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PERITONITIS

SECUNDARIA
UNIV: ALEX ANTONIO PACHECO MURILLO
CUARTO AO DE MEDICINA

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON

COCHABAMBA-BOLIVIA
PERITONEO
Es una
membrana serosa
que reviste la
cavidad
abdominal

deriva




El peritoneo envuelve




P. Parietal P viceral

Peritoneo
Mesodermo

Las vsceras

Compartimentos
Superficie 1.70 en el
adulto
FISIOLOGIA



Membrana dializadora y constantemente secreta
y absorbe liquido seroso

Membrana permeable por la que atraviesan
agua, electrolitos, sustancias toxicas endgenas
y exgenas

La exudacin se establece gracias a la
circulacin sangunea





PERITONEO
Normalmente contiene un liquido menor a 80cc de
lquido estril amarillo claro con las siguientes
caractersticas:
Menos de 3gr de proteinas/dl (albmina)
Clulas menores a 3000 cl/mm3, 50%
macrfagos y 40 % linfocitos,eosinofilos y clulas
mesoteliales
PERITONITIS
Proceso inflamatorio general o localizado de
la membrana peritoneal secundaria a una
irritacin qumica, invasin bacteriana,
necrosis local o contusin directa
ETIOLOGIA
Infecciones por bacterias, hongos u otro tipo
de germenes
Sustancias qumicas irritantes
Cuerpos extraos
Antigenos endogenos o exogenos
Agentes fisicos como, las radiaciones
VAS DE INVASIN

Ruptura de vscera hueca
Ruptura de procesos septicos
Invasin de serosa

foco primario extraperitoneal

Adenitis linfangitis retroperitoneal

Endometritis, salpingitis

necrosis de pared intestinal sin
perforaciona
VIA DIRECTA
VIA SANGUINEA
VIA LINFATICA
VIA CANALICULAR
Por difusion
FISIOPATOGIA
Estimulo mecnico,
Qx o bacteriano
REACCIN
INFLAMATORIA
Exudado liquido
Liquido se
enturbia
Leucocitos y
fibrina
SECTOR RESTRINGIDO DEL PERITONEO: PERITONITIS LOCALIZADA
Fibrina +
pus +
epipln
Puede formar membranas
Localizacin
del proceso
Plastrn o
Absceso localizado
Procesos que no se
tratan o no se localizan
Infeccin invade
el resto de la cavidad
Compromete todo peritoneo
PERITONITIS
GENERALIZADA
Cambios en medio
interno
Hipovolemia
Desbalance hidroelectroltico
Choque sptico
muerte
CLASIFICACIN DE LA PERITONITIS


POR SU EXTENSIN:
Localizadas
Generalizadas
POR SU AGENTE CAUSAL:
Spticas
Aspticas
POR EL INICIO DE ACCIN DEL AGENTE CAUSAL O SU
ORIGEN:
Primarias
Secundarias
terciarias
POR SU EVOLUCIN:
Agudas
Crnicas
Por el inicio de accin del agente causal o su origen :

1.Primarias: Origen extraabdominal y via de
contraminacion hematogena. Por lo general son
Monobacterianas.
2.Secundarias: perforacion gastroduodenasl ,
neoplasias
3.Terciarias: Subsecuente a sepsis abdominal
cronica, transtornos de la inmunidad
PERITONITIS SECUNDARIA
A. Causadas por enfermedades o lesiones del tracto
gastrointestinal:
Apendicitis.
Perforacin de lcera gstrica o duodenal. lcera anasto-
mtica, neoplasia gstrica.
Perforacin causada por traumatismos (heridas contusas o
penetrantes).

B. Inflamacin o lesin intestinal:
Perforaciones traumticas.
Perforaciones : diverticulitis, necrosis de una neoplasia
maligna, lcera tuberculosa, fiebre tifoidea, enfermedad de
Crohn, etc.
Perforacin de asa intestinal estrangulada, debido a brida,
vlvulo, intususcepcin, etc.
PERITONITIS SECUNDARIA
C. Lesiones del tracto biliar y del pncreas:
Colecistitis supurativas.
Necrosis pancretica aguda.
Peritonitis biliar.
Perforacin de absceso heptico.

D. Lesiones de rganos genitales femeninos:
Salpingitis gonorreica.
Aborto sptico.
Sepsis puerperal.

E. Post-quirrgicas:
Filtracin de la lnea de sutura de una anastomosis.
Continuacin de la peritonitis por la que se llev a cabo la intervencin.
Cuerpos extraos dejados en la cavidad peritoneal.
Contaminacin quirrgica del peritoneo.
Lesiones quirrgicas de los conductos biliares, pancretico, urter, etc.

PATRN DE RESPUESTA
A. PRIMARIA
Inflamacin de la membrana
Respuesta intestinal
Hipovolemia
B. SECUNDARIA
Endocrina
Cardiaca
Respiratoria
Renal
Metablica
A. PRIMARIA
INFLAMACIN DE LA MEMBRANA
Dilatacin de vasos --- Hiperemia
Diapdesis y paso de electrolitos, protenas, depsitos de
albmina.
Neutrfilos
Edema de clulas mesoteliales
Se produce exudado que contiene fibrina que asla el
proceso en forma primaria y produce adherencias para
localizar el proceso
RESPUESTA INTESTINAL
leo adinmico: parlisis intestinal con dilatacin
HIPOVOLEMIA
Trasudado y secuestro (6-7 lt)
Hipovolemia
Aumento secrecin ADH y aldosterona.


B. SECUNDARIA
1. Endocrina
Aumento de catecolaminas y costicosteroides, ADH
Paciente plido, sudoroso y taquicrdico.
2. Cardiaca

FALLAS A DIFERENTES NIVELES DEL ORGANISMOS POR
MANEJO TARDO
Secuestro de lquidos
Retorno venoso
PVC
GC
Hipoxemia
Dao miocardio
Alteracin contraccin
cardiaca
3. Respiratoria
Hiperventilacin con disminucin de la oxigenacin
Hipoxemia (atelectasias y menor movilizacin del
diafragma)
4. Renal
secuestro lquidos Oligoanuria acidosis
5. Metablica
Alteracin de metabolismo de CH, grasas, protenas.
cido lctico

DIAGNOSTICO
La mayor preocupacin del cirujano debe ser el diagnstico precoz

Para ello cuenta con 3 elementos fundamentales:

- Dolor abdominal
- Contractura muscular
- Sntomas y signos de repercusin txica infecciosa.

As tenemos que el diagnstico se realiza mediante:

- Una HISTORIA CLNICA exhaustiva.

- Una EXPLORACIN FSICA minuciosa.

- Los EXMENES COMPLEMENTARIOS necesarios.

- Y los PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS ms indicados.


Sintomatologa

Dolor abdominal
De tipo intenso, que empeora con cualquier movimiento. Puede ser
difcil de evaluar en pacientes muy debilitados o ancianos.

Distensin abdominal

Fiebre

Nuseas y vmitos

Anorexia y Sed

Punto de sensibilidad o dolor con la palpacin

Incapacidad para evacuar heces o gases
SIGNOS FSICOS
El examen debe ser minucioso y completo.

A) Apariencia general .- Paciente generalmente demacrado, postrado, inmvil por el dolor con las
piernas flexionadas en posicin de gatillo o mahometana por el dolor.

B) Fiebre

C) Pulso.- Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno y saltn, luego dbil y
rpido cuando el proceso contina.

D) Respiraciones.- Taquipnea. De tipo torcico por inmovilidad de los msculos abdominales y del
diafragma.

E) Apariencia de la Lengua.- Saburral y hmeda al principio y luego seca y acartonada.

F) Ictericia

G) Shock.- Frecuentes en perforaciones y luego por la toxemia y septicemia bacteriana.

Perforaciones.
Toxemia.
Septicemia bacteriana.
Signos de falla de perfusin tisular con
hipotensin.
PVC .
Volumen urinario .
Hto. .
Presencia de cido lctico .
Bicarbonato (acidosis metablica).
Shock
EXAMEN FSICO
INSPECCIN
- Ausencia o disminucin: Mov. Resp. Abdominales.
- Paciente con las piernas flexionadas, inmvil por el dolor.
- Abdomen distendido y generalmente es en forma simtrica si el
paciente no ha tenido intervenciones quirrgicas y no hay
cicatrices.

EXAMEN FSICO
AUSCULTACIN
- Los ruidos intestinales aislados conservados en los periodos
tempranos, son sustituidos por el silencio abdominal a medida
que progresa el proceso peritoneal.



PALPACION
- Palpacin superficial se busca un aumento de la tensin
superficial acompaado de dolor.
-La contractura abdominal o defensa muscular, Vientre en Tabla,
rigidez o espasmo reflejo muscular es comn a todas las
peritonitis



PALPACION SUPERFICIAL
PALPACION PROFUNDA
IRRITACION PERITONEAL
Rigidez involuntaria de msculos abdominales
Sensibilidad y defensa
Ausencia de ruidos intestinales
Signo de rebote ( Blumberg positivo)

PERCUSION
Puede existir matidez sobre todo en flancos cuando
existe derrames importantes
Ausencia de la matidez hepatica en caso de una
perforacion gastrointestinal (signo de jobert) por la
existencia de neumoperitoneo
LABORATORIO
Leucocitosis con neutrofilia, 15000 leucocitos por mm3
Hematocrito elevado
Hipokalemia e hiponatremia
Amilasemia elevada
Aumento PO2 venosa y disminucion PO2 arterial
Examen de orina (para descartar patologia renal)
Ph disminuido
Tambien puede existir leucopenia (severo compromiso septico)
ANLISIS DEL LQUIDO ASCTICO
Caractersticas SECUNDARIA
Aspecto
macroscpico
Turbio
Recuento de
leucocitos
>10.000/ul
Proteinas >1 gr/dl
Glucosa <50 mg/dl
LDH > 250
U/mL o superior a
los valores sricos

Flora Polimicrobiana
Rx simple de abdomen:

Vlida para apreciar neumoperitoneo si hay
perforacin de vsceras, niveles hidroareos,
dilatacin de colon , vlvulo intestinal. etc.
Ecografa abdominal:
Valiosa para explorar hgado y
vas biliares, riones y pelvis con
una sensibilidad de 90%.

TAC
Sensibilidad entre 78-100% y una especificidad
del 98% siendo bastante especfica en la
pancreatitis aguda, en la perforacin de vsceras
huecas y en la deteccin de plastrones
inflamatorios.

TRATAMIENTO
Confirmar foco infeccin
Administracin de Antibiticos
Intervencin Qx . Patologa causal
Soporte general
CONTROL DE LA VOLEMIA
hipovolemia existencia de fluidos
extravasculares secuestrados en la cavidad
peritoneal inflamada y dentro de la luz del intestino.
Deben administrarse volmenes adecuados de
lquidos (cristaloides), monitorizando la presin
arterial, presin venosa y diuresis.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
La eleccin del antibitico est empricamente
basada en los microorganismos que originan la
infeccin.
Las infecciones polimicrobianas se dan entre el 59-
67% de los casos y la infecciones por grmenes
aerobios y anaerobios ocurren en un 76% siendo el
E.Coli y el Bacteroides fragilis
Profilaxis solo debe hacerse 24 horas
Empleo teraputico de los antibiticos debe
realizarse unos 7 das.
Si la fiebre y leucocitosis persisten a los 7-10 das
tras la ciruga, hay que sospechar abscesos
residuales intracavitarios.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Existen 3 principios fundamentales que deben
tenerse en cuenta en el manejo quirrgico de la
peritonitis secundaria:
1) eliminar la fuente de contaminacin bacteriana
actuando sobre el proceso patolgico causal,
2) reducir el grado de contaminacin bacteriana de la
cavidad peritoneal
3) prevenir la infeccin recurrente.

El tratamiento quirrgico adecuado:
Laparotoma con exploracin completa de la
cavidad abdominal
exresis del foco sptico,
Desbridamiento de colecciones,
Lavado peritoneal con suero salino,
Drenaje de cavidad del absceso y
Cierre seguro de la pared abdominal con
colocacin de drenajes estratgicos.

MEDIDAS POSTQUIRURGICAS
Bsico: Mantener el estado Nutricional y Equilibrio
Hidroelectroltico
Posicin Semisentada.
Evitar Abscesos Subfrnicos
Movilizacin y Deambulacin temprana
Tratamiento Ileo postoperatorio
Continuar tratamiento Antibiotico adecuado
Diagnstico temprano de complicaciones
Manejo Multidisciplinario de la enfermedad y del
Shock Sptico
GRACIAS