Paloma Snchez Lozano

MIP 2
IMSS 01
Urgencias
OBJETIVOS DE ESTA PRESENTACION

1. Definir el concepto de emergencia y de urgencia en
hipertension arterial.

2. Repasar la FISIOPATOLGA asociada a la hipertesion
severa.

3. Sealar los marcadores clinicos de las emergencias
hipertensivas.

4. Describir los tratamientos apropidados para las emergencias
y urgencias hipertensivas.


Las crisis hipertensivas se definen como una
elevacin aguda de la presin arterial capaz
de llegar a producir alteraciones estructurales
o funcionales en diferentes rganos.
el incremento de
las resistencias
vasculares
sistmicas
descenso de los
niveles de las
sustancias
vasodilatadoras
aumenta la
natriuresis
estado de
hipovolemia
lleva a ms
vasoconstriccin y
elevacin de las
cifras tensionales
produccin de
necrosis fibrinoide
arteriolar
La lesin
endotelial, el
depsito de fibrina
y plaquetas,
prdida de la
funcin
autorreguladora
isquemia -
vasoconstriccin -
dao endotelial
Sistema Nervioso Central

El aparato cardiovascular

Rin

CLASIFICACION
eEmergencia hipertensiva Urgencia hipertensiva
08/09/2014 7
Urgencia Hipertensiva

Elevacin brusca de la presin arterial ,
sin que exista disfuncin de los
rganos diana
Emergencia Hipertensiva

Elevacin brusca de la presin arterial ,
que produce alteracin de los rganos
diana del proceso hipertensivo (
cerebro, rin, retina, corazn y vasos
sanguneos), cuya integridad puede ser
daada irreversiblemente
CLASIFICACION

Emergencia hipertensiva : TAD > 120 mmHg y/o TAS >180 mmHg
Lesin aguda de rganos blanco


Urgencia hipertensiva : TAD > 120 (100) mmHg Y/o Sin dao de rgano
blanco
DEFINICIN OPERACIONAL
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of
High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-2571.
DIFERENCIA ENTRE URGENCIA Y
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas: Documento
de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensin Arterial
Rev. md. Chile v.130 n.3 Santiago mar. 2008
NEUROLGICA
CARDIACAS
VASCULARES
RENAL OTRAS
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of
hypertensive crises. CHEST 2000;118:214-27
Este trmino se emplear cuando la subida de la
PA determine sntomas de disfuncin aguda de
los siguientes rganos diana:

Cerebro: Encefalopata hipertensiva, hemorragia
e isquemia.

Corazn . Claudicacin ventricular izquierda y/o
angina hipertensiva.

Rin . Insuficiencia renal progresiva
MANIFESTACIONES CLNICAS
NEUROLGICAS
CARDIOVASCULARES
RENALES
EN EL EMBARAZO
Cefalea, alteracin del estado de
conciencia, focalizacin
Fondo de ojo alterado: exudados,
hemorragia, papiledema.
Angina
Disnea, ortopnea, tos
Oliguria, anuria
Preclampsia eclampsia
Examen fsico Fondo de ojo Cardiovascular Neurolgico Laboratorio
Rx de Trax: Descartar edema pulmn
Ensachamiento Mediastinal (Aneurisma
Artico)
T.A.C. Cerebro: Descartar edema cerebral,
hemorragia, infarto

HTA primaria mal tratada.
Enfermedades renales.
Enfermedad hipertensiva gravdica.
Sndrome de exceso de catecolaminas
circulantes.
Traumas y tumores cerebrales.
Supresin brusca del tratamiento (sndrome
de rebote) con clonidina, alfa-metildopa y
beta-bloqueadores
Realice dos preguntas:
Cun rpidamente debo bajar la presin
arterial ?
Hasta que nivel debo bajarla?
Para contestar stas preguntas debe basar su
criterio en las siguientes premisas :
Edad
Depleccin de Volumen
La gravedad de la situacin no debe ser
valorada, al menos exclusivamente, por las
cifras tensionales, por elevadas que puedan
ser.
Debemos evitar actitudes agresivas a la hora
de descender los valores de PA.
Es preferible una actitud expectante tras
reducir las cifras tensionales a 160/100 mmHg
en los primeros momentos
CRISIS HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO

urgencias hipertensivas

Reducir las cifras de PA de forma gradual: 25%
en un periodo de 24-48 horas, o conseguir una
PAD en torno a 100-105 mmHg.
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-2571.
Emergencias hipertensivas:

Descenso de la PAD debe ser rpido pero
controlado: entre un 10-15% (mximo 25%), o
conseguir valores de PAD en torno a 110 mm Hg
en un plazo de 30-60 minutos.
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-2571.
ESCALONES TERAPEUTICOS
URGENCIA HIPERTENSIVA

1NIVEL:
Administracin de Captopril o Nifedipino via sublingual.
Si contraindicados administrar frmaco de 2nivel

2NIVEL:
Administracin de Furosemida via intravenosa

3NIVEL:
Administracin de Urapidil via intravenosa. Alternativa
Labetalol IV
NIFEDIPINO (
Adalat
r
, Dilcor
r
caps 10 mg):

Dosis
nica via sublingual, ms rpido y en 30 repertir toma de PA. PA
deseada alta con Tto de base.
Persiste HTA ingreso en Observacin y admn Furosemida.

Actualmente uso discutido
irregular absorcin y efectos 2: vasodilatacin cerebral
y efectos cronotropo positivo e inotropo negativo sobre
corazn.

Contraindicado:
Hipertensin intracraneal ,
ojo en C. Isqumica Tto con nitritos B-bloqueantes
Puede producir Insuf. miocrdica aguda.

Aunque muy til si seleccionamos pacientes adecuados.
CAPTOPRIL: (
Capoten
r
,Cespln
r
comp 25 mg)

Dosis
Va Sub lingual u oral en Dx y medir PA en 30`.
Si PA normal alta; si PA elevada dar otro comp
de 25 mg por misma va. Si en 30` no respuesta
pasar a 2 nivel (ingresar en OBSERVACIN)
administrar furosemida IV.

Contraindicado
Hiperpotasemia Insufciencia Renal.


FUROSEMIDA:
(Seguril
r
amp 20 mg)

Dosis
Administrar a dosis de 20 mg via IV, repetir si precisa
a los 30`.

Contraindaciones:
Precaucin en Cardiopata Isqumica o Aneurisma
disecante de Aorta.
























URAPIDIL
(
Elgadil
r
amp de 10 ml con 50 mg)

DOSIS:
Dosis inicial de 25 mg (1/2 amp) via IV en 20 seg, repetir
misma dosis a los 5 min si no respuesta.
Si despus de 15 min de 2 dosis no control de PA admin 50
mg (1 ampolla) via IV en 20 seg.

Perfusin: 5 ampollas (250 mg) en 500 ml de SG 5% a ritmo de 7
gotas/min ( 21 ml/h) = 0.16 mg/min; Hasta 21 gotas/min (63
ml/hora)
INDICADO:
til en Tto de Encefalopata Hipertensiva y de Hemorragia
Intracraneal por HTA.

CONTRAINDICACIONES

Precaucin en Insuficiencia Heptica grave.


LABETALOL
(Trandate
r
amp de 20 ml con 100mg)

Dosis:
En bolo IV lento a dosis de 20 mg (4ml) cada 5 min
hasta control de cifras o hasta 100 mg (1 amp).

Perfusin: 2 amp (200 mg) en 200 ml de SG 5% dosis
inicial 0.5-2 mg/min a ritmo de 12-48 gotas/min (36-
144ml/h) hasta normalizar cifras nunca pasar de 300 mg
total.
Despus (ya con cifras estables) va oral (comp de 100 y
200 mg) a dosis inicial de 100 mg/12 h.

Utilizado en Tto de Encefalopata Hipertensiva, AVC 2 a
HTA y en Aneurisma disecante de Aorta.

Contraindicado:
Insuf. Cardiaca con fallo sitlico, Isquemia Arterial
perifrica y EPOC

TRATAMIENTO DE LA URGENCIA
HIPERTENSIVA
DROGA DOSIS TIEMPO DURACIN EFECTOS ADVERSOS
Captopril 25 mg SL c/30 min
hasta 3 dosis
30 min-1hora 6 horas Proteinuria,
poliuria, oliguria,
rash, prurito
Clonidina
(0,150mg)
0,1mg c/20min
VO
0,2mcg/kg/min en
infusin EV
30min-2horas 6-8 horas Somnolencia,
sequedad de boca,
cefalea, nauseas,
fatiga, ortostatismo.
TRATAMIENTO DE LA
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
<25 % (minutos a 1 hora)
Luego 160/100110 mmHg en las
prximas 26 h.
Reduccin gradual a PA normal en 24
48 h.
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA
2008;289:2560-2571.
Preservar integridad orgnica. Intervalo de 1-2 horas.
Criterios de ingreso hospitalario, preferentemente en
UCI.

Medidas generales:
Monitorizacin de PA. FC,
Canalizar via perifrica (drum) iniciar perfusin de SG 5%
a ritmo de 7gotas/min (mantenimiento)
Valoracin horaria del nivel de conciencia.
Sondaje vesical con diuresis horaria.
Otras medidas segn tipo emergencia HTA
DROGA DOSIS TIEMPO DURACIN EFECTOS ADVERSOS
Nitroprusiato
sodico
(50mg/2cc)
0,25-10 mcg/
Kg/min infusin
EV, diluido en
Dextrosa
Inmediato 1-2 min Nauseas, vmitos,
intox. Tiocinatos,
calambres, diaforesis
Nitroglicerina
(50mg/5cc)
5-10mcg/min
infusin EV
diluido en
dextrosa
2-5 min 5-10 min Cefalea, vmitos,
metahemoglobinemia
Enalaprilato
(2,5mg/2cc)
1,25-5mg c/6 h EV
diluido,
15-30 min 6-12 horas Respuesta variable
Otras:
fenoldopam,
nicardipina,
hidralazina
DROGA DOSIS TIEMPO DURACIN EFECTOS ADVERSOS
Labetalol 20-80mg EV c/10
min
0,5-2mg/min en
infusion
5-10 min 3-6 horas Nauseas, vmitos,
broncoespasmo,
bloqueo cardico,
ortostatismo
Esmolol 250-
500mcg/Kg/min
en bolus luego 50-
100mcg/Kg/min
en infusin
1-2 min 10-30 min Bloqueo A-V 1er
grado, IC,
broncoespasmo
CRISIS TRATAMIENTO
Edema agudo de pulmn Nitroprusiato + diuretico
Sindrome coronario agudo Labetalol/esmolol + nitroglicerina
Encefalopatia hipertensiva Labetalol /nicardipina
Diseccin aguda de la aorta Esmolol + nitroprusiato
Eclampsia Hidralazina
Falla renal aguda Nicardipina o verapamilo
Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of
hypertensive crises. CHEST 2000;118:214-27

El diagnostico de Emergencia Hipertensiva
depende mas de la patologia acompaante
( cerebro, retina, corazon, aorta rion ) y el estado
clinico del paciente que de la cifras absolutas de de la
PA.

No hay cifras especificas para hacer el diagnostico
de Emergencia Hipertensiva aunque valores
>180/>120 (110) se han usado como referencia en
el reciente analisis de tratamiento hecho por la
Colaboracion Cochran.
Conclusiones
Metas de RX de Emergencias

1. Reducir presin diastlica a 110100 mm Hg en 2 a 6
horas con medicamentos parenterales apropiados para
la situacin clnica como nitro prusiato, nitroglicerina,
hidralazina o labetalol. Enalaprilato.

2. Reduccin mxima no debe exceder 25%.
* Mayor reduccin puede interferir con autorregulacin
vascular y producir isquemia cerebral o cardiaca.

*Esperar disminucin de la funcin renal que usualmente
es reversible.
Urgencias Hipertensivas pueden presentarse
como hipertensin arterial de larga evolucinon
con severas elevaciones de la presin arterial,
con sntomas pero sin compromiso cerebral,
retina, corazn, aorta y rin.

Esta situacin clnica no requiere reduccin
inmediata de la PA con agentes parenterales.

La meta es reducir la PA a 160/100 mmHg en
horas a das.

Conclusiones

Urgencia Hipertensiva

El tratamiento usualmente es por via oral. ( captopril, nifedipina,
clonidina o nitroglicerina )

No existe evidencia que reducir la PA rapidamente beneficia a estos
pacientes. Hay evidencia de que reduccin rpida de la PA
pudiera producir efectos indeseables como isquemia cerebral
o infarto del miocardio.

En la mayoria de los casos, se da seguimiento ambulatorio excepto
en algunos casos donde admisin al hospital es lo indicado

Romper la capsula de nifedipino para obtener la liquida no esta indicado