SINDROMES DE

DOLOR MIOFASCIAL
Actualizacin de Conceptos
Dr. Pedro Romero Ventosilla
Lima - Per
2. FISIOPATOLOGIA
Dolor crnico no es igual que
dolor agudo prolongado
Eudinea versus Maldinea
Cual es el entorno bioqumico de los
Puntos Gatillo Miofasciales?
Hallazgos clnicos
entorno subyacente
Liberacin anormal de
acetilcolina (ruido de
placa mioneural)
3 Rasgos fisiopatolgicos esenciales del Punto Gatillo Miofascial y la
relacin entre ellos en un ciclo de retroalimentacin positivo
Tensin en fibras
incrementada
(banda tensa)
Liberacin de
substancias
sensibilizantes (dolor)
HISTOQUIMICA
FISIOPATOLOGIA HISTOPATOLOGIA
Estrs crnico
Terminales nerviosas
sensibilizadas
Placa mioneural
disfuncional
Loci Sensitivo Loci activo
Unidad Bsica de
PGM
PGM latente
PGM Activo
Sensibilizacin
central
DOLOR
REFERIDO
Respuesta de
contraccin brusca
local (Twitch)
Fibras tensas
BANDA TENSA
Trauma repetitivo crnico,
trauma agudo, fibromialgia
Mediadores qumicos
Factores mecnicos
(sensitivo) (motor)
Recuperacin
espontnea
Persistencia sin
progresin
PGM adicionales y
cronicidad
Crisis de energa
Factores perpetuantes
NATURALEZA DE LOS PUNTOS GATILLO
La actividad contrctil mxima continua de las sarcmeras
contracturadas en el nudo de contraccin incrementa
grandemente la demanda local de energa.
La tensin local causada por las sarcmeras contracturadas
crea una regin de isquemia e hipoxia.

Esta combinacin de demanda incrementada de energa y un
aporte disminuido, conduce a una crisis local de energa lo cual
puede liberar sustancias neuroactivas y sensibilizar los nervios
cercanos.
Estos nervios sensibilizados inician efectos motores, sensitivos
y autonmicos del Punto gatillo va el sistema nervioso central
Liberacin excesiva
de acetilcolina
Despolarizacin
Sarcmeras contracturadas
Compresin de vasos
Liberacin de calcio
Demanda de
energa
incrementada Reposicin de
energa Disminuida
CRISIS DE ENERGIA
Libera sustancias
sensibilizantes
Fibras
nociceptivas
Fibras
simpticas
NATURALEZA DE LOS PUNTOS GATILLO
Leonard al inactivar localmente la colinesterasa, provoca
contacto excesivo de acetilcolina con la membrana postsinptica,
lo que tambin produce el fenmeno de nudo de contraccin.
La misma activacin excesiva de la membrana post sinptica por
la acetilcolina llevara a la disfuncin de la placa mioneural
La placa mioneural disfuncional, caracterstica del Punto gatillo
miofascial, compromete tanto al nervio terminal como a la fibra
muscular post-unin y sera la responsable de la actividad
elctrica espontnea en los PGs activos y de la formacin de los
nudos de contraccin.
Este hecho identifica al PGM como una
enfermedad neuromuscular.
: EMG
En los PGM latentes se evidencia actividad continua
de baja amplitud definida como actividad elctrica
espontnea (AEE) para diferenciarla de la actividad
intermitente en espiga (100 a 600 V, bifsica,
inicialmente negativa) que puede registrarse
solamente en los PGM activos.
Simons encuentra que la AEE se puede registrar con
mas frecuencia en una regin de PGM (la cual est
siempre en la zona de placa mioneural). Probablemente
AEE es un tipo de potencial de placa mioneural (PMN),
y el loci activo de un PGM este estrechamente
relacionado con esta PMN
PUNTO GATILLO MIOFASCIAL
PUNTO GATILLO MIOFASCIAL: EMG
La actividad EMG de una REL en el msculo desnervado
est considerablemente reducida.
El sitio mnimo en el cual se puede registrar AEE se
define ahora como el Locus activo de un PGM.
Este hallazgo indica que la transmisin de la REL depende
mayormente de la medula espinal y estructuras
supraespinales.
La actividad EMG de una REL en el conejo desaparece
despus del bloqueo con lidocaina o despus de la
seccin del nervio que llega al msculo.
AEE EN CONEJOS: EMG
Los potenciales normales de placa mioneural son
potenciales miniatura, monofsicos negativos y cortos.
La AEE encontrada en el PGM corresponde a un patrn
anormal de actividad elctrica de la placa mioneural
como resultado de liberacin excesiva de acetilcolina
Parece ser que el mecanismo del punto gatillo miofascial se
relaciona fuertemente con la disfuncin de la placa mioneural
NATURALEZA DE LOS PUNTOS GATILLO
La hiptesis integrada de la fisiopatologa de los Puntos gatillo
combina la investigacin electromiogrfica con la histolgica.
Electromiografa:
Los PGs activos estn asociados con las placas
mioneurales disfuncionales
La actividad elctrica espontnea caracterstica de
un punto activo es debida a excesiva activacin de
la membrana por la acetilcolina
Efecto producto de:
Liberacin excesiva de acetilcolina o
Inactivacin de la colinesterasa
Registro tpico de la actividad
elctrica desde un locus activo
de un Punto gatillo miofascial
Registro de la actividad elctrica desde un sitio de control cercano dentro del mismo msculo
El locus activo muestra actividad elctrica
espontnea continua, de baja amplitud, como
ruido (20 v) y espigas variables, inicialmente
negativas, difsicas y de gran amplitud (70 v)
El sitio de control presenta solamente un nivel de ruido instrumental de 4 v por
divisin. Velocidad de barrido, 10 milisegundos por divisin
NATURALEZA DE LOS PUNTOS GATILLO
Histologa:
El nudo de contraccin se ve como un abultamiento
de una porcin de la fibra muscular que es
aproximadamente la longitud de la placa motora
En esa porcin engrosada, las sarcmeras estn
acortadas casi al mximo.
Las sarcmeras a cada lado del nudo de contraccin
estn estiradas ms all de su longitud normal.
En un PG estn presentes mltiples nudos de
contraccin. Estos son de 100 m de dimetro, el
doble del dimetro de una fibra muscular normal
El engrosamiento fusiforme (nudo de
contraccin) en la fibra muscular
muestra sus sarcmeras muy acortadas
comparadas con el espaciado normal de las bandas Z
(verticales) vista en las fibras musculares normales
El espaciado de las sarcmeras de la fibra
muscular comprometida sobre cada lado del nudo
de contraccin muestra alargamiento compensatorio
Distorsin estructural compatible con la
presencia de una placa motora terminal
Ndulo
PG en insercin PG en insercin
PG
central
Banda tensa
Nudo de
contraccin
Fibras
Normales
Corte longitudinal de un msculo que anida
un PG miofascial y nudos de contraccin
El PUNTO GATILLO CENTRAL es
identificado por la presencia de un ndulo
palpable muy sensible dentro de una banda
palpable (tensa) que se extiende a todo lo
largo del msculo
PUNTOS GATILLO DE INSERCION
entesopata en las dos zonas de insercin de la
banda tensa, identificados por zonas pequeas
sensibles y a veces induracin palpable
B. Una vista magnificada de la zona del PG
muestra mltiples hinchazones fusiformes (nudos
de contraccin) de fibras musculares individuales
El acortamiento de las sarcmeras en el nudo
de contraccin y el mayor estiramiento de las
sarcmeras a ambos lados del nudo,
incrementa la tensin de la fibra muscular.
Mltiples nudos de contraccin en el PG
producen la sensacin acordonada y nodular
de la banda tensa
Dolor profundo, como calambre, difcil de localizar y
referido hacia los tejidos somticos profundos
Dolor muscular activa estructuras corticales
especficas
Inhibido mas fuertemente por las vas descendentes
moduladoras del dolor
La activacin de los nociceptores musculares es
mucho ms efectiva para inducir cambios
neuroplsticos en neuronas del asta posterior

Caractersticas Propias del Dolor Muscular
Funcin del Nociceptor
Codificar el estimulo lesivo
- Que conduce al dolor
Mantener la salud de los tejidos
- Inicia y mantiene la reaccin a la lesin
1. Los Nociceptores pueden ser sensibilizados
2. Ellos, a su vez, pueden sensibilizar a las
neuronas del asta posterior, las cuales
pueden daarse permanentemente, creando
un segmento desinhibido
3. Este segmento puede ser invadido desde
sitios distantes, por encima y por debajo
de dicho nivel.
Facilitacin Medular - Mecanismos
Lleva a la formacin de segundo mensajeros
Clnicamente: Hiperalgesia y Alodinea
Se abren los canales de NMDA e ingresa el calcio
La SP y el Glutamato se liberan juntos
NEUROPEPTIDOS Y RECEPTORES
Glutamato
Receptores AMPA
Receptores NMDA
(rpido)
Sustancia P Receptores NK1 (lento)
Bajo condiciones normales, solo los
canales AMPA estn activos
Sinapsis Inefectiva vs Efectiva
Normal
No hay Canales AMPA
No responde a los
estmulos lesivos breves
Canales AMPA presentes
Si hay impulsos lesivos
prolongados: la SP y el
glutamato se liberan juntos
Esto abre los canales de
NMDA
Ingresa el Calcio y activa a
la clula
Se sintetizan nuevos
receptores AMPA
Ahora si responde a
estmulos lesivos breves
Anormal
Inhibicin descendente
sobre el dolor muscular
Una va utiliza la
serotonina (5HT)
La otra es mediada
por la
Noradrenalina
Estmulo
directo
Sobrecarga aguda
Fatiga por sobreuso
Radiculopata
Trauma grosero
PUNTO GATILLO
Supraespinal
Medula espinal
Estmulo
Indirecto
Otros Puntos gatillo
Enfermedad visceral:
corazn, vescula
Disfuncin articular
Distrs emocional
Zona de dolor referido
INTERACCION DEL SNC CON UN PUNTO GATILLO (X)
A. Bombardeo sensorial desde el
punto gatillo hacia la medula
espinal provocando efectos
sensitivos, motores y autonmicos.
F. Los PG tienen influencia
sobre las funciones viscerales
B. Modulacin de la intensidad de
la activacin del punto gatillo
ejercida por la mdula sobre el
punto gatillo.
C. Aparicin de dolor e hipersensibilidad
referidos a lugares distantes del PG
D. El actuar sobre el punto gatillo o dolor referido
tiene efecto sobre la respuesta medular.
E. Los estmulos indirectos
tienen efecto activador
sobre el PG
G. Hay interaccin de los PG con
los niveles supraespinales
Va refleja probable seguida por una Respuesta
de Contraccin Espasmdica Local originada en
un Punto Gatillo Miofascial.
Locus activo y su fibra nociceptiva
sensibilizada asociada de un PG miofascial
-motoneurona
Va nociceptiva hacia la
neurona del asta posterior
Una unidad motora del ramal
de retorno del reflejo
Neurona intercalar que la
conecta con el asta anterior
Banda
Tensa
El punto de mxima
sensibilidad dolorosa a
la presin se
encuentra en el rea
dolorosa sealada por
el paciente.
El punto de origen y de
mxima sensibilidad
dolorosa a la presin se
encuentra en un rea
distante al rea
dolorosa sealada por
el paciente.
El paciente indica la
zona de dolor referido
como su dolor o
parte de l
PUNTO GATILLO PUNTO DOLOROSO
93% de las zonas
sensibles (Fischer)
7% de las zonas
sensibles
Para nosotros: Son dos etapas del mismo fenmeno
Punto doloroso/sensible en glteo menor. Para que origine el patrn de
dolor referido se requiere mecanismos medulares de sensibilizacin central
Ampliacin de campo receptivo por
sensibilizacin mayormente perifrica
Bombardeo nociceptivo persistente hacia
2da. Neurona en asta posterior de mdula
Punto gatillo en msculo glteo menor
Sensibilizacin central
Sensibilizacin Segmentaria Espinal
Dolor espontneo en patrn S1
Manifestaciones en el dermatoma, esclerotoma, miotoma
Como es que funciona
el agujamiento seco?
Jay P. Shah MD
3rd World Congress of ISPRM
Sao Paulo, Brasil, 2005

Aguja de acupuntura/Microdilisis
Shah, J. et al. 2002 (NIH, Bethesda, Maryland)
Superficie de intercambio
de solutos membrana de
dilisis a 0.2 mm desde la
punta de la aguja
Sistema de acupuntura/Microdilisis
DISEO DE LA INVESTIGACION
Tres grupos, total 9 sujetos, basados en historia
clnica y examen fsico del trapecio superior:
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Dolor cervical Punto Gatillo
NO
Normal
Latente
Activo
NO
NO
SI
SI
SI
PRINCIPALES VARIABLES
Umbral doloroso a la presin (UDP)
Algmetro de A. Fischer

Niveles de pH, SP, CGRP, bradicinina,
serotonina, norepinefrina, TNF-,
interleucinas: IL-1, IL-6, IL-8
Umbral Doloroso a la Presin
pH
Sustancia P
CGRP
Bradicinina
Serotonina
TNF -
Interleucina (IL - 1)
Interleucina (IL 6)
P < 0.08
P < 0.03
P < 0.01
P < 0.01
P < 0.01
P < 0.01
P < 0.001
P < 0.001
P < 0.0001
PG activo comparado con PG latentes
y msculo normal
ACCIONES DE LA CGRP
Coexiste con Ach en subpoblacin de neuronas
motoras alfa
Potencia la contraccin del msculo estriado
Incrementa la liberacin espontnea de Ach desde
las terminales nerviosas motoras
Incrementa la sntesis de receptores de Ach a
nivel de la unin mioneural
Regula a la baja la Ach estearasa
Es aumentada por un ph cido
Prolonga la accin de la SP en la medula espinal

Est relacionada la disminucin significativa
en CGRP luego de provocar una REL, con la
observacin clnica de disminucin de la tensin
muscular o banda tensa?
Preguntas
Sugiere la disminucin significativa en
Sustancia P, un efecto teraputico local de la
REL (al disminuir la sensibilizacin de los
nociceptores musculares) ?
Sumario
El descubrimiento del perfil bioqumico
del PGMF activo podra ayudar a poner
en claro los mecanismos detrs de la
iniciacin y amplificacin del dolor
miofascial (permitiendo dirigir el
tratamiento hacia estos mecanismos) y
entender el fenmeno de la
contraccin persistente de fibras
caracterstico del PGMF.
Sumario
Un PGMF activo funciona como un foco
dinmico de nocicepcin perifrica que
puede iniciar, acentuar, y mantener la
sensibilizacin central.
El influjo nociceptivo continuo desde el
PGMF puede incrementar la excitabilidad de
las neuronas del asta posterior (hiperalgesia
y alodinea) y abrir sinpsis inefectivas
dando como resultado nuevos campos
receptivos y referencia del dolor.
Conclusiones
Esto tambin demuestra diferencias
significativas en pH, SP, CGRP, bradicinina,
serotonina, norepinefrina, TNF-, IL-1, IL-
6, y IL-8 entre sujetos quienes tienen PGMF
activos contra aquellos quienes tienen PGMF
latentes o aquellos que no presentan Puntos
gatillo.
El micromedio local parece cambiar con una
REL
MUCHAS GRACIAS
ECUADOR
peterpain27@gmail.com
romeroventosilla@yahoo.es
Un estudio compara la eficacia de la BTX-A con BTX-
B y concluye que la BTX-A ofrece un alivio mayor del
dolor con una mayor duracin de su actividad.
Manejo del dolor miofascial con
inyecciones de toxina botulnica
Parece existir consenso en el beneficio de la BTX en el
manejo de los sndromes de dolor miofascial y las
cefaleas migraosas.
Los pacientes que recibieron BTX-B fueron ms
propensos a presentar reacciones adversas tales como
sntomas parecidos al resfriado, dolor en el sitio de la
inyeccin, y debilidad muscular.