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ACTUALIZACIN DIABETES

MELLITUS.
Dr.Juan Carlos Gomez
Medico Internista HJAMO
12 Mayo 2011
Diagnstico
CONTROVERSIA Hb1Ac como criterio diagnstico

SEEN
BMJ No la recomiendan
Gdaps


NICE y ADA 2010 proponen :
HbA1c >6.5% : diagnstico de diabetes
HbA1c 5.7-6.4% : diagnstico de prediabetes

RECOMENDACIONES CRIBADO
A quin hacemos Cribado anual?
-Poblacin de riesgo (IMC>30, antecedentes de DM en
familiares de 1er grado, HTA, DL, GBA o TAG previa, DM
gestacional, etnias de alto riesgo.

A quien hacemos Cribado ocasional cada 3
aos?
-Poblacin general 45 aos.

Como tcnica de cribado se usa la Glucemia plasmtica en
ayunas.
Control glucmico
Estudio ACCORD : Un control intensivo de Hb1Ac en los
diabticos tipo 2 de larga evolucin con mal control y
riesgo cardiovascular elevado aumenta la mortalidad.
Por lo tanto, hay que conseguir un control metablico
optimizado con la mxima seguridad posible, (objetivo
HbA1c <6,5% en las primeras fases de la enfermedad y
<7,5% en fases ms avanzadas).
En general, se recomiendan cifras de HbA1c <7%. ADA
2010
Evaluacin individualizada (valorar riesgo
complicaciones, comorbilidad,esperanza de vida, historia
previa de hipoglucemias, DM de larga evolucin)

Indicaciones de Autocontrol
Con dieta: No
En todos los que lleven Insulina
En los tratados con ADO que tengan hipoglucemias.
Para monitorizar cambios en el seno de
enfermedades intercurrentes.
PERIODICIDAD: vara segn pacientes.




Recomendaciones dieta y
ejercicio.
Distribuir la ingesta de HC a lo largo del da con el objetivo de facilitar
el control glucmico, ajustndola al tratamiento farmacolgico. (D)
Combinar ejercicio fsico y asesoramiento diettico: (A)
Grasas (<30% de la energa diaria)
HC: (55-60% de la energa diaria)
Fibra: 20-30gr.
Si IMC>25: Dieta hipocalrica

Ejercicio fsico regular y continuado, aerbico o anaerbico o
combinacin de ambas preferiblemente con una frecuencia de 3
veces/semana en dias alternos, progresivas en intensidad y duracin.
(A) . ADA 2011.

Escalones teraputicos de ADA/
EASD
PRIMER ESCALN: Medidas higinico-dietticas+ metformina en
todos

SEGUNDO ESCALN:

Medidas higinico-dietticas+ Metformina+ SU

Medias higinico dietticas+ Metformina+ Insulina Basal


TERCER ESCALN: Medidas higinico-dietticas+ Metformina+
insulinizacin intensiva.

Tratamiento al diagnstico
En cuanto tenemos el diagnstico hay 2 opciones:
-Dieta+ejercicio (Gdaps, NICE,SIGN)
-Dieta+ej+METFORMINA. (ADA 2010/2011).

Insulinizar en el momento del diagnstico
Criterios mayores: (1)
Cetonurias intensas
Embarazo
Contraindicacion de ADO
Criterios menores (2)
Prdida de peso intensa
Poliuria intensa
Glucemia >400


Tratamiento inicial: monoterapia
La metformina sigue siendo el tto de eleciin para todo tipo de DM. (A)

Las sulfonilureas deberan considerarse como tratamiento inicial cuando
metformina no se tolera o est contraindicada y puede considerarse su uso en
personas sin sobrepeso. (A)

Las glinidas pueden tener un papel en la mejora del control glucmico en
pacientes con comidas no regulares. Controla la glucemia postprandial. (B)

Acarbosa puede ser una alteranativa cuando existe intolerancia o contraindicacin
al resto de ADO. (B)

Las glitazonas (Pioglitazona) no debera utilizarse como frmacos de 1 eleccin.
(B)

Se requieren ensayos adicionales con variables de morbimortalidad y seguridad a
largo plazo para establecer el papel de la terapia con incretinas.
Tras fracaso de monoterapia
inicial
Cuando el control glucmico no es adecuado en monoterapia, se debe aadir
un 2 frmaco. (B)

Las sulfonilureas deberan aadirse a metformina cuando el control
glucmico no sea adecuado. (A)
Cuando el control glucmico es insatisfactorio con una sulfonilurea en
monoterapia, se debera aadir metformina. (A)
En caso de intolerancia a sulfonilureas o en pacientes con modelos de ingesta
no rutinarios, pueden utilizarse las glinidas (B)
Se podra considerar la adicin de acarbosa como tratamiento alternativo en
personas que no pueden utilizar otros ADO. (B)
Las glitazonas son frmacos de 2 eleccin en la terapia combinada, Podra
considerarse de forma individualizada ante un mal control glucmico e
intolerancia o contraindicacin a los dems ADO. (B)
Contraindicada la Pioglitazona con insuficiencia cardiaca, y en pacientes que
tengan alto riesgo de fracturas. (B)
Pioglitazona y cncer
Tras fracaso de terapia de dos
frmacos En caso de inadecuado control de la glucemia a pesar de utilizar una
pauta de doble terapia oral optimizada, se recomienda ofrecer la
insulina. (A)
Cuando se inicia un tratamiento con insulina, se recomienda
mantener la terapia con metformina y/o sulfonilureas. (A)
Se debe revisar la necesidad de continuar con la sulfonilurea o de
disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.
En aqullos que precisan insulinizacin no se recomienda el uso
generalizado de anlogos de insulina. Se recomienda el uso de
anlogos de insulina de accin lenta en pacientes con riesgo
aumentado de hipoglucemias nocturnas. En los que precisan
insulinizacin intensiva, los anlogos de accin rpida no presentan
ventajas. (A)

La triple terapia oral puede recomendarse, despus de una valoracin
de sus posibles riesgos cardiovasculares, en pacientes seleccionados
en los que existan problemas para la insulinizacin. (B)


NUEVOS FRMACOS

GLITAZONAS
IDPP-4
ANLOGOS GLP-1

La aprobacin de los nuevos antidiabticos se ha basado en su efecto sobre la
HbA1c. En los ltimos aos, sin embargo, se ha puesto en duda la validez de
la HbA1c para predecir el riesgo de complicaciones de la diabetes.
Montori VM, Gandhi GY, Guyatt GH. Lancet 2007;370:1104-06.
http://www.icf.uab.es/WebsietesDB/shortcut.asp?refid=81485


GLITAZONAS
2007, New England Journal of Medicine: Effect of Rosiglitazone on the
risk of myocardial infarction anda death from cardiovascular causes
23 de septiembre del 2010 : Agencia Europea del Medicamento (EMA)
suspende la comercializacin de los medicamentos que contienen
rosiglitazona, ya sea sola (Avandia) o en combinacin con Metformina
(Avandamet) o Glimeperide (Avaglim).
los potenciales riesgos cardiovasculares de este medicamento superan sus ventajas.

El uso de rosiglitazona se asocia a un discreto incremento del riesgo de
sufrir un infarto de miocardio.
Pioglitazona y cncer de vejiga.
Estudio PROactive: incremento marginalmente significativo.
Takeda: Estudio post autorizacin observacional a los 5 aos de su comercializacin.
La FDA no concluye una relacin clara, a la espera de informe definitivo.
El CHMP est revisndo el balance beneficio-riesgo por aumento ltimo de las
notificaciones.

INCRETINAS
No son frmacos!! Son dos hormonas humanas endgenas: GLP-1 y GIP. que se
segregan en el intestino tras la ingesta y se degradan rpidamente por el enzima DPP-
4, actan:
Estimulando la secrecin pancretica de insulina (50-70% de la secrecin
postprandial)
Suprimiendo la secrecin heptica del glucagn
Enlenteciendo el vaciado gstrico
Provocando sensacin de saciedad.

Por tanto , tenemos:
INHIBIDORES DEL ENZIMA DPP-4 O GLIPTINAS
HOMLOGOS DEL GLP-1 O MIMTICOS DE LA INCRETINA
GLIPTINAS O INHIBIDORES DE
DPP-4
SITAGLIPTINA (Januvia, Tesavel, Xelevia y en combinacin con metformina
Efficib, Janumet, Velmetia)
VILDAGLIPTINA (Galvus y combinada con metformina, Eucreas)

Al inhibir el enzima DPP-4, retardan la degradacin de las incretinas
endgenas e incrementan su concentracin en el organismo.

Uso:
Tercer escaln
Asociada a la insulina slo SITAGLIPTINA.

No suelen provocar hipoglucemias ni ganancia de peso

No hay evidencia en la reduccin de las complicaciones de la DM o en la
reduccin de la mortalidad. (ensayos clnicos de 12-52 semanas).



ANLOGOS GLP-1
EXENATIDA (Byetta) y LIRAGLUTIDA (Victoza).
Via subcutnea.
Aumenta la secrecin de insulina en caso de hiperglucemia,
disminuye la de glucagn y mejora la sensibilidad perifrica a la
insulina.
Produce sensacin de saciedad y reduce el peso.
NO si AP de pancreatitis, o con litiasis biliar, alcoholismo o
hipertrigliceridemia.


Conclusin Nuevos Frmacos
De momento no han demostrado superioridad
comparados con los antidiabticos clasicos ni en el
control glucmico ni en las variables de
morbimortalidad.

La seguridad a medio y largo plazo no es bien
conocida y plantea numerosas incertidumbres.

Tienen elevado coste.
Conviene por tanto que la eficacia de los frmacos
antidiabticos se mida segn su efecto sobre la
morbimortalidad cardiovascular a largo plazo.
Goldfine AB. N Engl J Med 2008;359:1092-95.
http://www.icf.uab.es/WebsietesDB/shortcut.asp?refid=83926

Tabla de Insulinas
RPIDAS:
Rpida:
Actrapid, Humulina, Regular. (viales)
Actrapid, Innolet (innolet)
Anlogos rpidos
Aspart: Novorapid flexpen
Glulisina: Apidra (vial); Apidra Solostar (precargada)
Lispro: Humalog (vial); Humalog Kwikpen (precargadas)

RETARDADAS
NPH
Insulatard, humulina, NPH
Insulatard flexpen
Humulina NPH pen
Anlogos retardados:
NPL :Humalog basal Kwikpen
Detemir: Levemir Innolet, Levemir flexpen.
Glargina: Lantus, Lantus opticlik, Lantus solostar, Lantus optiset.

MEZCLAS
NPH + Rpida: Mixtard 30, Humulina 30/70, Mixtard 30 Innolet, Humulina 30/70 pen.
NPA + Aspart: Novomix 30 Flexpen, Novomix 50 Flexpen, Novomix 70 Flexpen.
NPL + Lispro: Humalog mix 25 Kwikpen, Humalog mix 50 Kwikpen.


Evidencias actuales de la insulina

Indicaciones de la Insulinizacin:
Fracaso del tratamiento con ADO (Hb1Ac>7), a pesar de estar combinados a dosis
plenas.
Descompensaciones hiperglucmicas agudas: cetoacidosis, complicacin
hiperoscmolar.
Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM,cirgia mayor, Insuficiencia cardiaca,
heptica o renal aguda.
Embarazo
Prdida de peso no explicable por dieta hipocalrica o cetonuria intensa.

Insulina glargina y cncer.
(Escocia y Suecia/Alemania/Reino Unido).
En el momento actual esta asociacin no puede
ser confirmada o descartada.
Si ya tiene cncer o AF de cancer de mama,
valorar otra opcin.


Diabetes y Dislipemia
La Simvastatina sigue siendo el tratamiento de eleccin en el DM con DL.
(A)
Se recomienda el tratamiento con estatinas (simvastatina) en diabticos con
riesgo coronario 10% segn la tabla de REGICOR. (B) Si estuvieran
contraindicadas, se pueden dar Fibratos (B).

No se recomiendan los suplementos de cidos grasos omega 3 en
poblacin diabtica general. (slo para DM con hipertrigliceridemia grave
que no respondan a otras medidas) (B)

No se recomienda el uso generalizado de orlistat, sibutramina, rimonabant
ni la ciruga baritrica. (B)

Datos recientes indican que en pacientes con diabetes tratar la hipertensin
arterial y la dislipemia puede ser tanto o ms importante que reducir la
HbA1c en un 1%. Hirsch IB, Brownlee M. JAMA 2010;303:2291-92.


Diabetes e HTA
Los pacientes con HTA esencial y DM2 sin nefropata deberan recibir
tratamiento para bajar su PA hasta conseguir una PAD <80 y una PAS <140.
(B/D)

Los pacientes con HTA y DM2 sin nefropata deberan ser tratados en primer
lugar con IECA o Tiazida o ambos.
Los Antagonistas del Calcio Dihidropiridnicos son la alternativa.

No se recomiendan los BB a no ser que haya otra indicacin firme para su uso,
como la cardiopata isqumica o la insuficiencia cardiaca.

El UKPDS ha demostrado que el control estricto de la PA consigue reducciones
de morbimortalidad mayores que el buen control de la glucemia

Diabetes y AAS
No por ser DM hay que dar AAS, hay que individualizar!!

En prevencin primaria: no hay evidencia suficiente. (D)
La ADA recomienda tratar con AAS 100mg cuando el RCV a 10 aos sea >10%
No se aconseja en : Adultos DM con menos RCV: Hombres <50 aos,
Mujeres<60 aos sin factores adicionales im de RCV
Aconsejado en: Adultos Dm con mayor RCV: mayoria de hombres >50 y mujeres
>60 que tienen uno o ms de los siguientes:
Tabaco
HTA
DL
AF de eventos CV prematuros
Proteinuria

En prevencin secundaria: SIEMPRE AAS. (A)

En caso de contraindicacin absoluta de AAS: Clopidogrel (experiencia limitada en DM).
No usar AAS en < 21 aos.



Trayectoria
Junio 2009:
ACCORD: (Accin para controlar el riesgo cardiovascular en Diabetes): No hay evidencia de un
menor riesgo de IAM, ictus no mortal o muerte por causas CV cuando la Hb1Ac se reduce a 65%
frente a 75%. (se suspendi el estudio a los 3 aos por aumento de mortalidad)
ADVANCE : Accin contra la Diabetes y Enfermedad vascular): No efectos sobre disminucin de
eventos cv. Si sobre disminucin de nefropata.

Enero 2009:
VADT: No se encontraron diiferencias significativas en los resultados micro y macrovascular entre
los que fueron tratados intensivamente para disminuir la Hb1Ac y los que no.
Por tanto, en los 3 se demuestra que el tratamiento intensivo para disminuir la Hb1Ac se acompaa de
importantes costes y un mayor riesgo de mortalidad e hipoglucemia.

UKPDS: En el ensayo UKPDS la insulina y las sulfonilureas indujeron reducciones de HbA1c
comparables a las obtenidas con metformina, pero no dieron lugar al mismo grado de
reduccin del riesgo de infarto de miocardio y de otras complicaciones de la diabetes.

BMJ, Abril 2009: Reducing glycated haemoglobin below 7% is not supported by evidence and may
even be harmful

Sept 2010: Suspenso de la rosiglitazona.

ADA, Enero 2011: Hb1Ac como diagnstico.
SEEN: lo pone en entredicho




Bibliografia a resear en estos
ltimos aos
Gua de prctica clnica sobre Diabetes tipo 2.
National Institute for Health and clinical excellence, 2009.
Nueva Gua de REDGDPS 2011.
Insulinoterapia en Atencin primaria, AMF 2011; 7(4): 208-212
Nuevos frmacos para la diabetes: entre la necesidad y el mercado: Butllet Groc vol 23,
n3.
American Diabetes Association 2010, 2011.
Evidencias actualmte disponibles del tratamiento farmacolgico de DM-2: documento de
consenso.
Interrogantes y lugar en la teraputica de los nuevos antidiabticos no insulnicos: El
comprimido, n19, Septiembre 2010.
BMJ, Abril 2009: Tight control of blood glucose in long standing type 2 diabetes.
Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia en la diabetes
tipo 2.