Tec. Juan
S.H.
Obst.
Torres C.
AUTOPSIA VERBAL DEL CASO DE MUERTE
MATERNA
- DEL EMBARAZO.
El da 01 de Agosto se procede a entrevistar a la familia y autoridades
en la CCNN Nueva Esperanza quienes manifestaron que la gestante
acuda a sus controles en el EESS de manera irregular en sus citas y
rechazaba a que su parto sea institucional, y ante la insistencia por
parte del personal de salud y del padre, la gestante se mostraba
desafiante y reacia salindose de su domicilio, en algunas
oportunidades llegaba a la agresin verbal hacia el pap.
No obstante la madre toleraba la actitud negativa de su menor hija,
no apoyando para que esta sea referida a la casa materna.
Durante su embarazo no present aparente molestias.


- DEL PARTO.
Personal de salud refiere que el da 29 de Julio aproximadamente a las
23:00 horas estando en su domicilio de la gestante la mam le comenta al
personal de salud que su menor hija estaba con dolores.
Personal de salud constata que paciente presentaba dolor en bajo vientre
y deja indicado a la familia que se le comunique cuando los dolores sean
mas fuertes; personal de salud regresa al EESS.
07:00 am aprox. La hermana de la gestante le comunica que los dolores
eran mas fuertes, acudiendo de inmediato a su domicilio y evaluando las
contracciones uterinas, y funciones vitales encontrando que eran
normales, personal retorna al PS.
08:00 am personal reporta a la SMR Villa Amrica y al CS. Iscozacin por la
radio de comunicaciones no logrando comunicarse con ninguno de ellos.
10:00 am intenta comunicarse nuevamente por la radio no obteniendo
respuesta alguna, personal acude al domicilio a asistir a la gestante a la
que encuentra deambulando en su cuarto, y a la evaluacin las
contracciones


AUTOPSIA VERBAL DEL CASO DE MUERTE MATERNA
Eran mas continuas e intensas, no presentaba sangrado ni perdida de
liquido, posteriormente la gestante pide que se le cuelgue una soga
para sostenerse y poder pujar.
11:33 horas se produce el parto con producto nico, sexo femenino,
peso: 3250; se procede al pinzamiento del cordn y RN es entregado
ala madre para su atencin.
Inmediatamente se abre va EV con NaCl9% con catter N 18.
11:45 horas de produce alumbramiento atendido por el personal
quien realiza traccin. Se entrega a familiares quienes proceden a
incinerarlo segn sus costumbres.
11:48 horas hermana comunica desesperadamente al personal de
salud que la paciente estaba sangrando profusamente,
inmediatamente el personal acude donde la paciente quien se
encontraba inconsciente, en mal estado, y con abundante sangrado,
inmediatamente le administra 20 UI de oxitocina en el frasco.



AUTOPSIA VERBAL DEL CASO DE MUERTE MATERNA
A pesar de la situacin la familia niega a que la paciente sea
referida
Seguidamente el personal intenta comunicarse con el CS.
Iscozacin no obteniendo respuesta.
12:55 horas aprox. Logra comunicarse con el medico del PS.
Villa Amrica y este a su vez se comunica con el mdico del CS.
Iscozacin informando la emergencia (13:20 horas)
13:45 horas personal del CS. Se moviliza en ambulancia con el
equipo necesario para dar alcance a la emergencia.
AUTOPSIA VERBAL DEL CASO DE MUERTE MATERNA
FICHA DE NOTIFICACION INMEDIATA DE MUERTE MATERNA

Muma9.xps
CADAVER: BALLESTEROS ORTIZ CLEYCI LUCILA

CAUSA DE MUERTE:
1.- SHOCK HIPOVOLEMICO
2.- HIPOTONIA UTERINA
3.- RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS
4.- D/C PLACENTA ACRETA
AGENTES CAUSANTES:
- PATOLOGICO
- EN ESTUDIO

31 de Julio del 2014
PROTOCOLO DE NECROPSIA
N: 026-2014
DIVISIN MDICO LEGAL I DE OXAPAMPA

SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS HECHOS


25/02/14 inicia APN EN
PS. Cacazu, cuenta con
ecografa (Lima)
01/04/14 EG 23 sem.
FUR dudoso


Gestante migra a
fines de marzo a la
CCNN NE sin avisar
(auto referida)
15/04/14 continua
con controles en PS.
NE por tcnico
enfermero.
05 CPN solo x
tcnico, no se realiza
batera de
laboratorio, I/C
27/06/14
6 control , ltimo
control x tcnico
enfermero
Gestante renuente
a ser referida a la
casa materna,
entorno familiar
negativo
A
09/07/14
7 control x obstetra, EG 37
sem x BF
B Se insiste referencia a la
casa materna bajo acta
con autoridades por
negarse, obstetra deja
encargado verbalmente
al tcnico
SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS HECHOS
29/07/14
23:00 horas
Inicio de C. U.
C
Personal acude al
domicilio para
atender al papa que
estaba enfermo , ah
le comunican
30/07/14
11:33 horas
Parto en domicilio
RN vivo femenino
Peso 3250
Personal tcnico
realiza traccin de
cordn para
extraer la placenta
11:45 horas. Se
produce el
alumbramiento
normal, atendido
pers. Salud
Personal de salud sin
destreza para el manejo
del alumbramiento,
inmediatamente se
retira para almorzar
11:48 horas
Familiar comunica al personal
del sangrado profuso
acudiendo de inmediato y
encontrandola inconsciente,
con sangrado masivo
Canaliza va/20ui
oxitcina, comunica
el hecho al PS. Villa
Amrica
13:00 horas
Personal de villa
amrica comunica al
CS. Iscozacn
Personal del CS. Se
desplaza en
ambulancia para dar
alcance a la
emergencia
15:40 horas
Se da alcance, Px con
sangrado, en mal
estado, inconsciente.
Permeabiliza va
obstruida, se abre
segunda va, se
estabiliza Px ,
traslada a CS.
SECUENCIA CRONOLOGICA DE LOS HECHOS
16:55 horas
Ingresa de emergencia al CS. En
mal estado, fluido terapia,
oxitocicos, misoprostol rectal,
s/s hb, hcto, sutura de desgarro
Hb 5%, no se cuenta con
BCS para transfusin, se
coord. con medico de
turno de HVR
C
18:00 horas
Se realiza traslado de
Px en mal estado, con
fluido terapia,
compresion bimanual
Personal con destreza
en el manejo de Px
crticos, 3potenciales
donantes acompaan
20:00 horas
Px hace taquicardia marcada,
dif. Resp.
Se realiza soporte
hemodinmico,
20:30 horas
Inicia con dif. Respiratoria,
se administra O2con canula
binasal, 6-8 lt/min
Se comunica al HVR
que esperen con
unidades de sangre
21:30 horas
Px con
descompensacion
corporal severa
No responde a
maniobras de soporte
hemodinmico
DEMORAS
RECONOCER SIGNOS DE ALARMA
Idiosincrasia
Nivel educativo
Falta de informacin /sensibilizacin
DECIDIR BUSCAR ATENCION
Comunicacin oportuna al personal de
salud
LLEGAR AL ESTABLECIMIENTO DE
SALUD (EESS. DE REFERENCIA)
Distancia al establecimiento de salud
Dispersin geogrfica
Falta de medios de transporte, recursos
humanos (apoyo comunitario)
Falt seguimiento EESS.
Idiosincrasia
Sistema de comunicacin limitado.
RECIBIR TRATAMIENTO ADECUADO
Personal no tiene destreza en el
manejo de emergencias
Desabastecimiento de medicamentos.
ANALISIS FODA
FORTALEZA DEBILIDADES

Se cuenta con equipo completo para
emergencias como son medico , enfermera
obstetras y tcnico. En la cabecera de la MR.
Contar con casa de espera en la cabecera del
distrito de Palcaz MR Iscozacin.
Disposicin inmediata del personal y
ambulancia frente a situaciones de
emergencia.
AIS programados de la MR Y Submicroredes.


No se realiza captacin temprana de gestantes.
No hubo trabajo de sensibilizacin a la gestante,
familiar y poblacin acerca de temas relacionados
a signos de peligro en el embarazo y salud en
general.
Falta de informacin y promocin de mtodos de
planificacin familiar.
Retraso en la Dotacin de Insumos de PPFF.

La Comunidad Cuenta Con Agente
Comunitario.

Un sector es intervenido por Equipo AISPED Y
Personal De Salud De P.S. Nueva Esperanza
SIS, accesible a la Poblacin.



Uso inadecuado del padrn nominal de
gestantes.
Escaso conocimiento del agente comunitario en
salud sobre signos de alarma en el embarazo.

No se realiza capacitacin al personal de salud en
temas de emergencias.
ANALISIS FODA
OPORTUNIDADES AMENAZAS

programas sociales (juntos, vaso de
leche, club de madres), son aliados para
realizar actividades inherentes a la salud
materna.



Factor climtico y relieve accidentado
Idiosincrasias cultural y machismo dentro de
las familias.
Limitado acceso a la identidad.
Nivel Educativo Bajo.


Localidad cuenta con establecimiento de
salud.
Se cuenta con telefona fija (gilat) y
mvil.
Trocha carrozable accesible en verano.



Dbil involucramiento de los actores sociales
en el nivel del distrito.
Poblacin dispersa.
Autoridades no comprometidos con la
poblacin

ANALISIS DE LA CAUSA DE LA RAIZ
Es una investigacin estructurada que ayuda a
identificar la verdadera causa de un problema,
y las acciones necesarias para eliminarlas.
MUERTE
MATERNA
PACIENTE
INDIVIDUO TAREA COMUNICACIONES EQUIPO/SOCIAL
ENTRENAMIENTO
Y EDUCACION
EQUIPAMIENTO
Y RECURSOS
CONDICIONES
DE TRABAJO
ORGANIZACIN Y
ESTRATEGIAS
Rechazo a
servicios
de salud
Descuido CPN
Nivel
socioeconmico
y cultural bajo.
Madre ocupada, 4
hijos vivos con
idiosincrasia
arraigada
Desconocen
signos de
alarma
Escaso
seguimiento a
gestante
No pasa I/C
en el nico
CPN. HC
incompleta
Radiocomunicacin
inoperativo en la
micro red
Sistema de
RCR
deficiente
Actividades
individualizadas, no
hay trabajo en
equipo
Personal de la SMR
lagarto tena
conocimiento del caso,
pero no report
AISPED solo
report
verbalmente el
hecho a la MR.
Falta de
capacitacin a
ACS
Falta de
sensibilizacin a
gestante y
familia
Renuncia
constante del
personal de salud
del PS. Convento
Barrera
geogrfica:
dispersin,
inaccesilidad
personal poco
remunerado
Falta de criterio en la
distribucin de sectores
Escasa actividad de
monitoreo /supervisin
a EESS
Parto
domiciliario en
condiciones de
riesgo
ANALISIS CAUSAL ESPINA DE ISHIKAWA
Gran multpara
Personal de salud
poco comprometido
con la salud
materna
No se
cumple con
APN
reenfocada
EESS. con poca
capacidad
resolutiva
No se cuenta con
servicio de salud
permanente
CPMMP no actualizado
No se cuenta con plan de
trabajo anual para
disminuir incidencia de
MM
Se produce el parto
domiciliario en
condiciones de riesgo
Personal PS.
Convento
realiza VD (3)
obteniendo a
cambio rechazo
en la atencin
Eleva informe narrativo a la
cabecera de SMR Lagarto, guarda
el informe, no toma acciones al
respecto
Equipo AISPED realiza
nico CPN EN LA 4 VD
(41 sem) comunica
verbalmente a la MR.
Palcaz
MR. No toma
acciones al respecto
CONCLUSION
FECHA DE FALLECIMIENTO 30 de Julio. 2014
PACIENTE Ballesteros Ortiz Cleyci Lucila
ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE
REFERENCIA
PS. Nueva Esperanza
LUGAR DE FALLECIMIENTO Trayecto al hospital villa Rica
PERMANENCIA EN EL
ESTABLECIMIENTO
--------
DIAGNOSTICOS
FINAL SHOCK HIPOLEMICO
INTERMEDIO HIPOTONIA UTERINA
BASICO RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS
ASOCIADO PARTO DOMICILIARIO
DIRECTA
X
INDIRECTA
NO ASOCIADA
INCIDENTAL
ACCIDENTAL
IDENTIFICACION
DE PROBLEMAS
ACUERDOS RECOMENDACION
ES
RESPONSABLES PLAZOS
Rechazo a servicios
de salud
Plan de acciones para
la captacin
temprana y oportuna.
Trabajo de
sensibilizacin con
autoridades,
organizaciones de
base
Jefatura de MR,
coordinacin y
responsables de EESS.
60 das
Personal poco
comprometido con
la salud materna
Sensibilizar y
socializar al personal
de salud
Trabajo en clima
organizacional
Jefatura de MR,
coordinacin y
responsables
60 das
No se cumple con
APN reenfocada
Priorizar e
incrementar la AIS,
Gestionar la
implementacin de
insumos y equipo
mdico
Jefatura 60 das
Escaso
seguimiento a
gestante
Monitoreo con los
instrumentos de
seguimiento.
Visita de seguimiento
a gestantes con FPP
cercano, inasistentes
Jefatura de MR,
coordinacin de
estrategia,
responsables de EESS
15 das
PLAN DE ACCIONES
IDENTIFICACION
DE PROBLEMAS
ACUERDOS RECOMENDACION
ES
RESPONSABLES PLAZOS
Sistema de radio
comunicacin
deficiente
Gestionar
operatividad de
equipo de
radiocomunicacin
de la MR.
Mantenimiento
peridico de equipos
de la MR
Jefatura de MR, Red
de salud Oxapampa
30 das
Sistema de
referencia/ contra
referencia
deficiente
Socializar al personal
de salud la
importancia en la
oportunidad de las
referencias
Monitoreo peridico
de las referencias
Jefatura de MR,
unidad de seguros
15 das
Actividades
individualizadas,
no hay trabajo en
equipo
Fortalecer las
relaciones
interpersonales
Actividades
compartidas en clima
organizacional
Jefatura de MR y
comit de clima
organizacional
30 das
Falta de
capacitacin a ACS
Fortalecer el trabajo
conjunto con los ACS
Capacitacin
continua a los ACS
Jefatura de MR y
coordinadores
30 das
PLAN DE ACCIONES
IDENTIFICACION
DE PROBLEMAS
ACUERDOS RECOMENDACIO
NES
RESPONSABLES PLAZOS
Renuncia
constante del
personal de
salud
Incremento de
la
remuneracin
RED
Contratacin
por convenio
Decapita
RED DE SALUD 20 das
Falta de criterio
en la distribucin
de sectores por
accesibilidad a
EESS
Redistribuir los
sectores por
accesibilidad
Contratacin
de un personal
profesional
Jefatura de MR
y RED DE
SALUD
30 das
Escasa actividad
de monitoreo a
EESS
Monitoreo
continuo a
EESS
Disponibilidad
de RRHH,
logstico
Jefatura,
coordinadores
de estrategias
60 das
No se cuenta con
plan de trabajo
para la reduccin
de la MM
Elaboracin de
plan de
intervencin a
EESS
Seguimiento al
cumplimiento
del plan de
intervencin
Jefatura de MR
y
coordinadores
10 das
PLAN DE ACCIONES