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Promoviendo Oportunidades en Cuidados Paliativos y

Control del Dolor


Agosto 19, 2014,
Toluca, Estado de Mxico


Cerrando la brecha del dolor
Dra. Felicia Marie Knaul
Harvard Global Equity I nitiative y Escuela de Medicina
Fundacin Mexicana para la Salud y Tmatelo a Pecho

Evidencia basada en
la abogaca


Abogaca inspirada
en la evidencia

Accin: pacientes
proyectos, programas, polticas
Dualidad:
Evidencia y abogaca
De la ancdota


a la evidencia
Enero, 2008
Junio, 2007
La noche de mi graduacin visitando a mi
padre, Sigmund Knaul, en el Hospital Monte
Sina en Toronto, pocas semanas antes de su
muerte a causa de cncer. Mayo 1984.

Guin
1. Brecha global en el acceso a
cuidados paliativos y control del
dolor
2. La cobertura universal en salud y el reto de las
condiciones crnicas
3. La cobertura universal en salud efectiva y el
enfoque diagonal
4. Cobertura universal effectiva y la expansin al
acceso a control del dolor en Mxico
GTF.CCC
=
Salud global
+
Atencin del cncer
Cerrando la brecha del cncer:
Un imperativo de equidad
El cncer es una enfermedad tanto de ricos como
de pobres; sin embargo, el sufrimiento se concentra
cada vez ms entre los pobres:
1. Exposicin a factores de riesgo
2. Cnceres prevenibles (infeccin)
3. Discapacidad y muerte por
cnceres tratables
4. Estigma y discriminacin
5. Dolor y sufrimiento evitable


F
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Control del dolor y cuidados paliativos:
una injusticia global
> 100 millones requieren cuidados paliativos; < 8% acceso (anual)
Decenas de millones de personas sufren de dolor moderado o
intenso prevenible; 5.5 millones de pacientes de cncer (anual)
83% de la poblacin mundial vive en pases con acceso
prcticamente nulo a medicinas para el dolor
Pases de ingresos altos representan < 15% de la poblacin
mundial, pero > 94% del consumo global de morfina
Slo 20 pases han integrado los cuidados paliativos a sus sistemas
de salud.
La mayor parte de las medicinas para el dolor estn fuera de
patente y de bajo costo, sin embargo, caras en pases pobres:
Oferta mensual de morfina US$1.80-$5.40 vs US$60- $180.
La injusticia ms insidiosa:
La falta de acceso al control del dolor
333 mil mg
3,600 mg
355 mil mg
8,500 mg
144 mil mg
Fuente: Basado en datos de: Treat the pain
(http://www.treatthepain.com )
El consumo de opioides equivalentes
a morfina (sin metadona) por muerte
en dolor por VIH/SIDA o cncer:
10% ms pobre: 179 mg
10% ms rico: 99 mil mg
EE.UU./Canad: 344 mil mg
Tendencias en el consumo de opioides en las
Amricas 1965 a 2010
ESCALA LOGARITMICA
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1000
0
1970 1980 1990 2000 2010
Fuente: Pain & Policy Studies Group. Opioid Consumption Motion Chart. University of Wisconsin. (http://ppsg-production.heroku.com/chart )for 2007 (accessed April 22 2011).
Canada
United States
of America
Argentina
Brazil
Chile
Costa Rica
Mexico
Colombia
Avance reciente a nivel
global
2014: El Consejo Ejecutivo de la OMS aprob
aprob una resolucin innovador instando a los
pases para garantizar el acceso a los cuidados
paliativos y los medicamentos para el dolor
La resolucin insta
a los pases a integrar los cuidados paliativos dentro de
los sistemas de salud
a la OMS a aumentar su asistencia tcnica a los pases
miembros en el desarrollo de los servicios de cuidados
paliativos.
Nivel de desarrollo de los cuidados paliativos
por pas a nivel mundial
Fuente: Basado en WPCA-OMS, 2014, Global Atlas of Palliative Care at the end of life .
Nivel 1: Actividad no conocida
Nivel 2: construyendo capacidad
Nivel 3a: Provisin aislada
Nivel 3.b: Provisin generalizada
Nivel 4a: Integracin preliminar
Nivel 4b: Integracin avanzada
No aplicable

Guin
1. La brecha en el acceso a cuidados paliativos
y control del dolor
2. La cobertura universal en salud y
el reto de las condicones crnicas
3. La cobertura universal en salud efectiva y el
enfoque diagonal
4. Cobertura universal effectiva y la expansin
al acceso a control del dolor en Mxico
AVISAs (%) por grupo de causas y
regin en el mundo, GBD-IHME, 2010
71
45 45
40
22
19
13
6
21
41
44
48
62 68
71 85
8
15
11
12
16
13
16
9
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Africa Middle
East
Southeast
Asia
World LAC Pacific Europe High
Income
Countries
Fuente: Estimaciones propias basadas en GBD Study, 2010. ihme, 2012.
Lesiones ECNT
Enf. Transm., maternas y
de la nutricin
Fuente: Cepal, 2012. El perfil epidemiolgico de Amrica Latina y el Caribe: desafos, lmites y acciones.
1980 2010
66%
25%
9%
70%
18%
12%
Transmisibles
No transmisibles
Lesiones

En poco ms de 40
aos ALyC
completar el de
envejecimiento que
llev dos siglos en
la mayora de
pases europeos.
La expectativa de
vida ha subido de
30+ en 1920, a 75+
En muy corto
tiempo se han
invertido las causas
de muerte
En ALyC, las transiciones demogrficas y
epidemiolgicas han sido rpidas y profundas
Ola de reformas a nivel
internacional para alcanzar la
cobertura universal
Cobertura universal en salud (CUS): todas las personas
debern obtener los servicios de salud que requieren
prevencin, promocin, tratamiento, rehabilitacin y
cuidados paliativos sin riesgo de empobrecimiento
En el difcil contexto de una rpida y
compleja transicin epidemiolgica, y en el
marco de sistemas de salud fragmentados
Lamentablemente, cuidados paliativos y
control del dolor han sido olvidados
Por qu han sido ignorados
en la bsqueda de la
cobertura universal?
La mayora de los pacientes muere; hace difcil el
activismo.
Las personas con vida temen a la muerte y
prefieren no hablar del tema;
La carga de la enfermedad y el anlisis de costo-
beneficio sesgan la definicin de prioridades;
No se asocia con ninguna enfermedad en
especfico dilema vertical-horizontal

Guin
1. La brecha en el acceso a cuidados paliativos
y control del dolor
2. La cobertura universal en salud y el reto de
las condicones crnicas
3. La cobertura universal en salud
efectiva y el enfoque diagonal
4. Cobertura universal effectiva y la expansin
al acceso a control del dolor en Mxico
El Enfoque Diagonal al
Fortalecimiento de los Sistemas
de Salud
En lugar de enfocarse en programs verticales u horizontales
especficos a una enfermedad, aprovechar las sinergias que
proveen oportunidades para enfrentar prioridades especficas
de una enfermedad, enfocndose a la vez en brechas
sistmicas y optimizando los recursos disponibles
Estrategias diagonales grandes beneficios: X => partes
Evitar el falso dilema entre enfermedades que continan
plagando la salud global;
Unir las separaciones entre enfermedades utilizando una
respuesta del ciclo de vida;
Generar externalidades positivas.
Estrategias diagonales:
Externalidades positivas
Cuidados paliativos y control del dolor:
Reducir barreras al acceso es esencial para
el cncer y otras enfermadades y cirugas
Diagonalizar:
Integrar los programas de cuidados
paliativos y control del dolor en las
reformas, los seguros nacionales y la
seguridad social
CUS requiere
un sistema de salud fuerte, eficiente y
bien dirigido;
un sistema para el financiamiento de
servicios de salud;
acceso a medicamentos esenciales y
tecnologas;
oferta suficiente de trabajadores de la
salud bien capacitados y motivados.
(WHO, World Health Report, 2013)
Una respuesta efectiva de CUS a las
enfermedades crnicas debe integrar
intervenciones
El continuo de la enfermedad:
1. Prevencin primaria
2. Deteccin temprana
3.Diagnstico
4.Tratamiento
5.Sobrevida
6.Cuidados paliativos
.As como a travs de


Funcin sistema de salud
1.Rectora
2.Financiamiento
3.Provisin
4.Generacin de recursos
La CUES requiere una respuesta
sistmica y por el continuum de la
atencin y las funciones
Fuente: Adapted from Knaul, F. M., Gralow, J. R., Atun, R., & Bhadelia, A. (Eds.). Closing the Cancer Divide. Harvard University Press, 2012.
Funciones
del sistema
de salud
Componentes del continuum de la atencin en salud
Prevencin
Primaria
Prevencin
secundaria
DIagnstico Tratamiento
Sobrevida/
Rehabilitacin
Cuidados
paliativos y
Atencin de fin de
vida
End-of-life care
Rectoria
Financiamiento
Prestacin
Generacin de
recursos e
investigacin
Guin
1. La brecha en el acceso a cuidados paliativos
y control del dolor
2. La cobertura universal en salud y el reto de
las condicones crnicas
3. La cobertura universal en salud efectiva y el
enfoque diagonal
4. Cobertura universal effectiva y la
expansin al acceso a control del
dolor en Mxico
Cobertura horizontal:
Beneficiarios
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Afiliacin:
2004: 6.5 m
2013: 55.3 m

Paquete de
beneficios:
2004: 113
2014: 285+59

Seguro Popular y el SPSS:
Estrategia diagonal para lograr la
Cobertura Universal en Salud
Mxico Seguro Popular:
proteccin financiera para
enfermedades catastrficas
Cobertura acelarada, universal, vertical por enfermadad con
amplio paquete de intervenciones
2004-2013: Cervical, VIH/SIDA,, todos los cnceres
peditricos, de mama, testculo, prstata, colorectal, de
ovario..
Cuidados paliativos y control del dolor
estn siendo integrados en el paquete
de beneficios del Seguro Popular
empezando con cncer de mama
0
1
2
3
4
5
13%
>5
# de clnicas por estado
# Hospitales que proveen y
almacenan morfina por estado
0
1
2
3
4
10% 5
10% >5
10%
NA
Fuente: Dr. Alfonso Petersen Farah, Presentacin: Clnicas del Dolor, Foro Internacional
Promoviendo las Oportunidades de los Cuidados Paliativos en Mxico. Octubre 11, 2013
N = 30
Muy pocos centros de control
del dolor y cuidados paliativos
60% tiene 0-2
70% tiene 0-4
En Mxico.
Marco legislativo innovador a nivel mundial:
2009: modificacin LGS y Ley en materia de
cuidados paliativos
2013: Se amplia la LGS en materia de cuidados
paliativos
Pero..
de las 83,771 muertes por cncer o VIH/SIDA
en 2010, 65,447 murieron en dolor
Barreras al acceso cuidados paliativos
por Funcin del sistema de salud
Fuente: Adapted from Knaul, F. M., Gralow, J. R., Atun, R., & Bhadelia, A. (Eds.). Closing the Cancer Divide. Harvard University Press, 2012.
Funciones del
sistema de
salud
Componentes del Continuum de la atencin en salud
Prevencion
Sobrevida
Cuidados paliativos, control del dolor y
Atencin de fin de vida
Rectoria
Falta un Plan/Programa Nacional unificador
Marcos regulatorios dbiles, restrictivos y poco definidos
Ausencia de un sistema institucional de evaluacin y
monitoreo
Financiamiento


CAUSES y FPGC: no hay cobertura explcita;
En el Seguro Social un todo
Prestacin
Carencia de unidades para la atencin
Cadena de abasto y distribucin incompleta geogrficamente
Generacin de
recursos e
investigacin

Falta de personal capacitado
Temor en la preescripcin
Falta incorporar cursos en los planes de estudio en facultades
Aunsencia de investigacin publicada
Se requieren soluciones integrales y
sistmicas de parte de toda la sociedad:



MARCO
LEGISLATIVO Y
NORMATIVO
MARCO
REGULATORIO
COBERTURA DE
ASEGURAMIENTO
INTEGRAL
ABASTO Y
DISTRIBUCIN DE
MEDICAMENTOS
CAPACITACION
DE MDICOS
CONCIENTIZACIN
DE PACIENTES
PREVENCIN Y
CONTROL DE USO
ILCITO Y APOYO
MEDICO PARA
ADICCIONES
EVIDENCIA
SOBRE
DEMANDA REAL
Y BARRERAS
Programa de
Accin
Especfico:
Control del dolor
y cuidados
paliativos
PLAN
NACIONAL
DE
CUIDADOS
PALIATIVOS
Y CONTROL
DEL
DOLOR
Promoviendo Oportunidades en Cuidados Paliativos y
Control del Dolor
Agosto 19, 2014,
Toluca, Estado de Mxico


Cerrando la brecha del dolor
Dra. Felicia Marie Knaul
Harvard Global Equity I nitiative y Escuela de Medicina
Fundacin Mexicana para la Salud y Tmatelo a Pecho