Uso de antibiticos en la

infeccin odontognica
Microbiologa de la infeccin
odontognica
Seleccin y utilizacin de
antibioterapia en la patologa
bucodental.
Javier Muoz Gutirrez
Noviembre, 2009
La infeccin odontognica es el tipo de infeccin ms
frecuente en la cavidad oral
50% adultos presentan gingivitis
30% periodontitis
Urgencias odontolgicas
25% absceso periapical
11% pericoronaritis
7-14% periodontitis
10% del total de prescripciones de antibiticos en la
comunidad
Afectacin a rganos vecinos (sinusitis)
Relacin con enfermedad cardiovascular, pulmonar,
diabetes mellitus y alteraciones de la gestacin
Infeccin odontognica
Primaria
Causas dentarias y peridentarias:
caries y enfermedad periodontal
Secundaria
Yatrognicas: procedimientos
odontolgicos
Traumticas: traumatismos agudos,
bruxismo
Infeccin odontognica
Etiopatogenia
Infeccin odontognica
Cuadros clnicos
Caries
Pulpitis
Reversible
Irreversible
Necrosis pulpar
Absceso periapical
Infecciones
periodontales
Gingivitis
Periodontitis
Pericoronaritis

Infeccin odontognica
PLACA DENTAL
Concepto ampliado a biofilms en todas las superficies orales
Comunidad microbiana compleja en una matriz de polmeros de origen
bacteriano y salivar

> 700 gneros bacterianas (aunque slo aparecen 100-200 en cada
individuo)

La placa es, por tanto, rica y diversa, y contiene numerosos
microambientes con gran variedad de gradientes en nutrientes,
oxgeno, potencial redox y Ph.

La placa dental tambin difiere dependiendo de la localizacin y la
edad.

Placa madura
comunidad muy compleja y extremadamente dinmica
Caractersticas de la infeccin
odontognica
Infeccin polimicrobiana
Aerobios slo 6%
Anaerobios slo 50%
Aerobios + anaerobios 44%
Fusobacterium nucleatum
Prevotella intermedia
Porphyromonas gingivalis
Porphyromonas endodontalis
Peptostreptococcus
Estreptococos grupo viridans
Actinomyces
Eikenella corrodens
Prieto-Prieto J, Calvo A. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004
Etiologa
Bacterias predominantes
Peptostreptococcus micros
Porphyromonas gingivalis
Fusobacterium spp
Pericoronaritis
Peptostreptococcus micros
Prevotella oralis
Prevotella melaninogenica
Streptococcus anginosus
Porphyromonas gingivalis
Absceso periapical
Porphyromonas gingivalis
Bacteroides forsythus
Actinobacillus actinomycentemcomitans
Prevotella intermedia
Fusobacterium nucleatum
Periodontitis
Campylobacter rectus
Actinomyces spp
Prevotella intermedia
Streptococcus anginosus
Gingivitis
Streptococcus mutans
Actinomyces spp
Lactobacillus spp
Caries
Patgenos implicados.
Resistencias antimicrobianas
Produccin de -lactamasas en pacientes con
periodontitis
Aumento en los ltimos aos de las resistencias de
varias especies de estreptococos del grupo viridans
a -lactmicos, macrlidos y clindamicina
La prevalencia de resistencia de los estreptococos
orales a los macrlidos se ha visto incrementada de
forma importante en los ltimos aos

Patgenos implicados.
Resistencias antimicrobianas
Estreptococos del grupo viridans:
prevalencia de resistencia a penicilina: 10-15%.
prevalencia de resistencia a macrlidos: 35-70%.
prevalencia de resistencia a clindamicina: 15%.

Eikenella corrodens:
Resistente a metronidazol.
Resistente a clindamicina y macrlidos.
Resistente a cefalosporinas de 1 y 2 generacin.
Aracil B et al. J Antimicrob Chemother 2001;48:592-4
Rodrguez-Avial I et al. Rev Esp Quimioter 2001;14:275-80
Aracil B et al. J Antimicrob Chemother 2001;48:592-4.
0
10
20
30
40
50
60
70
%
Eritromicina Azitromicina Clindamicina Miocamicina
Nios Adultos Sintomticos
Resistencias de Streptococos Grupo
Viridans a los macrlidos y lincosamidas
Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos
en pericoronaritis y abscesos periapicales
0%
20%
40%
60%
80%
100%
E
r
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T
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a
Resist
Ind
Sens
Streptococcus grupo viridans, enterococos
Bresc-Salinas Met al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
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Resist
Ind
Sens
Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella
Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos
en pericoronaritis y abscesos periapicales
Bresc-Salinas Met al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
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Bacilos gram positivos
Resist
Ind
Sens
Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos
en pericoronaritis y abscesos periapicales
Actinomyces actinomycetemcomitans
Bresc-Salinas Met al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006
Porcentaje de cepas resistentes en el
perodo
1996-2000 en el Hospital de Bellvitge
Liares F, Martn-Herrero JE. Avances Odontoestomatologa 2003.
Antibitico
Porphyromonas
spp

Prevotella spp


Penicilina

23 - 38%

49 - 59%

Amoxicilina/cido
clavulnico

0 - 3%

0 - 3%

Clindamicina

7 - 24%

12 - 27%

Metronidazol

0 - 2%

0 - 7%


0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
S I R S I R S I R S I R
Streptococcus
mitis
Streptococcus
oralis
Streptococcus
sanguis
Streptococcus
spp
Amox/clavulan
Amoxicilina
Metronidazol
Tetraciclina
Clindamicina
Azitromicina
Sensibilidad antimicrobiana de
aislamientos en periodontitis
Maestre JR, Bascones A, Snchez P et al. Rev Esp Quimioterap 2007
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
S I R S I R S I R
Prevotella
buccae
Prevotella
denticola
Prevotella
intermedia
Amox/clavulan
Amoxicilina
Metronidazol
Tetraciclina
Clindamicina
Sensibilidad antimicrobiana de
aislamientos en periodontitis
Maestre JR, Bascones A, Snchez P et al. Rev Esp Quimioterap 2007
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
S I R S I R
Fusobacterium
nucleatum
Veillonella
spp.
Amox/clavulan
Amoxicilina
Metronidazol
Tetraciclina
Clindamicina
Sensibilidad antimicrobiana de
aislamientos en periodontitis
Maestre JR, Bascones A, Snchez P et al. Rev Esp Quimioterap 2007

Peptostrep
spp
Prevotella
spp
Porphyromonas
spp
Estrept.
orales
Penicilina G
+ + + +
Amoxicilina
+ + + +
Amox/Clav
+ + + +
Clindamicina
+ + + +
Metronidazol
+ + + O
Macrlidos
+ + + +
+ >80% de cepas sensibles
O <30% de cepas sensibles
+ 30-80% de cepas sensibles
Patgenos implicados. Resistencias
Bascones et al. Med Oral 2004;9:363-76.
Actualizacin en
Farmacoterapia en Odontologa

Microbiologa de la infeccin
odontognica
Seleccin y utilizacin de
antibioterapia en la patologa
bucodental
Pocos estudios clnicos efectuados para analizar la
efectividad del tratamiento antimicrobiano.
Ensayos clnicos sobre efectividad de distintos
antibiticos de calidad muy pobre.
Algunos estudios descriptivos sobre tasas de
resistencia de los grmenes de la cavidad oral,
principalmente de Streptococcus del grupo viridans.
La eleccin del tratamiento antimicrobiano se basa
en consensos.
Es necesaria ms investigacin en Atencin
Primaria.

Antibioterapia en las infecciones
odontognicas
Tratamiento odontolgico/quirrgico
Tratamiento sistmico de soporte:
Dolor, inflamacin y fiebre
Hidratacin
Glucemia
Etc.
Tratamiento antibitico sistmico
Tratamiento de la infeccin
odontgena
Hay que tratar siempre con
antibiticos las infecciones
odontgenas?
Tratamiento de la infeccin
odontgena
NO
Uso de antibiticos en infecciones
odontognicas
Evidencias disponibles
Manejo del absceso apical agudo
Revisin sistemtica (8 ensayos clnicos, 531 pacientes)
Efectividad del tratamiento antibitico junto con
incisin+drenaje, pulpectoma, extraccin, frente a otro
antibitico o a placebo
No diferencias significativas entre diferentes
antibiticos
OR 0.73, 95% CI: 0.32, 1.69 para ausencia de
infeccin
OR 1.21, 95% CI: 0.59, 2.51 para ausencia de dolor
No beneficios del tratamiento antibitico frente a
placebo
Matthews D C et al. Journal of the Canadian Dental Association 2003
Uso de antibiticos en infecciones
odontognicas
Evidencias disponibles
Tratamiento de la pulpitis irreversible
Revisin sistemtica Colaboracin Cochrane (de 35
ensayos slo se incluy 1, con 40 pacientes)
Ensayo bien realizado, pero con poco poder estadstico
La administracin de penicilina no reduce
significativamente la percepcin del dolor, la percepcin a
la percusin o la cantidad de medicacin analgsica
Aunque el dolor del absceso apical agudo es el resultado
de un proceso infeccioso, la infeccin es localizada y aun
en este estadio terminal de la pulpitis irreversible el uso
de antibiticos como tratamiento nico o concomitante
sigue siendo dudoso.
Keenan JV, Farman AG, Fedorowicz Z, Newton JT. Antibiticos para la pulpitis
irreversible (Revisin Cochrane traducida). En:
La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 1
Uso de antibiticos en infecciones
odontognicas
Evidencias disponibles
Tratamiento de la periodontitis
Revisin sistemtica (25 ensayos, 1392
pacientes)
Objetivo: comparar tratamiento mecnico solo o
asociado a antibioterapia (espiramicina,
amoxicilina+metronidazol, metronidazol)
El uso de antibiticos puede mejorar los
resultados en la reduccin de la profundidad de
los sacos periodontales y en la ganancia del nivel
de insercin
Herrera D, et al. Journal of Clinical Periodontology 2002
No siempre suficiente (necesidad de
tratamiento odontolgico/quirrgico)
Adaptado a cada paciente y situacin
Generalmente emprico
De amplio espectro como corresponde a la
infeccin polimicrobiana y mixta
Dosis y posologa
Tratamiento antimicrobiano
Infecciones endodncicas de origen pulpar:
No est indicado el tratamiento antiomicrobiano
En inmunodeprimidos o indicacin de profilaxis Rec C
Gingivitis:
Gingivitis leve: tratamiento local que elimine la placa y
desinfecte los surcos gingivales
Gingivitis ulcerativa necrosante: antibioterapia
sistmica + desbridamiento Rec C
Cundo est indicado el
tratamiento antimicrobiano?
Bascones A, et al. Med Oral 2004
Absceso periapical:

No beneficios del tratamiento antibitico frente a placebo Rec B

Antibiticos sistmicos + drenaje quirrgico y desbridamiento Rec C
Absceso periodontal:

Drenaje y desbridamiento.
Antibiticos si hay diseminacin local o sistmica
Rec C
Cundo est indicado el
tratamiento antimicrobiano?
Matthews D C et al. Journal of the Canadian Dental Association 2003
Bascones A, et al. Med Oral 2004
Periodontitis
Desbridamiento, eliminacin del clculo y alisado de la raz
(eliminacin de depsitos sub/supragingivales).
Irrigacin subgingival (desinfeccin de los surcos
gingivales).
Enjuagues de clorhexidina, cepillado bicarbonato sdico y
agua oxigenada.
El uso de antibiticos puede mejorar los resultados en la
reduccin de la profundidad de los sacos periodontales y en
la ganancia del nivel de insercin Rec B
Cundo est indicado el
tratamiento antimicrobiano?
Bascones A, et al. Med Oral 2004
Herrera D, et al. Journal of Clinical Periodontology 2002
Pericoronaritis Rec C
Desbridamiento, drenaje e irrigacin de la zona
(en algunos casos, extraccin de la pieza)
Antibiticos sistmicos para evitar diseminacin

Periimplantitis Rec C
Desbridamiento
Antibiticos sistmicos enjuagues clorhexidina
Cundo est indicado el
tratamiento antimicrobiano?
Bascones A et al. Med Oral 2004
Infeccin Antibitico de eleccin Alternativas
Periodontitis y
gingivitis
necrosante
Amoxicilina/c. clavulnico +
clorhexidina
Metronidazol + clorhexidina
Clindamicina +
clorhexidina
Absceso
periodontal
Amoxicilina/c. clavulnico Clindamicina
Absceso periapical Amoxicilina/c. clavulnico Clindamicina
Pulpitis aguda Amoxicilina/c. clavulnico Clindamicina
Pericoronaritis Amoxicilina/c. clavulnico Clindamicina
Periimplantitis Amoxicilina/c. clavulnico Clindamicina
Tratamiento antimicrobiano
Maestre JR. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002;20:98-101.
Tratamiento antimicrobiano
Dependiente de:
Tipo de infeccin.
Extensin del proceso.
Antibitico elegido.
Habitualmente entre 5-10 das o hasta 3-4 das
despus de la desaparicin de las manifestaciones
clnicas.
Duracin del tratamiento
antibitico
Bascones et al. Med Oral 2004;9:363-76.

Profilaxis antibitica frente a la
endocarditis infecciosa
Existe asociacin procedimiento invasivo,
dental o no dental, y el desarrollo de
endocarditis infecciosa?

Oliver R, Roberts GJ, Hooper L. Penicilinas para
la profilaxis de la endocarditis bacteriana en
odontologa.La Biblioteca Cochrane Plus, 2007,
Nmero 1
British Society for Antimicrobial Chemotherapy
(Gould et al. 2006)
American Heart Association (Wilson et al.
Circulation 2007)
Prophylaxis against infective
endocarditis
Implementing NICE guidance

2008
NICE clinical guideline 64

Profilaxis antibitica frente a la
endocarditis infecciosa
No existe una asociacin consistente entre
someterse a un procedimiento invasivo, dental o no
dental, y el desarrollo de endocarditis infecciosa
El cepillado dental diario presenta mayor riesgo de
endocarditis infecciosa que un procedimiento
odontolgico debido a la exposicin repetitiva a
bacteriemias con flora oral
La efectividad clnica del tratamiento antibitico
no ha sido comprobada
La profilaxis antibitica puede ocasionar mayor
nmero de muertes por anafilaxia que una
estrategia de no profilaxis antibitica, y no es
coste-efectiva
NICE clinical guideline 64
National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008
www.nice.org.uk
Profilaxis antibitica frente a la
endocarditis infecciosa
NICE 2008
No ofrecer profilaxis antibitica contra endocarditis
infecciosa:
A personas a las que se les va a realizar algn
procedimiento dental
A personas a las que se les va a realizar algn
procedimiento no dental en:
Tracto gastrointestinal alto y bajo
Tracto genitourinario (procedimientos
urollogicos, ginecolgicos y obsttricos)
Infecciones respiratorias de vas altas:
procedimientos en nariz y garganta, y
broncoscopia.


Profilaxis antibitica frente a la
endocarditis infecciosa
Gua American Heart Association
En pacientes con patologa cardaca de base
asociada a alto riesgo de endocarditis
infecciosa, la profilaxis de la misma
durante procedimientos odontolgicos es
razonable, incluso aunque la efectividad de
esta prctica sea desconocida (Class IIa,
LOE B).
Wilson et al. Circulation 2007 116(15):1736-54